趙曉飛， 曾道炳， 栗光明， 郭慶良， 邸 亮， 丁 兢

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科中心， 北京 100069； 2 首都醫(yī)科大學(xué) 肝癌臨床診療及研究中心， 北京 100069

盡管藥物和內(nèi)鏡治療是門靜脈高壓癥導(dǎo)致的食管胃靜脈曲張破裂出血的首選治療，但在內(nèi)鏡下止血失敗，同時(shí)不能進(jìn)行下一步治療的情況下，脾切除門奇靜脈斷流術(shù)仍然是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方式之一[1]，脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變是研究熱點(diǎn)之一，術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)研究較多[2]，而對(duì)于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)變化規(guī)律未見報(bào)道，本研究對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察肝固有動(dòng)脈及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，分析肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律，為進(jìn)一步了解脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝功能、肝硬化等變化提供血流動(dòng)力學(xué)方面的支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年4月—2019年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普外中心103例門靜脈高壓行脾切斷流術(shù)患者的臨床資料。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因引起的肝硬化；(2)行脾切斷流術(shù)；(3)有上消化道出血史或胃鏡提示食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(2)布加綜合征、血液系統(tǒng)疾病、冠心病及其他需長(zhǎng)期服用抗凝藥物的疾?。?3)術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

1.3 術(shù)后抗凝治療方案 所有行脾切斷流術(shù)患者均于術(shù)后48～72 h開始給予低分子肝素皮下注射，0.3 mL/12 h，應(yīng)用3～5 d，并口服華法林抗凝治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在1.25～1.5，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L時(shí)加用阿司匹林腸溶片100 mg/d，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>300×109/L時(shí)加用噻氯匹定0.25 g/d抗血小板凝聚，直至血小板降至正常水平。術(shù)后2周內(nèi)，每周常規(guī)行2次彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)肝臟血流變化。對(duì)于上述預(yù)防治療后仍發(fā)生門靜脈血栓患者給予靜脈溶栓治療，溶栓方案為：尿激酶持續(xù)泵入，200 000 U/30 min，維持量30 000～50 000 U/h，應(yīng)用3～5 d，尿激酶停用后，繼續(xù)抗凝治療。

1.4 隨訪 隨訪截止到2021年2月，隨訪時(shí)間為24～82個(gè)月，中位隨訪時(shí)間42個(gè)月，隨訪數(shù)據(jù)來(lái)自門診及住院病歷記錄以及電話隨訪?；颊咝g(shù)后1～2周出院，術(shù)后2周至3個(gè)月，每2～4周檢測(cè)1次血常規(guī)、PT、INR、門靜脈血流超聲(包括門靜脈內(nèi)徑、流量、門靜脈最大流速、門靜脈平均流速、肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑、流量、最大流速、最小流速等)，術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月，1～3個(gè)月完善1次上述檢查；6個(gè)月后，每6個(gè)月完善1次上述檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 103例患者，隨訪96例，失訪7例，隨訪率93.2%，其中男67例，女29例，年齡27～74歲，平均(47.6±9.4)歲，其中乙型肝炎肝硬化66例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化11例、原發(fā)性膽汁性膽管炎5例、自身免疫性肝硬化2例(表1)。術(shù)后門靜脈壓力較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，而術(shù)后Child-Pugh分級(jí)較術(shù)前無(wú)明顯變化(表2)。

表1 患者術(shù)前一般資料

表2 術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力及肝功能變化

2.2 術(shù)后1周肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前明顯升高(P值均<0.05)(表3)。

表3 術(shù)前和術(shù)后1周肝血流情況比較

2.3 術(shù)后1個(gè)月肝血流情況 患者門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前明顯升高(P值均<0.05)。門靜脈內(nèi)徑、肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表4)。

表4 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肝血流情況比較

2.4 術(shù)后3個(gè)月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無(wú)顯著差異(P值均>0.05)(表5)。

表5 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肝血流情況比較

2.5 術(shù)后6個(gè)月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。肝動(dòng)脈流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)(表6)。

表6 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肝血流情況比較

2.6 術(shù)后12個(gè)月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表7)。

表7 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月肝血流情況比較

2.7 術(shù)后24個(gè)月肝血流情況 患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術(shù)前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表8)。

表8 術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月肝血流情況比較

3 討論

肝硬化通常合并門靜脈高壓癥，這是門靜脈血流阻力增加和門靜脈流入增加的結(jié)果[3]，由于肝臟是肝固有動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，同時(shí)肝固有動(dòng)脈和脾動(dòng)脈均由腹腔干發(fā)出，因此肝固有動(dòng)脈、門靜脈、脾動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)之間存在密切聯(lián)系。門靜脈高壓癥患者的內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂已經(jīng)得到證實(shí)，Zeng等[4]報(bào)道肝硬化門靜脈高壓癥患者脾動(dòng)脈/肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑比值異常的發(fā)生率較高，可作為內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂的重要指標(biāo)。而脾動(dòng)脈半徑和門靜脈壓力以及脾切除術(shù)后門靜脈壓力降低的程度之間存在關(guān)聯(lián)[5]，長(zhǎng)時(shí)間的門靜脈壓力升高，可能引起上消化出血，顯著減低患者生存率，部分患者會(huì)出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓，進(jìn)一步加重門靜脈高壓癥，使肝功能惡化，甚至死亡[6-7]，而脾切除門奇靜脈斷流術(shù)是治療門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃曲張靜脈出血的主要選擇之一[8]。

在我國(guó)脾切除門奇靜脈斷流術(shù)多是限期或者急診手術(shù)[9]，術(shù)后并發(fā)癥低，而且對(duì)肝功能有改善作用[10]。本研究中有4例術(shù)前Child-Pugh C級(jí)患者，均為因門靜脈高壓癥導(dǎo)致的食管胃底曲張靜脈破裂出血而行急診手術(shù)，術(shù)前肝功能較差，而患者術(shù)后Child-Pugh評(píng)分恢復(fù)至A級(jí)或B級(jí)。此外術(shù)后患者外周血中透明質(zhì)酸升高，Ⅲ型前膠原氨基末端前肽、Ⅳ型膠原降低也提示肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后肝硬化得到了逆轉(zhuǎn)[2,11]，同時(shí)門靜脈流量減少以及肝動(dòng)脈流量增加也是術(shù)后內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)改變之一[12]，但由于數(shù)據(jù)量少且缺少長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于其動(dòng)態(tài)變化并不了解，本研究觀察脾切除門奇靜脈斷流患者術(shù)前以及術(shù)后短期、長(zhǎng)期的肝固有動(dòng)脈及門靜脈內(nèi)徑、流量、流速的改變，從而了解肝臟內(nèi)血流的動(dòng)態(tài)變化。

Huang等[2]發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組相比，因門靜脈高壓癥行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)患者術(shù)后1周其門靜脈內(nèi)徑、流量均明顯高于健康對(duì)照組，門靜脈最大流速較低，而與術(shù)前相比，肝固有動(dòng)脈的最大流速和血流量均較術(shù)前顯著升高，與其不同的是，本研究對(duì)比行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的內(nèi)臟血流改變，而非與健康對(duì)照組比較，更有利于了解術(shù)后和術(shù)前的血流變化差異，在術(shù)后1周時(shí)，也發(fā)現(xiàn)肝固有動(dòng)脈的內(nèi)徑、流量、最大流速及最小流速均較術(shù)前顯著增加，這種變化僅僅維持到術(shù)后1個(gè)月，而到術(shù)后3個(gè)月后，肝固有動(dòng)脈的流量、最大流速及最小流速則恢復(fù)至術(shù)前水平，該結(jié)果在其他研究中未見報(bào)道。

曾道炳團(tuán)隊(duì)等[4,13]也發(fā)現(xiàn)脾切除門奇靜脈斷流術(shù)能夠降低門靜脈血流量和門靜脈壓力，伴有肝固有動(dòng)脈流速、流量增加，此外，與健康人群的脾動(dòng)脈內(nèi)徑/肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑(脾動(dòng)脈/肝固有動(dòng)脈)的比值相比，門靜脈高壓癥患者的比值明顯升高，證實(shí)存在內(nèi)臟動(dòng)力學(xué)紊亂，同時(shí)也對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥有預(yù)測(cè)作用，研究結(jié)果還顯示脾切除術(shù)后肝功能改善，而這一改變可能與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。本研究結(jié)果顯示肝固有動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變比較短暫，而門靜脈血流改變很持久，門靜脈流量、流速以及內(nèi)徑等指標(biāo)在術(shù)后1周開始就明顯降低，之后持續(xù)保持在較低的水平。

本研究動(dòng)態(tài)顯示了行脾切除門奇靜脈斷流患者手術(shù)前、后肝固有動(dòng)脈及門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，以患者術(shù)前的結(jié)果作為參考，比較術(shù)后血流變化，不僅呈現(xiàn)術(shù)后早期的及變化特點(diǎn)，而且發(fā)現(xiàn)了長(zhǎng)期的變化規(guī)律，尤其是肝固有動(dòng)脈的血流變化僅僅維持1個(gè)月，而在術(shù)后3個(gè)月后則恢復(fù)至術(shù)前水平，這一變化與術(shù)后門靜脈血流量和流速持續(xù)降低不同，這種變化為臨床更好的研究脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后的肝功能變化、肝硬度變化、門靜脈系統(tǒng)血栓形成等方面提供了血流動(dòng)力學(xué)方面的支持，為提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后提供幫助。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2018年2月12日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京佑科倫字[2018]006號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙曉飛、曾道炳、栗光明對(duì)研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；郭慶良、邸亮、丁兢參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。