呂思雨，周高芳，牟亞婷，張永麗，王靜梅

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高死亡率的特點，是全球第一大致殘原因和第二大死亡原因[1-2]。吞咽障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～65%[3]。在腦卒中吞咽障礙病人中，12.8%發(fā)生誤吸，37.8%出現(xiàn)吸入性肺炎，25%～75%存在營養(yǎng)不良[4-5]。對病人進行科學有效的護理干預，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人吞咽功能恢復，改善病人結局指標[6]。在腦卒中吞咽障礙的整個護理階段，護士扮演著至關重要的角色[7]，其護理態(tài)度、相關知識和護理行為直接影響病人的預后。大部分病人病情穩(wěn)定后選擇居家護理，一旦照顧者缺乏相關護理知識及照護技能，就會增加病人預后不良的風險。腦卒中吞咽障礙病人往往伴有不同程度的失能癥狀，自我護理水平低，護士及照顧者作為病人日常護理的重要角色，在吞咽障礙管理方面起著舉足輕重的作用。因此，本文就護士、照顧者腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識、行為現(xiàn)狀進行綜述，以期為腦卒中吞咽障礙的護理實踐提供參考。

1 國內(nèi)護士對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度、知識和行為現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)護士腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識、行為的評估工具 我國目前尚無統(tǒng)一用來測量護士腦卒中吞咽障礙相關知識、態(tài)度和行為的量表，調(diào)查者主要根據(jù)調(diào)查群體的具體情況，參照國外調(diào)查問卷，針對性地設計本土調(diào)查問卷，目前檢索到的有6種[6,8-12]。問卷內(nèi)容及包括的條目不盡相同，態(tài)度、知識、行為3個方面可同時涉及，或涉及1個或2個方面。其中，為了測試護士腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識及行為，孫倩等[9]編制了問卷，包括一般資料、吞咽障礙護理知識、吞咽障礙護理態(tài)度、吞咽障礙護理行為4個方面，其Cronbach′s α系數(shù)為0.893，Pearson相關系數(shù)為0.835，內(nèi)容效度為0.93。該問卷僅調(diào)查了北京市17所三級甲等醫(yī)院護士的腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識、行為，需擴大研究范圍和樣本量進一步驗證其信效度。

1.2 國內(nèi)護士對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度 國內(nèi)對護士腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度的研究較少，但護士總體態(tài)度積極。研究表明，大部分護士充分認識到對病人實施吞咽康復訓練和健康教育指導的必要性，表示愿意接受相關護理培訓[8,13]。這說明護士具有良好的職業(yè)素質(zhì)和積極的照護態(tài)度，希望通過培訓來提高自身知識水平和護理能力。馬珂珂等[11]通過訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)護士能夠意識到自身角色在腦卒中吞咽障礙護理中的重要作用，98.34%的參與者認為有必要組建多學科團隊為病人提供治療和護理。研究顯示，護士對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度受醫(yī)院等級、培訓次數(shù)和時長等因素影響，三級醫(yī)院護士腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度得分較一級、二級醫(yī)院高[8-9]。這可能是由于接觸腦卒中吞咽障礙病人越多、培訓次數(shù)越多、培訓時長越久，護士對腦卒中吞咽障礙護理的認知水平越高，對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度越積極。

護士的積極態(tài)度會促使其獲取吞咽障礙護理相關知識的主動性增加，推動護理措施有效執(zhí)行，從而影響病人的臨床結局。護理教育機構和醫(yī)院應該增加培訓次數(shù)和總時長，支持護士參與多學科團隊，促進其對腦卒中吞咽障礙病人的全面了解和全程管理。

1.3 國內(nèi)護士對腦卒中吞咽障礙護理知識的掌握情況 護士對腦卒中吞咽障礙相關知識的掌握情況堪憂。首先，絕大多數(shù)護士的腦卒中吞咽障礙相關知識總體掌握程度較低，缺乏對吞咽障礙和營養(yǎng)風險的篩查評估、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等方面知識的了解[6,14-15]。其次，大部分護士沒有進行過專業(yè)培訓。馬珂珂等[11]對河南省55所醫(yī)院護士的調(diào)查結果顯示，92.14%的參與者未接受過腦卒中吞咽障礙的相關培訓；孫倩等[9]對北京市17所三級甲等醫(yī)院進行橫斷面調(diào)查后得出，近一半的護士接受吞咽障礙相關知識培訓的時長為1～2 h。再者，護士獲取知識的途徑單一。大部分護士護理病人的依據(jù)來源于自身經(jīng)驗或同事之間的交流，知識獲取的途徑主要為科室培訓，通過院外培訓或繼續(xù)教育獲取相關知識的人員很少[10,16]。多項研究表明，醫(yī)院等級、護士的學歷、年齡、護齡、工作年限、職稱會影響其腦卒中吞咽障礙相關知識的掌握[8-10]。這可能是由于三級醫(yī)院對護理質(zhì)量管理要求更嚴格，強化了護士的知識；高學歷的護士對知識的理解能力及學習的主觀能動性強；年齡越大、護齡越長、工作年限越久、職稱越高的護士臨床經(jīng)驗越豐富、專科知識積累越多、有更多的機會參與培訓。

護士對腦卒中吞咽障礙相關知識的掌握情況直接影響護理質(zhì)量和病人預后，但大部分護士對吞咽障礙相關知識掌握不足，掌握程度參差不齊。這可能與缺乏相關培訓及基層單位對護士知識教育重視不夠有關。因此，管理者應針對不同背景和層次的護士，制訂針對性的培訓方案，提高護士腦卒中吞咽障礙護理的知識水平，改善其態(tài)度和行為，從而改善病人結局。

1.4 國內(nèi)護士對腦卒中吞咽障礙的篩查評估行為現(xiàn)狀 護士對腦卒中吞咽障礙的管理執(zhí)行力較差，主要集中在疏于篩查評估。腦卒中吞咽障礙篩查評估的目的是確定病人的吞咽功能是否存在異常，有助于預防誤吸、營養(yǎng)不良等不良事件的發(fā)生，有助于為病人制訂個性化的康復訓練計劃[17-18]。指南建議所有腦卒中病人經(jīng)口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查[19]。但研究顯示，大部分護士對腦卒中病人吞咽功能的篩查率并不理想[10,12]。僅20.80%的護士能在腦卒中病人進食第一口食物、水或藥物之前進行早期吞咽功能篩查[20]。田楠等[21]指出，護士執(zhí)行的大部分篩查操作未按規(guī)范流程進行，篩查準確率不高。合理使用吞咽障礙篩查評估工具能更好地為后續(xù)的治療和護理提供有效指導[22]。吞咽障礙篩查評估工具種類繁多，其中洼田飲水試驗操作簡單，病人易耐受，但靈敏度和特異度不高；反復唾液吞咽試驗特異性高，靈敏度差；標準吞咽功能評估實施簡便安全，特異性低；容積-黏度試驗的靈敏性高，信效度有待驗證；Gugging吞咽功能評估工具靈敏度和特異度高，然而對食物性狀標準未統(tǒng)一[23]。調(diào)查結果顯示，洼田飲水試驗使用率為91.30%，反復唾液吞咽試驗使用率為33.97%，標準吞咽功能評估使用率為23.99%，容積-黏度試驗使用率為13.38%，Gugging吞咽功能評估工具使用率為10.40%[11]。這可能是由于洼田飲水試驗作為主要初篩工具，操作簡單，使用率較高，而其余工具專業(yè)性較強，未進行專業(yè)培訓的護士難以使用。?？谱o士主導實施的早期吞咽功能篩查可以有效彌補普通醫(yī)護人員工作經(jīng)驗的不足，提高腦卒中吞咽障礙病人的護理質(zhì)量[24]。但只有7.74%的病人在進食前，由經(jīng)過培訓的?？谱o士執(zhí)行吞咽功能的篩查[11]。同時，我國醫(yī)院管理者對吞咽障礙專科護士的培訓存在一定程度上的忽視。李慧娟等[25]指出，?？婆嘤柡髢H23.19%的醫(yī)院在學員回院后設置吞咽護理?？谱o理崗位，其他大部分參與者主要的工作內(nèi)容與職責仍停留在臨床常規(guī)護理工作中。照顧吞咽障礙病人的經(jīng)歷、是否接受過吞咽障礙專業(yè)培訓是護士吞咽障礙篩查評估行為的影響因素[10,26]。這可能與工作經(jīng)驗豐富、接受過系統(tǒng)化專業(yè)培訓的護士掌握了相關的知識和技能，對吞咽障礙篩查評估的執(zhí)行力較高有關。

篩查的準確性、過程的規(guī)范性、結果判斷的正確性是進行吞咽障礙篩查評估的關鍵條件。但我國護士對病人的吞咽障礙篩查評估執(zhí)行率低，規(guī)范性欠缺，質(zhì)量有待提高。醫(yī)院管理者除了切實發(fā)揮專科護士的作用以外，還應擴大培訓范圍，針對吞咽障礙的篩查評估進行專業(yè)化培訓，建立系統(tǒng)化和規(guī)范化的臨床監(jiān)測體系和護理流程，規(guī)范護士行為。

2 國內(nèi)照顧者對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度、知識和行為現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)照顧者腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識、行為的評估工具 目前我國測量照顧者腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度、知識、行為的評估工具不統(tǒng)一，一部分是由國外量表翻譯而來[27-29]，一部分為自行設計而來[30-32]。其中，我國學者王烈等翻譯的中文版Zarit照顧者負擔量表(ZBI)可用作評估照顧者對腦卒中吞咽障礙的態(tài)度，該量表包含個人負擔及角色負擔2個維度，共22個條目，應用廣泛，具有良好的信度和效度，常應用于腦卒中、乳腺癌、老年癡呆等病人照顧者[27]。訾媛媛等[33]自行設計的“照護者吞咽障礙安全進食知識問卷”用作評估照顧者腦卒中吞咽障礙安全進食知識水平，包括吞咽障礙的定義及臨床表現(xiàn)、吞咽障礙的并發(fā)癥、吞咽障礙安全喂食護理3個維度，共50個知識點，問卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.702～0.809，重測信度為0.831，具有良好的信效度。我國Lee等[28]修訂的中文版照顧者照顧能力量表(FCTI)可用作評價照顧者的照顧能力，包括適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助、評估社會支持資源、調(diào)整生活以適應照顧需求5個維度，共25個項目，該量表條目簡單、使用簡便。

2.2 國內(nèi)照顧者對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度 照顧者是腦卒中吞咽障礙病人日常生活照顧及幫助的重要支持者[34]，其關于吞咽障礙護理的態(tài)度對病人預后具有重要影響，大多數(shù)照顧者持消極態(tài)度。腦卒中吞咽障礙病人存在身體及認知功能障礙，康復護理周期長，照顧者需根據(jù)病人病情的輕重緩急承受不同程度的照顧負擔，長期照顧負擔易促使照顧者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，身心負擔過重[35-36]。劉婧等[37]指出，腦卒中吞咽障礙病人的居家護理復雜，照顧者為非專業(yè)照顧人員，未接受過相關知識培訓，面對病人的吞咽問題，照顧者常不知所措。黃素云等[29]對照顧者照顧能力現(xiàn)狀進行探討提出，照顧者存在較高的疾病不確定感，生理、心理面臨巨大挑戰(zhàn)。照顧時間、年齡、應對方式會影響照顧者對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度[27]?？赡苁且驗楫斦疹櫿哒疹檿r間長、年齡大、采取消極應對方式時，其照顧負擔將加重，易產(chǎn)生焦慮等消極態(tài)度。

綜上所述，大部分照顧者對自身角色適應不良，存在一定程度的負性情緒。醫(yī)務人員應對照顧者進行一對一訪談，提供信息支持、心理支持和社會支持，向照顧者總結照顧成果并講述正性經(jīng)歷，幫助其建立積極的心態(tài)。

2.3 國內(nèi)照顧者腦卒中吞咽障礙的知識掌握情況 腦卒中吞咽障礙病人的食物準備、進食姿勢都具有一定的特殊性[38]，一旦照顧者缺乏相關知識，就會對病人康復效果及預后造成影響。郝貴枝等[39]通過訪談發(fā)現(xiàn)，照顧者對于病人進食體位管理、進食工具的選擇、喂食嗆咳的緊急處理等方面知識不足。范海波等[40]指出，照顧者對病人的食物形態(tài)、喂送方法等知識掌握較少，不利于實施正確的喂食操作。病人的營養(yǎng)狀況對吞咽障礙的轉歸產(chǎn)生直接影響，照顧者營養(yǎng)知識同步能夠改善病人的營養(yǎng)不良。但是，大部分照顧者對吞咽障礙相關的飲食營養(yǎng)知識了解較少。在徐蓓蓓等[30]的研究中，照顧者食物種類搭配不到位，病人無法攝取到足夠的營養(yǎng)，預后不理想。吳彩芳等[41]對吞咽障礙病人進行營養(yǎng)狀況調(diào)查后得出，由于照顧者營養(yǎng)知識的缺乏，病人的膳食結構不盡合理，蛋白質(zhì)、鈣、鎂等營養(yǎng)元素攝入不足，營養(yǎng)不良的風險增加。研究提出，照顧時間、照顧經(jīng)驗、文化程度、是否接受過專業(yè)培訓、接受專業(yè)培訓的次數(shù)會影響照顧者吞咽障礙相關知識的掌握[30,32-33]?？赡苁且驗檎疹櫿哒疹檿r間長、照顧經(jīng)驗豐富、文化程度高、接受過醫(yī)護人員培訓、培訓次數(shù)多，對知識點的重視程度高。

病人出院后需由照顧者為其準備食物和輔助進食，但大多數(shù)照顧者缺乏正確的喂食和營養(yǎng)知識。這可能是由于醫(yī)護人員沒有對照顧者進行相應的指導，照顧者本人也不重視。因此在病人出院前，醫(yī)護人員應針對病人的疾病狀況和照顧者的認知水平，對照顧者進行喂食和飲食營養(yǎng)知識的宣傳和指導。當病人返回社區(qū)或家庭后，借助微信公眾號提供延續(xù)性規(guī)范化的護理指導，促進病人生活質(zhì)量的提升。

2.4 國內(nèi)照顧者腦卒中吞咽障礙護理行為現(xiàn)狀 尹志科[31]認為，照顧者掌握充足的吞咽障礙技能可以減少病人誤吸發(fā)生，促進吞咽功能的恢復，改善病人的生活質(zhì)量。但研究證實，大部分照顧者照顧能力不足[42]。照顧者掌握防范誤吸技能的程度會直接影響病人的進食安全，對其生活質(zhì)量造成影響，大部分照顧者能力薄弱。訾媛媛等[33]提出，照顧者喂食行為正確率較低的3項為一口量、食物喂入位置、口腔食物難下咽時處理。袁桂影等[43]調(diào)查結果顯示，照顧者吞咽障礙護理不良行為的發(fā)生率為38.71%(催促進食占8.06%、隨意選擇食物占11.29%、隨意選擇進食體位占6.45%、進食后平臥占12.90%)。一部分病人在出院后需通過留置鼻飼管來維持機體的營養(yǎng)供給，但居家鼻飼操作復雜，注意事項多，照顧者不易掌握。吳志勤等[44]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)照顧者對于每次最高鼻飼量、鼻飼體位要求、鼻飼液的溫度及溫度測量、營養(yǎng)液的保存和加溫等護理技能掌握不到位。課題小組曾對腦卒中鼻飼病人家庭進行調(diào)查后指出，50%的家庭無統(tǒng)一的鼻飼喂養(yǎng)管理計劃和流程[45]。此外，良好的口腔環(huán)境能夠刺激病人吞咽功能的恢復，達到病人經(jīng)口進食的預期目標[46]。大部分照顧者在照護過程中盡力滿足病人的日常生活需求，通過早晚口腔護理使病人保持舒適[47]。訾媛媛等[33]對209名照顧者進行調(diào)查問卷后提出，在病人餐后護理中，65.12%的照顧者會檢查病人的口腔殘留，67.44%的照顧者會幫助病人進行口腔清潔。研究指出，照顧者的年齡、照顧時間、文化程度、是否接受過專業(yè)培訓等會對照顧能力產(chǎn)生影響。年齡越大、照顧時間越長，體力消耗越大，照顧能力降低；文化程度高、接受過醫(yī)護人員培訓的照顧者更易理解吞咽障礙照護的必要性，有利于對病人實施優(yōu)質(zhì)照護[29-30]。

綜上所述，照顧者缺乏科學性、規(guī)范性的防誤吸能力以及鼻飼護理技能，但對口腔護理掌握較好。因此，醫(yī)護人員應對照顧者進行綜合防誤吸健康教育和鼻飼護理技能訓練，告知其如何為病人提供全面性、細致性、科學性的護理，進行有效照護。

3 小結

目前，我國護士對腦卒中吞咽障礙護理的態(tài)度較積極，但知識掌握程度有待提高，行為結果中等，存在態(tài)度與知識、行為分離的現(xiàn)象。相關部門應采取多種形式對護士進行腦卒中吞咽障礙相關知識和技能的培訓，開展吞咽護理?？婆嘤栱椖?，建立科學完善的腦卒中吞咽障礙護理能力培養(yǎng)體系，構建規(guī)范化的腦卒中吞咽障礙病人管理模式。另外，照顧者的腦卒中吞咽障礙護理態(tài)度消極，知識掌握不夠，尤其是喂食相關知識，照顧能力不足；大多數(shù)病人對護士及照顧者依賴性高，治療依從性欠佳，缺乏自我管理和自我護理能力。因此，醫(yī)院及相關部門除了對照顧者及病人實施科學有效的心理疏導，提供專業(yè)支持外，還應深入開展安全進食、科學喂食、營養(yǎng)膳食知識和技能的宣傳指導，以降低腦卒中吞咽障礙病人并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人的臨床結局及預后，提高其生存質(zhì)量。