巨大膽管內乳頭狀黏液性腫瘤破裂致慢性膠凍樣腹水1例報告

陳聰穎， 張汝玲， 喬 良， 陸倫根， 周 慧

上海市第一人民醫(yī)院 消化科， 上海 200080

1 病例資料

患者男性，57歲。2021年7月始患者夜間平臥時干咳，勞動后氣促加重，無痰、無胸痛胸悶氣短、不能平臥等癥狀，未重視且未就診。2021年8月23日例行體檢時胸部CT提示：右胸腔積液136 mm×106 mm；腹部B超提示：腹水深度46 mm、腹腔97 mm×96 mm囊性包塊。余體檢項目均正常。遂于2021年8月24日至上海市肺科醫(yī)院行右側胸穿刺+閉式引流術，胸水常規(guī)示：黃色微混，呈膠凍樣，蛋白定性(2+)，白細胞3.753×109/L；胸水脫落細胞：未見惡性細胞；生化示：胸水總蛋白63.0 g/L，葡萄糖1.10 mmol/L，腺苷脫氨酶(ADA)(-)。血CA19-9、CA50升高1～2倍。1周后復查胸腹部B超提示右胸腔積液87 mm×72 mm，腹水深度54 mm，2021年8月31日再次行胸穿刺+閉式引流術。2021年9月6日再次復查胸腹部B超提示右側胸腔積液40 mm×61 mm，腹水深度77 mm。治療后胸水有所減少，腹水有所增加，為進一步明確腹腔占位及腹水原因，2021年9月7日，至本院就診。追問病史，自訴近兩年例行體檢B超均提示“肝囊腫”，2020年體檢B超提示“肝囊腫”大小約8 cm×9 cm (具體不詳)。患者回憶2021年5月自駕車時發(fā)生車禍，撞擊時安全氣囊彈出，當時自感“內臟裂開”感，后未感持續(xù)特殊不適，無就診史。既往有高血壓病史17年余，最高時144/100 mmHg，長期口服非洛地平5 mg 1次/d，血壓控制可。初步診斷：(1)胸腹水待查；(2)腹腔囊性包塊待查；(3)高血壓。

入院查體：神清，一般情況好。心率67次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg，氧飽和度100%。神清，精神可。全身淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍弱，未及干濕啰音。腹稍隆，未見明顯包塊；無壓痛、無反跳痛；腸鳴音3次/min；移動性濁音可疑(+)。雙下肢不腫。

輔助檢查：血尿糞常規(guī)正常，生化常規(guī)、凝血常規(guī)正常，甲、乙、戊型病毒性肝炎血清標志物(-)，CMV-IgG (+)，CMV-IgM (-)，T-SPOT(-)，TB (-)，CRP (-)，ESR (-)，ANA、ANCA、抗GBM抗體、AIH抗體譜(-)、IgG4(-)，CA19-956.8 IU/mL，CEA、AFP、SCC、CA153、CA125、CA724均陰性。心肌酶、BNP正常范圍。心電圖：竇性心律；心臟彩超：靜息狀態(tài)下超聲心動圖未見明顯異常(無心包積液)。抽腹水呈膠凍樣黏液性改變，白細胞3.16×109/L，中性粒細胞4%，淋巴細胞42%，巨噬細胞52%， 李凡他(+)，白蛋白、葡萄糖、腫瘤指標標本凝固不可測，LDH 3.6 U/L，氯 59.2 mmol/L，ADA 0.1 U/L；細菌培養(yǎng)(-)，抗酸桿菌涂片(-)，乳糜試驗(-)。胃鏡檢查：可見胃體前壁小彎側一巨大黏膜下隆起，考慮外壓可能，余無特殊；腸鏡檢查無特殊。上腹部增強CT提示肝左葉巨大囊實性占位，其內可見分隔，最大層面大小約11.4 cm×9.8 cm，實性成分和分隔可見強化(圖1a、b)。上腹部磁共振胰膽管成像(MRCP)提示左肝內膽管明顯擴張，最寬處約1.5 cm；遠端見囊實性占位，11 cm×8.4 cm大?。桓蝺韧饽懝軘U張(圖1c)?？紤]腹腔巨大包塊來源于肝臟，且與膽管相通。

注：a，肝左葉巨大囊實性占位；b，肝左葉占位內見分隔，實性成分及分隔可見強化(箭頭所指為囊壁強化)；c，左肝內膽管明顯擴張，遠端見囊實性占位。

為進一步明確診斷可行方案：(1)超聲內鏡下穿刺明確病理；(2)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)探查：借助SPYGLASS觀察，但病變位置較高，難以獲取病灶組織行病理學檢查，僅僅造影檢查意義不大；(3)外科腹腔鏡或開腹探查腹腔取病理。與患者及家屬充分溝通后，轉至普外科2021年9月17日行腹腔鏡下腹腔探查。術中所見：肝臟臟面與大網(wǎng)膜及橫結腸粘連；肝左葉增大明顯，左外側葉可見一約11 cm×8 cm×7 cm大小囊實性腫物，表面光滑，有包膜，主要位于S2、3段，部分在S4段，在其左外下方見一大小約為1 cm破口，有膠凍樣黃白色黏稠液體流出，腹腔及盆腔內亦見類似膠凍流出物；肝占位周圍未發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星病灶，未發(fā)現(xiàn)其他肝臟腫物；肝門部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，肝門部血管及膽道未發(fā)現(xiàn)異常。行腹腔鏡下左肝葉切除術+膽囊切除術。術后患者恢復可，術后第5天出院。術中取肝組織一塊，大小約12 cm×9 cm×5 cm，切面可見一囊實性腫塊，大小約11 cm×9 cm×8.5 cm，囊內含膠凍樣物，實性區(qū)范圍約6 cm×5.5 cm×5 cm，灰白灰紅，質軟。腫塊邊緣見少許肝組織，大小約3.5 cm×3.5 cm×0.5 cm，切面灰黃灰紅，質稍硬(圖2a)。病理示：(肝左外葉)膽管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract, IPMN-B)(高級別)伴相關浸潤性癌(肝內膽管癌，中分化)(圖2b、c)，囊實性腫塊11 cm×9 cm×8.5 cm，未見明確的脈管及神經(jīng)侵犯。肝總管切緣、血管切緣未見癌累及。免疫組化：CK7(+)，CK18(+)，CK19(+)，CEA(灶+)，Ki67(15%+)，MUC1(部分+)，MUC2(部分+)。最終診斷：IPMN-B伴相關浸潤性癌破裂。多學科會診建議該患者術后追加腹腔灌洗化療，患者暫時拒絕，目前未有腫瘤復發(fā)，該病例仍持續(xù)隨訪中。

注：a，術后大體標本，箭頭所指見膠凍樣黏液；b，肝左葉IPMN伴重度異型增生(HE染色，×100); c, 箭頭所指為浸潤性成分(HE染色，×100)。

本例患者病史較長，2年前體檢即發(fā)現(xiàn)“肝囊腫”，但未行CT或MRI檢查，也無腹痛、腹脹、明顯腹部包塊、納差、消瘦等特殊不適。后偶然因一次車禍撞擊事件導致了囊性占位的破裂，囊液外流，但因囊液為膠凍樣，流動性差，患者最初無明顯癥狀，后慢慢形成膠凍樣腹水，病變位于膈頂，壓迫于膈肌薄弱處滲漏入胸腔造成同為膠凍樣滲出液性質的胸水。隨著肝臟病變的增大以及胸腹水的增加，患者逐漸出現(xiàn)“氣促”“乏力”的不典型癥狀。

2 討論

IPMN-B是一種非常罕見的膽管系統(tǒng)腫瘤，目前缺乏大樣本的流行病學資料。到目前為止，在世界范圍內約有200余例報道，而我國不超過80例[1-6]。病因及發(fā)病機制不明，可能與肝內膽管結石、膽道炎癥反復發(fā)作有關。目前認為，IPMN-B是一種從腺瘤到腺癌順序轉化的癌前病變，反復炎癥刺激可導致膽管上皮細胞異常增生，引起膽管閉塞和膽管擴張、膨脹[7-8]。

IPMN-B的臨床表現(xiàn)無特異性，主要與病變部位有關。大部分以黃疸、上腹部疼痛和高熱寒戰(zhàn)為主，部分合并膽管結石，也有部分患者無任何表現(xiàn)[3]。陳家誠等[5]報道了3例IPMN-B患者，均因腫瘤分泌膠凍樣液阻塞膽總管引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。本例患者以“氣促”“乏力”，影像學發(fā)現(xiàn)胸腹水起病就診，以往未有類似報道。追問病史，該患者有巨大“肝囊腫”病史。臨床上最常見的肝臟囊性病變?yōu)楦文夷[，同時還見于一些少見疾病，如膽道錯構瘤、Caroli病、肝膿腫、肝包蟲病、肝臟結核、IPMN-B、未分化胚胎肉瘤、間葉性錯構瘤、創(chuàng)傷引起的膽汁瘤或血腫等等[9]，臨床上應予以考慮，并根據(jù)各疾病的特點予以鑒別。

IPMN-B的輔助檢查亦無特異性，主要取決于病變的部位、大小以及黏液的分泌量和黏稠度等。診斷主要依靠影像學，IPMN-B典型的影像學三聯(lián)征為黏膽癥、膽管擴張及膽管壁占位性病變[10]。然而，目前為止尚無影像學技術在IPMN-B診斷中的前瞻性應用分析，因此無法根據(jù)某種典型的影像學表現(xiàn)來鑒別病變的良惡性，也無法通過某種影像學表現(xiàn)來選擇治療方式。隨著ERCP的發(fā)展及創(chuàng)新，未來可以進一步通過膽管鏡、激光共聚焦顯微內鏡及超聲內鏡判斷病變形態(tài)、黏膜層組織細胞結構、是否存在浸潤等[11]，隨著病例的進一步累積，對該疾病的認識也將更加深入。本例患者中，病變主要累及肝左葉膽管，主要以肝左葉巨大囊實性占位為主要表現(xiàn)，同時伴有肝內外膽管擴張，MRCP未見明顯的膽管壁占位性病變及黏膽癥。

目前尚無公認的IPMN-B相關指南，對IPMN-B的研究均局限于手術后的回顧性分析。膽管黏液腺瘤以及未發(fā)生遠處轉移的膽管黏液腺癌的治療均首選手術切除，效果良好。手術切除范圍主要取決于病變的位置及程度，根治性手術切除的范圍包括病灶所在的肝段、肝葉、半肝及全肝切除肝移植等，而對于累及肝外膽管者可行膽管切除重建術或胰十二指腸切除術[12-13]。對于腫瘤無法行根治性切除、拒絕手術治療或身體狀況不能耐受等患者，可考慮行腫瘤姑息性切除、膽道內外引流術、ERCP膽道鏡治療及藥物保守治療[14-15]。

肝左葉IPMN-B已屬罕見病例，本例患者因車禍的偶然因素導致了肝左葉IPMN-B破裂造成囊液外溢到腹腔更加少見。黏液性腫瘤的腹腔種植轉移造成了該患者腹膜假性黏液瘤的膠凍樣腹腔積液的特征性表現(xiàn)。然而，術中探查未見明顯的腹膜結節(jié)樣種植轉移性病變。但考慮到腫瘤囊壁破裂導致了黏液性腫瘤的腹腔種植，外科建議該患者術后追加腹腔灌洗化療。

該患者術后病理提示囊實性腫塊11 cm×9 cm×8.5 cm，HE染色見上皮細胞染色質粗，有明顯異型，核分裂不明顯；細胞排列成復雜乳頭狀，極性消失，復層核，間質可見浸潤性成分，診斷考慮肝臟IPMN-B(高級別)伴相關浸潤性癌(肝內膽管癌，中分化)，未見明確的脈管及神經(jīng)侵犯。肝總管切緣、血管切緣未見癌累及。辛奇等[16]回顧性分析了16例IPMN-B患者，年齡32～79歲，中位年齡57歲，腫瘤大小為 (2.6±0.7) cm，中位生存時間35個月(23～47個月)，癌變11例，其中浸潤癌5例，均無脈管浸潤。15例獲得有效隨訪，復發(fā)5例(死亡4例，均因腫瘤復發(fā))?？傮w預后較好。中位復發(fā)時間31個月；第1、2、3年復發(fā)率分別為6.7%、40.0%、73.3%；第1、2、3年生存率分別為100%、80%、53.3%；淋巴結轉移較少見(2例)。研究發(fā)現(xiàn)CA19-9、CEA、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤性質、淋巴結轉移、神經(jīng)浸潤與患者預后無明顯相關，可能與樣本量少有關。因此，考慮該患者的肝左葉病變雖然出現(xiàn)了局灶浸潤性癌變，但無脈管及神經(jīng)侵犯，切緣均為陰性，結合文獻報告，考慮惡性程度不高，但復發(fā)率較高，總體預后較好，臨床應予以密切隨訪。

綜上，IPMN-B作為一種臨床少見疾病，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，極易出現(xiàn)漏診或誤診，手術是最佳治療手段，確診依靠手術病理，臨床預后較好。對于體檢“肝囊腫”的患者，應警惕有無IPMN-B的可能性，若病變較大或內部回聲不均勻，應建議患者及時進行增強CT及MRCP等檢查。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳聰穎負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張汝玲、喬良參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陸倫根、周慧負責擬定思路，指導撰寫文章并最后定稿。