邢亞云，孔 涵，王云霞，梁紅霞，張?jiān)绿m

腦卒中是由各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦部動(dòng)脈狹窄、閉塞或非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，是我國(guó)成人致死致殘的主要原因[1]。研究顯示，大約15%～30%的腦卒中病人存在永久性殘疾，40%～60%的病人在急性期會(huì)出現(xiàn)殘疾[2]。肢體殘疾是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響病人的生活，而且對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。水中運(yùn)動(dòng)療法是指利用水的溫度、機(jī)械力等物理特性對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能障礙的干預(yù)方法，是一種新型康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式[3-4]。近幾年被廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科及老年人保健中，均取得了良好的效果。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)是改善腦卒中病人殘疾的一種行之有效的方法，然而最有效的運(yùn)動(dòng)方式還未知。經(jīng)過(guò)臨床上常用的康復(fù)治療后，病人的運(yùn)動(dòng)及平衡能力雖得到一定的改善，但是這些傳統(tǒng)的康復(fù)治療只重視肢體功能的康復(fù)，訓(xùn)練過(guò)程中難以將步行、平衡等相結(jié)合，容易造成病人步態(tài)異常[5]。水中運(yùn)動(dòng)療法屬于一種比較新的物理治療形式，多項(xiàng)研究將陸地運(yùn)動(dòng)與水中運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)比陸地運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果更好[6-7]。但目前我國(guó)臨床開(kāi)展關(guān)于腦卒中水上運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的較少，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦卒中水上運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)行分析，以期為我國(guó)腦卒中病人的康復(fù)實(shí)踐提供參考。

1 水中運(yùn)動(dòng)療法

水中運(yùn)動(dòng)也被稱(chēng)為泳池療法或水療，是許多患有神經(jīng)或肌肉骨骼疾病病人的常用治療方法，是目前應(yīng)用較廣泛的一種康復(fù)療法[8]。游泳、水中前后行走、下蹲、下肢牽伸、單腳站立等都屬于水中健身運(yùn)動(dòng)方式，其中游泳是最常見(jiàn)的水中運(yùn)動(dòng)方式[9]。人們很早就發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)有調(diào)理身體、強(qiáng)身健體[10]的益處。20世紀(jì)中期，羅斯福總統(tǒng)前往佐治亞州開(kāi)始溫泉治療小兒麻痹癥的朝圣之旅，使得溫水治療的重要性引起全世界的關(guān)注，至此水中運(yùn)動(dòng)療法在美國(guó)受到人們的熱捧[11]。1983年我國(guó)學(xué)者黃美先等[12]探討了大面積燒傷病人水中運(yùn)動(dòng)療法的效果。之后水中運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，2018年我國(guó)在廈門(mén)成立了中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)水療學(xué)組，旨在提高相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)水平，促進(jìn)我國(guó)水中運(yùn)動(dòng)療法的發(fā)展[13]。水中運(yùn)動(dòng)療法的作用在國(guó)際上已被認(rèn)同并被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，被廣泛運(yùn)用于關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)損傷、帕金森等疾病康復(fù)中。

2 水中運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)機(jī)制

水的流體靜力學(xué)、動(dòng)力學(xué)以及熱力學(xué)等一系列物理特性是水中運(yùn)動(dòng)療法作用的基本原理。人體浸沒(méi)在水中，受到水的物理性質(zhì)的作用，使身體發(fā)生諸多生理變化[14]。水的導(dǎo)熱性強(qiáng)、熱容量大，能夠與身體各部位密切接觸，與人體接觸面積越大，作用就越強(qiáng)[15]。在水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，利用水的浮力可以抵消身體部分重力作用，使得肌肉放松、緩解病痛及消除疲勞[16]，還可提高肌肉的力量和耐力，增加肢體活動(dòng)度，使不能進(jìn)行地面活動(dòng)的病人可以在水中運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)整體康復(fù)進(jìn)展[17]。水可改善病人靜脈和淋巴的回流，增加周?chē)M織氧氣的輸送，同時(shí)水的靜水壓可壓迫肢體，促進(jìn)水腫及炎癥的消退，提高組織收縮的活性[18]。而且水的密度比空氣高，水中運(yùn)動(dòng)療法利用水的流體抵抗作用，比陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能加強(qiáng)病人的抗阻訓(xùn)練效果。病人在水中通過(guò)改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，繼而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉耐力等[19-20]；并且水中運(yùn)動(dòng)還可調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加神經(jīng)因子的表達(dá)，從而提高身體運(yùn)動(dòng)和平衡反應(yīng)能力[21]。

3 水中運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng)

一般水中運(yùn)動(dòng)的溫度為34～37 ℃，每次20～30 min，每日1次，一個(gè)療程15～20次[22]。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前應(yīng)評(píng)估病人心肺及運(yùn)動(dòng)功能等，了解病人的身體健康狀況，并且要充分考慮病人的年齡、性別、個(gè)體差異、掌握水中運(yùn)動(dòng)的禁忌證與適應(yīng)證等，為病人制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方式[23]。早期水中訓(xùn)練時(shí)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，指導(dǎo)病人從小關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐步運(yùn)動(dòng)到大關(guān)節(jié)，動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員可穿戴長(zhǎng)袖橡膠手套，做好職業(yè)防護(hù)。為避免病人與浴缸摩擦，引起損傷，可在浴缸臀部位置墊海綿墊或塑料泡沫，而且不可在病人極度疲勞或饑餓的情況下進(jìn)行[9]。

4 水中運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中病人康復(fù)中的應(yīng)用

4.1 提高下肢運(yùn)動(dòng)能力 病人腦卒中后因失去高位中樞神經(jīng)的控制，使得下肢伸肌與屈肌之間發(fā)生平衡及運(yùn)動(dòng)功能障礙[5]，其中行走困難、肌力減退以及步態(tài)異常等癥狀是其常見(jiàn)的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[7]。研究表明，水位會(huì)影響身體代謝的需要，人體浸泡在平劍突水平的水中時(shí)，女性和男性的體重分別減少到陸地上的28%和35%，相應(yīng)的人體新陳代謝需求比在陸地上少，繼而可增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能力及下肢肌肉力量[24]。Pérez-De La Cruz[25]對(duì)40例腦卒中病人進(jìn)行為期12周、每周2次、每次45 min的水中運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的步態(tài)及下肢肌力均較干預(yù)前有很大改善，與我國(guó)學(xué)者王莉等[26]的研究結(jié)果一致。水的浮力作用能夠緩解腦卒中病人運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌受到的沖擊力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高行走能力[27]。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，水中運(yùn)動(dòng)能有效改善病人6 min及10 min步行試驗(yàn)結(jié)果[28-29]。腓腸肌是維持行走和直立姿勢(shì)的重要肌肉之一，腦卒中后病人的腓腸肌力量會(huì)減弱，痙攣增加，進(jìn)而導(dǎo)致病人行走及平衡能力減弱[30]。研究發(fā)現(xiàn)，在水中運(yùn)動(dòng)時(shí)能有效提高腦卒中病人的下肢肌肉力量，而且不加重痙攣[31]，與Zamparo等[32]研究結(jié)果一致。

4.2 改善平衡功能 平衡指維持身體姿勢(shì)，在身體運(yùn)動(dòng)或者受到外力作用時(shí)會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)并且維持姿勢(shì)，防止摔倒的能力[33]。平衡功能障礙是腦卒中后病人常見(jiàn)的功能障礙。目前臨床上運(yùn)用的傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)雖然對(duì)腦卒中病人的平衡功能有所改善，但與水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比效果較差[34]。Zhu等[29]為探討水中運(yùn)動(dòng)與陸地運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人步行能力和平衡能力的影響，將28例腦卒中6個(gè)月以上有平衡障礙的病人隨機(jī)分為水療組和陸地組，干預(yù)4周后水療組病人的Berg平衡量表得分比陸地組高，與Saleh等[35]的研究結(jié)果一致。水中運(yùn)動(dòng)改善病人平衡功能可能的機(jī)制：由于水的黏滯性使得在水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)病人的動(dòng)作速度減慢，失去平衡的過(guò)程也被“放慢”，使病人在失去重心前有更多時(shí)間去調(diào)整姿勢(shì)維持身體平衡，從而鍛煉病人的平衡能力[36]。

4.3 緩解疼痛 卒中后疼痛是腦卒中后病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～50%，最常見(jiàn)的是頭痛、肌肉骨骼疼痛及肩痛[37]。腦卒中后疼痛的發(fā)生與疲勞、抑郁、睡眠障礙及康復(fù)進(jìn)展緩慢等有關(guān)。臨床上對(duì)于腦卒中后疼痛的治療主要是口服或者注射藥物，這些都不可避免地會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。多巴胺、嗎啡以及阿片類(lèi)受體等物質(zhì)具有鎮(zhèn)痛作用，而水中運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)人體分泌這些物質(zhì)[38]。不僅如此，水的熱傳導(dǎo)性還可降低病人肌肉張力、加速血液循環(huán)，進(jìn)而緩解疼痛[39]。Pérez-De La Cruz[40]將45例腦卒中病人分為兩組，分別接受常規(guī)物理康復(fù)和水中運(yùn)動(dòng)，結(jié)果1個(gè)月后病人的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)得分較對(duì)照組明顯降低，疼痛明顯改善，與Iatridou等[41]的研究結(jié)果一致。

4.4 提高日常生活能力 日常生活活動(dòng)能力是反映病人身體狀況的一個(gè)重要指標(biāo)[42]。日常生活能力的提高不僅能改善病人的生活質(zhì)量，而且還有利于提高病人的康復(fù)效果。Eyvaz等[43]探討了水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量的影響，將60例病人隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)和陸地運(yùn)動(dòng)，為期6周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水中運(yùn)動(dòng)組病人的生活質(zhì)量量表(SF-36)得分高于陸地運(yùn)動(dòng)組，與相關(guān)Meta分析結(jié)果一致[7,44]。然而有研究表明，水中運(yùn)動(dòng)在提高病人日常生活能力方面效果不明確，未來(lái)需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證[45]。

5 小結(jié)

腦卒中是我國(guó)疾病致死致殘的主要原因，病人會(huì)遺留不同程度的功能殘疾，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。水中運(yùn)動(dòng)療法是一種較新的康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式，在我國(guó)起步較晚。多項(xiàng)研究表明，在腦卒中病人康復(fù)治療中實(shí)施水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的療效優(yōu)于常規(guī)陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，特別是在提高病人下肢運(yùn)動(dòng)及平衡功能方面，而在改善病人生活質(zhì)量方面存在爭(zhēng)議，未來(lái)可加大在此方面的研究來(lái)驗(yàn)證。水中運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中康復(fù)方面效果明顯，安全性也較好，但目前在臨床中應(yīng)用較少，主要原因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院不具備實(shí)施水中運(yùn)動(dòng)的設(shè)備、人員及技術(shù)條件，而且具體的運(yùn)動(dòng)處方、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間等至今未規(guī)范、統(tǒng)一，下一步臨床人員可進(jìn)行更多高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)探討。未來(lái)臨床人員在實(shí)施水中運(yùn)動(dòng)療法時(shí)，可結(jié)合國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(ICF)理論對(duì)病人進(jìn)行綜合全面的評(píng)估，找出病人目前存在的康復(fù)問(wèn)題，并由康復(fù)團(tuán)隊(duì)、病人及家屬共同參與制訂個(gè)性化水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案、整體護(hù)理方案及具體康復(fù)介入時(shí)間。國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍需不斷探討和完善水中運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中病人康復(fù)中的應(yīng)用效果，促進(jìn)我國(guó)康復(fù)技術(shù)的發(fā)展。