高金鳳 梁 敏 王 巖

浙江省新昌縣人民醫(yī)院婦科 312500

近年來，腹腔鏡手術(shù)成為治療輸卵管妊娠(Tubal prengnancy,TP)的主要微創(chuàng)術(shù)式[1]，主要包括腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)及輸卵管開窗術(shù)。開窗術(shù)后創(chuàng)面是否縫合存在爭(zhēng)議，是否可采取一種更好的手術(shù)方案優(yōu)于常用的術(shù)式，在保留輸卵管基礎(chǔ)上不影響其功能是本研究擬探討的問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共納入2020年1月—2021年12月收治的90例TP患者。患者平均年齡(28.51±3.60)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(46.79±5.36)d；右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠41例，左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠49例；血β-HCG水平為(3 098.62±657.34)IU/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：不適合藥物保守治療、需要手術(shù)治療；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；異位妊娠包塊未破裂、包塊≤4cm；無明顯盆腔積血或少量積血；均為輸卵管壺腹部妊娠，對(duì)側(cè)輸卵管、子宮、盆腔解剖外觀正常，患者有生育要求、希望保留輸卵管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮內(nèi)妊娠；合并黃體破裂；輸卵管峽部、間質(zhì)部及傘部妊娠；存在原發(fā)性高血壓、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，每組30例，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)備案。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗(yàn)倫理學(xué)的相關(guān)要求。

1.2 方法 TP患者均在腹腔鏡下實(shí)施保留輸卵管開窗術(shù)(將輸卵管妊娠包塊縱行切開，切口長(zhǎng)度略短于包塊長(zhǎng)度)。其中，不縫合組患者在實(shí)施輸卵管開窗術(shù)后不進(jìn)行輸卵管縫合；間斷縫合組患者實(shí)施輸卵管創(chuàng)面漿肌層間斷縫合；改良縫合組患者實(shí)施改良輸卵管縫合。

1.2.1 不縫合組：實(shí)施輸卵管開窗術(shù)。具體為：患者取仰臥位，行氣管插管靜脈復(fù)合全麻。常規(guī)消毒鋪巾，于患者臍下緣做一長(zhǎng)約1cm橫向切口，置入氣腹針，建立二氧化碳人工氣腹。于切口處放置10mm套管針、置入腹腔鏡。在腹腔鏡下，將輸卵管妊娠包塊縱行切開，切口長(zhǎng)度略短于包塊長(zhǎng)度。術(shù)中，在輸卵管系膜注射3～5ml稀釋的垂體后葉素(垂體后葉素6U加入生理鹽水20ml稀釋)，減少術(shù)中輸卵管創(chuàng)面出血，從而減少使用電凝止血對(duì)輸卵管的損傷。在輸卵管妊娠包塊靠近子宮側(cè)向輸卵管腔內(nèi)注射生理鹽水3～5ml,利用水壓分離輸卵管內(nèi)妊娠物，減少對(duì)輸卵管黏膜即纖毛的損傷，最大限度地保護(hù)輸卵管的功能，同時(shí)減少持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。術(shù)中對(duì)輸卵管切開處行雙極電凝止血，創(chuàng)面開放。

1.2.2 間斷縫合組：在實(shí)施輸卵管開窗術(shù)后，對(duì)輸卵管切開處行雙極電凝止血，使用可吸收線，對(duì)輸卵管創(chuàng)面漿肌層行間斷縫合。

1.2.3 改良縫合組：在實(shí)施輸卵管開窗術(shù)后，對(duì)輸卵管創(chuàng)面漿肌層施行改良縫合。具體為：用0/3微橋線在切口一側(cè)距頂端0.5cm輸卵管漿膜面進(jìn)針穿過輸卵管全層，在切口另一側(cè)對(duì)稱處出針，線兩端在輸卵管外分別打結(jié)，把線固定保留在輸卵管腔內(nèi)，保證輸卵管留內(nèi)線的長(zhǎng)度足夠，不使輸卵管皺縮，不影響輸卵管的原有走行，起到支架作用，再垂直輸卵管切口間斷縫合輸卵管漿肌層數(shù)針。留在輸卵管內(nèi)縫線在60d內(nèi)完全吸收，若有殘留可通過輸卵管蠕動(dòng)及術(shù)后的造影排入腹腔，不影響輸卵管功能。

1.3 觀察指標(biāo) 三組術(shù)后均有效隨訪≥6個(gè)月。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查血β-HCG水平(1次/周)至術(shù)后1個(gè)月。囑患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)暫避孕。在術(shù)后第1次及第2次正常月經(jīng)后3～7d行輸卵管通液，術(shù)后半年月經(jīng)干凈后3～7d行輸卵管造影檢查。記錄和比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48h血β-HCG，截至隨訪結(jié)束觀察三組卵巢儲(chǔ)備功能及輸卵管通暢率。卵巢功能：經(jīng)期2～4d抽靜脈血化驗(yàn)，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法檢測(cè)血清E2、LH、FSH、抗苗勒管激素(AMH)。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。輸卵管通暢率：進(jìn)行輸卵管造影檢查，了解患側(cè)輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 改良縫合組的手術(shù)時(shí)間均較間斷縫合組及不縫合組的長(zhǎng)，且術(shù)中出血量較少、術(shù)后48h 血β-HCG較低(P<0.05)。見表1。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 三組術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能比較 三組術(shù)前卵巢功能(相關(guān)激素水平)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪≥6個(gè)月后， 改良縫合組AMH及E2高于間斷縫合組及不縫合組，且LH、FSH水平低于間斷縫合組及不縫合組(均P<0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能比較

2.3 隨訪結(jié)果 截止本研究材料收集時(shí)間，3個(gè)組有效隨訪≥6個(gè)月。3個(gè)組患者均接受術(shù)后輸卵管造影檢查，改良縫合組的輸卵管通暢率高于不縫合組，且再次輸卵管妊娠率低于間斷縫合組及不縫合組(P<0.05)，3組持續(xù)性宮外孕發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組術(shù)后隨訪結(jié)果比較[n(%),n=30]

3 討論

TP是臨床婦科常見的異位妊娠。TP病因與輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良等高危影響因素有關(guān)[2]。目前，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)是治療TP的主要微創(chuàng)術(shù)式,經(jīng)輸卵管開窗取胚術(shù)后患者的生育能力受到輸卵管周圍組織粘連、患側(cè)輸卵管復(fù)通率、對(duì)側(cè)輸卵管等因素的影響[3]。

在本研究結(jié)果中顯示，改良縫合組的手術(shù)時(shí)間均較間斷縫合組及不縫合組的長(zhǎng)，且術(shù)中出血量較少、術(shù)后48h 血β-HCG較低(P<0.05)，說明腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，但能明顯減少術(shù)中出血量，且術(shù)后血β-HCG恢復(fù)快。輸卵管開窗取胚術(shù)后縫合方法目前主要是輸卵管漿肌層間斷縫合法。對(duì)開窗取胚術(shù)后創(chuàng)面縫合與不縫合的利弊，不同的臨床研究給出的結(jié)論并不一致。研究認(rèn)為[4]腹腔鏡輸卵管開窗取胚對(duì)輸卵管損傷較大，且間斷縫合也會(huì)造成輸卵管黏膜損傷，而腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)能對(duì)輸卵管妊娠患者進(jìn)行有效的術(shù)中止血。本研究結(jié)果與其相同。雖然腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但在患者耐受范圍內(nèi)，且該術(shù)式是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的改良，縫合后對(duì)輸卵管黏膜損傷較小，且不會(huì)導(dǎo)致輸卵管妊娠創(chuàng)面因反復(fù)電凝導(dǎo)致的不可逆性損傷[5]。

在本研究結(jié)果中顯示，隨訪≥6個(gè)月后， 改良縫合組AMH及E2高于較間斷縫合組及不縫合組，且LH、FSH水平低于間斷縫合組及不縫合組(P<0.05)，說明腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)可保留輸卵管功能，提高卵巢功能。AMH、E2、FSH等指標(biāo)是可評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能[6]。以往研究認(rèn)為[7]，腹腔鏡術(shù)中可能對(duì)動(dòng)脈吻合弓造成損傷、一定程度影響同側(cè)卵巢血供，進(jìn)而可能影響卵巢儲(chǔ)備功能，而縫合輸卵管切口有利于促使輸卵管恢復(fù)正常血供，本研究結(jié)果與其相同。分析其原因在于：腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)對(duì)輸卵管黏膜損傷小，進(jìn)而保留輸卵管功能，有利于促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。

在本研究結(jié)果中顯示，改良縫合組的輸卵管通暢率高于不縫合組，且再次輸卵管妊娠率低于間斷縫合組及不縫合組(P<0.05)，說明腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)有利于改善患者術(shù)后妊娠結(jié)局。傳統(tǒng)手術(shù)及間斷縫合會(huì)對(duì)輸卵管黏膜及漿肌層造成不同程度損傷，且在術(shù)后愈合過程中，組織因增生、攣縮等易導(dǎo)致管腔粘連及狹窄，進(jìn)而堵塞輸卵管[8]。姚曉紅[9]研究顯示輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后聯(lián)合輸卵管縫合，提高術(shù)后隨訪1年宮內(nèi)妊娠率，與本研究結(jié)果一致。腹腔鏡下改良輸卵管妊娠開窗取胚縫合術(shù)在縫合后能有效減少輸卵管切口粘連，從而促進(jìn)輸卵管通暢，減少再次輸卵管妊娠率。

總之，對(duì)輸卵管妊娠患者施行腹腔鏡改良輸卵管開窗取胚及縫合手術(shù)，術(shù)后血β-HCG恢復(fù)快，輸卵管通暢率高，可保留輸卵管功能，提高卵巢功能，并不增加再次宮外孕率。但本研究樣本量較少，有關(guān)結(jié)果還需后續(xù)進(jìn)一步開展大樣本、多中心的臨床研究來獲得。