劉春霞 陳 曲 賀 雨 范亞茹 李曉蕾 劉曉鸞 李葆華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腸道準(zhǔn)備是外科手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備之一，主要為提升術(shù)野暴露程度，減少術(shù)中糞便污染手術(shù)臺(tái)，減少腸道菌群定植，預(yù)防感染等。常見(jiàn)的腸道準(zhǔn)備包括單純飲食管理、口服瀉藥和灌腸等。口服瀉藥和不同方式的灌腸統(tǒng)稱為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)，是指通過(guò)物理或化學(xué)方法減少腸內(nèi)容物。其中灌腸包括肥皂水或生理鹽水清潔灌腸和甘油灌腸劑輔助通便；常用的口服瀉藥有聚乙二醇電解質(zhì)(PEG)、磷酸鈉等。非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(no-MBP)即不采用任何機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的方式，術(shù)前單純禁食禁水。20世紀(jì)80年代以來(lái)，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備一直被外科醫(yī)生列為術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)操作，廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到機(jī)械性腸道準(zhǔn)備容易引起惡心、嘔吐及腹痛等不適，且對(duì)于合并左心功能不全和慢性腎功能不全的患者可能有增加水鈉潴留和充血性心力衰竭的危險(xiǎn)，腸道準(zhǔn)備的過(guò)程中易造成患者不適、緊張和焦慮心理，影響睡眠質(zhì)量。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸手術(shù)中的地位受到質(zhì)疑[1,2]，Cho等[2]的研究顯示，術(shù)前是否行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)的并發(fā)癥(如吻合口漏和腸梗阻)、住院時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、輸血率、ICU入住率等均無(wú)明顯影響。泌尿外科手術(shù)也開(kāi)始嘗試術(shù)前應(yīng)用非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，但不同腸道準(zhǔn)備方式對(duì)圍手術(shù)期的影響尚不清楚。由于后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)不涉及腸道，2021年7月起我們對(duì)無(wú)禁忌證者采用非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，本研究回顧性分析2021年1～12月后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)780例，其中機(jī)械性腸道準(zhǔn)備402例，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備378例，比較術(shù)后并發(fā)癥、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，探討非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備在后腹腔鏡手術(shù)中的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2021年1～12月后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腎或腎上腺疾病，行全身麻醉下后腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有放化療史、結(jié)直腸手術(shù)史、慢性腸道疾病、頑固性便秘史；②重要指標(biāo)資料不全。

共納入780例，男442例，女338例。年齡15～87歲，(55.4±13.2)歲。術(shù)前依據(jù)《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)》[3]標(biāo)準(zhǔn)診斷為腎囊腫120例，腎上腺占位187例，腎占位396例，無(wú)功能腎77例。行腎切除術(shù)237例，腎部分切除術(shù)239例，腎上腺切除術(shù)185例，腎囊腫去頂術(shù)119例。

2021年7月前均為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(n=402)，2021年7月后逐漸過(guò)渡到無(wú)禁忌證均為非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(n=378)，具體方法由術(shù)者決定。2組年齡、性別、BMI、診斷、手術(shù)方式和Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)[4]比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批(2022醫(yī)倫審第194-01號(hào))，豁免患者知情同意。

表1 2組一般資料比較

CCI：Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index)[4]，是一項(xiàng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的積分性評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分為1的疾病包括腦血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、周圍血管疾病、糖尿病等疾??；評(píng)分為2的疾病包括中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等疾?。辉u(píng)分為3的疾病有中重度肝臟疾??；評(píng)分為6的疾病包括艾滋病、轉(zhuǎn)移性腫瘤

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方法及圍術(shù)期護(hù)理 2組均來(lái)自同一病區(qū)，接受同一批醫(yī)護(hù)人員的同質(zhì)化手術(shù)操作及護(hù)理。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組術(shù)前晚110 ml甘油灌腸劑灌腸，或口服聚乙二醇電解質(zhì)A劑和B劑各12～24袋一起溶入1500～3000 ml溫開(kāi)水，分別在術(shù)前日下午2點(diǎn)開(kāi)始于1～2 h內(nèi)喝完。非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組不行灌腸或口服瀉藥。2組均于術(shù)日晨禁食禁水，術(shù)前禁食8～12 h，禁水6～8 h，執(zhí)行相關(guān)疾病圍手術(shù)護(hù)理常規(guī)，包括入院檢查、圍手術(shù)期宣教、術(shù)后監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教及延續(xù)性護(hù)理。術(shù)后6 h開(kāi)始流質(zhì)飲食，排氣后開(kāi)始半流質(zhì)飲食。

1.2.2 觀察指標(biāo) 查閱電子病歷(醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷)獲得以下指標(biāo)。

手術(shù)安全性指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥。并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、尿漏、腸梗阻及感染等[4]。術(shù)后出血：術(shù)后出現(xiàn)1 d內(nèi)血紅蛋白下降超過(guò)10 g/L，并有嘔血、黑便、引流管或尿管引出血性液體等表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)或多項(xiàng)；尿漏：尿液通過(guò)引流管或手術(shù)部位流出，或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)；術(shù)后腸梗阻：影像資料顯示機(jī)械梗阻部位及氣液平面。并發(fā)癥分級(jí)根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[5]：Ⅰ級(jí)，任何偏離正常的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，沒(méi)有生命危險(xiǎn)，不需要藥物、介入治療，但允許對(duì)癥處理，如解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療；Ⅱ級(jí)，需要藥物治療，包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)；Ⅲ級(jí)，需要手術(shù)、內(nèi)鏡、影像學(xué)介入治療，并根據(jù)是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(jí)(不需要)和Ⅲb級(jí)(需要)；Ⅳ級(jí)，威脅生命的并發(fā)癥，需要ICU管理，并根據(jù)單個(gè)或多個(gè)器官衰竭分為Ⅳa級(jí)(單個(gè))和Ⅳb級(jí)(多個(gè))；Ⅴ級(jí)，并發(fā)癥死亡。當(dāng)并發(fā)癥不止一個(gè)時(shí)，以最嚴(yán)重的并發(fā)癥分級(jí)。嚴(yán)重并發(fā)癥指分級(jí)≥Ⅲa級(jí)。

術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括胃腸道功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間等。胃腸道功能恢復(fù)采用術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間[6]，根據(jù)醫(yī)療護(hù)理記錄統(tǒng)計(jì)。住院時(shí)間為自辦理住院至手術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)離院的天數(shù)，出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)半流質(zhì)飲食或普食，無(wú)靜脈輸液治療，引流管已拔除，傷口愈合佳，無(wú)感染跡象，可自由活動(dòng)。

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組手術(shù)時(shí)間短，排便早，住院時(shí)間短(P<0.05)，2組術(shù)后并發(fā)癥和排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級(jí)見(jiàn)表3，總并發(fā)癥發(fā)生率1.4%(11/780)，其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥6例，Ⅱ級(jí)4例(其中1例胰腺損傷，為腎癌根治術(shù)后24 h引流液淀粉酶1302 U/L，予禁食、禁水、補(bǔ)液、抗炎、生長(zhǎng)抑素治療6 d恢復(fù))，Ⅲa級(jí)1例(腎癌行腎部分切除術(shù)后出血，術(shù)后48 h行介入栓塞止血)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)

3 討論

近年來(lái)，快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[7]逐漸推廣，旨在通過(guò)優(yōu)化一系列圍手術(shù)期處理措施，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是其中重要一環(huán)，2019年版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南[6]提出，應(yīng)避免常規(guī)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。本研究通過(guò)回顧性收集我科后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)資料，比較機(jī)械性和非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面的影響。

3.1 非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短

Mulayim等[8]觀察到，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不影響婦科手術(shù)的術(shù)野暴露，或影響較小，臨床意義不大。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備作為一種侵入性操作，不僅會(huì)加重患者手術(shù)準(zhǔn)備的不適，還有可能導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與代謝失衡，術(shù)后腸道功能恢復(fù)緩慢，甚至造成腸梗阻，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究結(jié)果也顯示，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的術(shù)后排便時(shí)間更早，顯示術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，飲食恢復(fù)和活動(dòng)能力恢復(fù)更快，從而縮短住院時(shí)間。后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)是經(jīng)后腹腔入路建立操作空間，手術(shù)過(guò)程中較少波及消化道，腸道內(nèi)菌群污染術(shù)野的幾率很小。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能引起腹脹、腸脹氣等，不利于暴露手術(shù)視野，這也可能是本組未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備者手術(shù)時(shí)間更短的原因。由于本研究為回顧性研究，2組雖然一般資料(年齡、性別、BMI、診斷、手術(shù)方式和CCI)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但考慮到臨床中會(huì)有醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑時(shí)有初步評(píng)估手術(shù)難度從而選擇不同腸道準(zhǔn)備方式的情況，即評(píng)估手術(shù)難度大時(shí)會(huì)選擇機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，因此回顧性調(diào)查的局限性可能也是造成非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的手術(shù)時(shí)間較短的結(jié)果，需要進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備未增加并發(fā)癥

后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)歷經(jīng)多年應(yīng)用，醫(yī)生技術(shù)熟練，嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作，手術(shù)并發(fā)癥也越來(lái)越少，本組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%(11/780)，以Ⅰ級(jí)(皮下氣腫、切口感染、惡心嘔吐)和Ⅱ級(jí)(淋巴漏、腸梗阻、胰腺損傷)為主，僅1例Ⅲa級(jí)并發(fā)癥。后腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生的手術(shù)操作技能有較高的要求，同時(shí)還要掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的防范意識(shí)，規(guī)范手術(shù)操作，出現(xiàn)嚴(yán)重情況要及時(shí)改為開(kāi)放手術(shù)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。本組780例中僅1例嚴(yán)重并發(fā)癥，為腎癌行腎部分切除術(shù)后出血，術(shù)后48 h行介入栓塞止血。

3.3 非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)

許多研究表明機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)較非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備多[9,10]，且額外的干預(yù)易造成患者不適、緊張和焦慮，從而影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓異常等。Won等[9]比較不同腸道準(zhǔn)備方法：僅術(shù)前8 h禁食水和術(shù)前2日少渣飲食聯(lián)合口服磷酸鈉，結(jié)果后者因腸道準(zhǔn)備給患者帶來(lái)強(qiáng)烈不適。從目前的研究數(shù)據(jù)看，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備未增加手術(shù)難度，在患者舒適度和預(yù)防不良反應(yīng)方面有諸多優(yōu)勢(shì)。關(guān)于泌尿外科腫瘤術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，研究數(shù)量雖然有限，但是基本持否定態(tài)度，但對(duì)于泌尿外科手術(shù)的患者是否完全可以擯棄機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，尚需進(jìn)一步研究，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，選擇合適、有效的腸道準(zhǔn)備方法。如既往有放化療史、結(jié)直腸手術(shù)史、慢性腸道疾病、頑固性便秘病史、腸梗阻病史等尤其謹(jǐn)慎，需要個(gè)性化選擇腸道準(zhǔn)備方案，亟待增加樣本量，完善研究方案做進(jìn)一步的探究。

綜上所述，我們的研究表明，對(duì)于后腹腔鏡腎/腎上腺手術(shù)，與機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相比，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備未增加手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，提示對(duì)于既往無(wú)結(jié)直腸手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重便秘，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病的后腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前可行非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。不行術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的主張已經(jīng)逐漸為泌尿外科醫(yī)生接受并付諸實(shí)踐。本研究為回顧性研究，對(duì)患者的舒適度、滿意度關(guān)注不夠，希望進(jìn)一步前瞻性研究可以驗(yàn)證不同腸道準(zhǔn)備方式對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的舒適度、依從性、圍術(shù)期安全、術(shù)后康復(fù)的影響。