范旋飛，湯玲玲，唐繼紅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）為可預(yù)防、可治療的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指患者呼吸道癥狀出現(xiàn)急性惡化，這一病程會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受損和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AECOPD以舒張支氣管、抗炎、抗感染、通氣支持、排痰等為主[3]，雖可改善患者臨床癥狀，但在提高呼吸耐力和生活質(zhì)量方面效果欠佳[4]。COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，其病程纏綿易致肺腎陰虛，夾雜痰飲時(shí)亦可郁而化熱傷陰。多數(shù)患者嗜煙日久，煙草乃辛熱之品，可灼陰傷津，臨床廣泛使用的糖皮質(zhì)激素為燥烈之品，長期使用可耗陰傷津，而致虛火內(nèi)生征象[5]，故COPD常見陰虛內(nèi)熱證。中醫(yī)定向透藥療法為中醫(yī)特色療法之一，近年來諸多研究表明該法治療COPD具有一定優(yōu)勢[6-7]。本研究采用中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合常規(guī)西藥治療重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月－2022年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院呼吸科重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者72例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各36例。研究過程中2組各脫落1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（PTEC-A-2021-43-1）。

表1 重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD 診斷及重度分級標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[8]及2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南[9]制定。①有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染病史和/或危險(xiǎn)因素暴露史；②使用支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比例（FEV1/FVC）<0.70，30%≤第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）<50%；③排除其他可引起類似臨床癥狀和氣流受限的疾病。

AECOPD 診斷及重度標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》[3]制定。①呼吸系統(tǒng)癥狀的變化超過平常改變的范圍且存在持續(xù)性惡化，并且治療方案需要改變；②僅門診接受藥物治療無法得到明顯改善，需要住院治療；③排除可引起此類癥狀突然發(fā)生變化的其他特殊疾病。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[10]、《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南慢性阻塞性肺疾病》[11]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]制定陰虛內(nèi)熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。①主證：咳逆喘息，干咳少痰，痰黏難咳或夾血絲，舌紅苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)；②次證：咳聲嘶啞，口咽干燥，潮熱盜汗，手足心熱，口渴欲飲，大便干結(jié)。符合上述主證3項(xiàng)及次證2項(xiàng)即可辨證。

1.4 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②入組前2周未進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)；③年齡45～85歲，愿意并能配合治療及檢查；④自愿受試并簽署知情同意書。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有可引起咳喘癥狀的其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、肺癌；②合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等原發(fā)性疾病及精神疾病；③伴嚴(yán)重皮膚疾病，或治療部位皮膚不完整、破潰；④安置心臟起搏器；⑤敏感體質(zhì)及接觸性過敏，或已知對本研究藥物成分過敏；⑥母乳喂養(yǎng)、懷孕、備孕或處于生理期的婦女。

1.4.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻被誤納入；②研究期間未嚴(yán)格執(zhí)行本研究治療方案，或自行使用其他藥物且對本研究臨床療效觀察產(chǎn)生影響；③采集信息不全，無法判斷臨床療效或安全性。

1.4.4 中止標(biāo)準(zhǔn)

①研究期間其他原發(fā)疾病出現(xiàn)病情惡化、需立即干預(yù)；②研究期間因病情進(jìn)一步加重而需有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；③研究期間出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)；④患者拒絕繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)，自行要求退出。

1.4.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

研究過程中患者因主動或被動原因而無法繼續(xù)完成研究，即作為脫落病例處理。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

參照2021年GOLD指南[9]予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療：控制性氧療、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素（合并感染者可經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇使用抗生素）、祛痰藥、對癥支持治療等。療程10 d。

1.5.2 觀察組

在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，予中醫(yī)定向透藥療法。采用HC-Ⅲ型中醫(yī)定向透藥儀（太原市懷城醫(yī)療器械有限公司），透藥電極片主要藥物成分為生地黃12 g、熟地黃12 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、甘草9 g、百合15 g、浙貝母9 g、麥冬15 g、桔梗10 g、玄參10 g，濃煎特制，輔料包括透皮劑、粘膠劑、水化劑、控釋劑等。穴位選擇雙側(cè)肺俞、腎俞、太溪，天突。患者選擇合適體位，以穴位定位點(diǎn)為透藥電極片貼點(diǎn)，以患者耐受程度合理調(diào)整參數(shù)，開啟治療鍵。每次25 min，每日1次，療程10 d。若穴位出現(xiàn)皮膚疼痛難忍、灼傷、起水泡或皮膚過敏需及時(shí)停止治療，并立即處理。

1.6 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 主要療效指標(biāo)

①中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]及《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[14]于治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評分。主證：咳嗽、胸悶喘息、痰量、痰色質(zhì)、咳痰不爽、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)；次證：咳聲嘶啞、咽干口干、盜汗、五心煩熱、大便干結(jié)；按證候的無、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3分，主證總分24分，次證總分15分。各項(xiàng)評分之和為中醫(yī)證候積分，分值越高表明病情越重。②中醫(yī)證候改善時(shí)間：每日治療后詢問并記錄各項(xiàng)中醫(yī)證候改善情況，如該證候評分與治療前評分差值≥1分即為證候改善；記錄該證候改善日與治療前1 d的天數(shù)差值。③中醫(yī)證候療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]，中醫(yī)證候積分改善率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床控制：積分改善率≥80%；顯效：積分改善率為50%～79%；有效：積分改善率為30%～49%；無效：積分改善率<30%。顯效率（%）=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6.2 次要療效指標(biāo)

①炎癥指標(biāo)：于治療前后清晨抽取2組患者空腹靜脈血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞%（NE%）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；②于治療前后清晨在非吸氧狀態(tài)下抽取2組患者橈動脈血2 mL，檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；③于治療前后檢測2組肺功能：FEV1/FVC、FEV1%pred；④于治療前后評價(jià)2組患者改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難評級問卷（mMRC）評分[15]、慢性阻塞性肺疾病自我評估測試量表（CAT）評分[16]。

1.6.3 安全性指標(biāo)

記錄2組治療前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、尿常規(guī)、糞常規(guī)及心電圖。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且具有方差齊性以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；等級資料及不符合正態(tài)分布以M（QR）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較選用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料中的非等級資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要療效指標(biāo)

2.1.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候積分降低（P<0.01）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，治療前后中醫(yī)證候積分差值高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表2 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.1.2 2組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較

與本組治療前比較，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均明顯下降（P<0.01）；觀察組治療后胸悶喘息、苔少、咽干口干、盜汗、大便干結(jié)評分低于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表3。

表3 重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者2組治療前后中醫(yī)證候評分比較［M（QR），分］

2.1.3 2組各項(xiàng)中醫(yī)證候改善時(shí)間比較

觀察組咳嗽、胸悶喘息、痰量、苔少、盜汗、大便干結(jié)證候改善時(shí)間早于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表4。

表4 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者各項(xiàng)中醫(yī)證候改善時(shí)間比較［M（QR），d］

2.1.4 2組中醫(yī)證候療效比較

觀察組中醫(yī)證候療效顯效率為85.71%（30/35），對照組為62.86%（22/35），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

表5 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者中醫(yī)證候療效比較（例）

2.2 次要療效指標(biāo)

2.2.1 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2 組治療后WBC、NE%、CRP、PCT均下降（P<0.01）；2組治療后比較，觀察組NE%、PCT 均低于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表6。

表6 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

表6 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.2.2 2組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

與本組治療前比較，2 組治療后PaO2明顯上升、PaCO2明顯下降（P<0.01）；觀察組治療后PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組（P<0.01，P<0.05）。見表7。

表7 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（，kPa）

表7 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（，kPa）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.2.3 2組治療前后肺功能比較

與本組治療前比較，2 組治療后FEV1/FVC、FEV1%pred 明顯上升（P<0.01）；觀察組治療前后FEV1%pred差值高于對照組（P<0.05）。見表8。

表8 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后肺功能比較（，%）

表8 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后肺功能比較（，%）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組差值比較，△P<0.05

2.2.4 2組治療前后量表評分比較

與本組治療前比較，2組治療后mMRC、CAT評分均下降（P<0.01）；觀察組治療后mMRC及CAT評分低于對照組，治療前后CAT 評分差值高于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表9、表10。

表9 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后mMRC評分比較［M（QR），分］

表10 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后CAT評分比較（，分）

表10 2組重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者治療前后CAT評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.3 2組安全性指標(biāo)評價(jià)

2組治療前后各項(xiàng)安全性指標(biāo)（Hb、RBC、PLT、ALT、AST、BUN、SCr、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖）均未見明顯異常，研究過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，陰虛內(nèi)熱為其常見證型。中醫(yī)定向透藥療法是將穴位敷貼與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)物理療法相結(jié)合的一種創(chuàng)新型治療方法，具有藥物經(jīng)皮滲入吸收及經(jīng)絡(luò)腧穴效應(yīng)的雙重治療特性。其藥物局部有效濃度高，可有效避免內(nèi)服藥物對肝臟的損害及消化道的刺激，具有無創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)[17]。本研究透藥電極片的藥物組成以百合固金湯為主。方中百合養(yǎng)陰潤肺、清金止咳，生地黃清熱養(yǎng)陰，熟地黃滋補(bǔ)陰血，共為君藥；麥冬養(yǎng)肺陰、清肺熱，玄參滋陰清熱、利咽降火，助地黃滋腎壯水，共為臣藥；當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，浙貝母清肺化痰止咳，共為佐藥；桔?；道?、可載藥上行于肺，甘草清熱祛痰止咳、調(diào)和諸藥，共為佐使藥。本研究選取肺俞、天突、腎俞及太溪為治病要穴。肺俞補(bǔ)肺氣、清虛熱、宣肺定喘；天突宣肺平喘、祛痰下氣；腎俞補(bǔ)腎固精、納氣平喘；太溪滋腎陰、清虛火。藥物與穴位相結(jié)合，既可滋腎潤肺，金水并調(diào)，又可清肺化痰，標(biāo)本兼治，共奏良效。

本研究顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，能夠更好地改善患者咳嗽咳痰、胸悶喘息。觀察組控制感染效果優(yōu)于對照組，這可能與百合、玄參、桔梗、甘草等藥物抗炎抑菌作用相關(guān)，且多種藥物成分具有增強(qiáng)免疫的功能[18-21]。本研究所用止咳化痰之品可助氣道得以通暢，中醫(yī)定向透藥儀器兼有多頻震動效果，使呼吸道阻力有所減輕[22-23]，從而能更好地改善患者缺氧、CO2潴留。觀察組肺功能及CAT評分改善優(yōu)于對照組。2組治療前后安全性指標(biāo)未見明顯異常，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明中醫(yī)定向透藥療法安全性較好。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠明顯改善重度AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者的臨床癥狀，有效控制炎癥、改善肺功能、提高生活質(zhì)量。今后將深入研究中醫(yī)定向透藥療法治療COPD的作用機(jī)制，以期提供更清晰的結(jié)論。