曹 聰，滿 毅

采用種植義齒進(jìn)行缺失牙的修復(fù)，已成為近年來越來越多患者及臨床醫(yī)師的選擇。隨著種植體材料的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，該項治療的成功率逐年增加，但是近年也報道了很多種植體相關(guān)的并發(fā)癥，主要分為生物并發(fā)癥和機械及工藝并發(fā)癥。機械并發(fā)癥(mechanical complication)指機械力量導(dǎo)致的種植體及預(yù)成部件在種植體植入過程中或負(fù)荷之后發(fā)生的并發(fā)癥，包括種植體、基臺、基臺螺釘和修復(fù)螺釘?shù)臄嗔岩约奥葆敽突_的松動等[1]。其中中央螺絲松動折斷是機械并發(fā)癥中較難處理的情況，單顆種植修復(fù)中央螺絲折斷的5年發(fā)生率低于0.5%，磨牙的發(fā)生率略高于非磨牙，而在懸臂存在的情況下，10年發(fā)生率提高為4.1%[2]。Katsavochristou等[3]通過回顧2004—2018年關(guān)于種植單冠和兩單位聯(lián)冠種植修復(fù)螺絲松動的臨床研究文獻(xiàn)得出了類似的結(jié)果，修復(fù)螺絲松動率為7%～11%，折斷率為0.6%。

中央螺絲折斷雖然發(fā)生概率有限，但處理起來相對比較復(fù)雜。斷裂基臺及螺絲的處理不僅耗時較長，而且極具挑戰(zhàn)性，同時該操作對種植體和修復(fù)體都可能構(gòu)成不同程度的風(fēng)險[4]。本文將對中央螺絲的松動折斷進(jìn)行集中討論，剖析其可能的風(fēng)險因素以及如果發(fā)生后可以采用哪些方法進(jìn)行治療。

1 影響中央螺絲折斷的風(fēng)險因素

1.1 螺絲折斷的應(yīng)力分析

中央螺絲發(fā)生折斷的本質(zhì)在于種植牙系統(tǒng)受到了不良的側(cè)向應(yīng)力，而當(dāng)這一側(cè)向應(yīng)力帶來的彎曲力大于中央螺絲的屈服強度時，螺絲會發(fā)生變形進(jìn)而松動，如果不及時處理，就可能應(yīng)力集中在螺絲處造成折斷[5]。在中央螺絲旋緊加載扭矩后，螺絲被拉伸而產(chǎn)生了回彈力，這一力量分布在多個接觸界面之間，使各部件緊密接觸，這一回彈力稱為預(yù)負(fù)荷(preload)[6]。如果預(yù)負(fù)荷喪失，螺絲將承擔(dān)原本施加在連接部分上的全部負(fù)荷，極大增加了折斷風(fēng)險。本質(zhì)上中央螺絲能否穩(wěn)定工作受預(yù)負(fù)荷和咬合力這一對力量是否平衡的影響，任何可能降低預(yù)負(fù)荷或增加不良咬合力的因素都會增加中央螺絲松動、折斷的可能性。

1.2 影響預(yù)負(fù)荷的因素

1.2.1 扭矩 施加在螺絲上的扭矩值是影響預(yù)負(fù)荷的因素之一。過小的扭矩值無法保證螺絲與其他部件接觸完整，但是過高的扭矩值可能會引起不良的剪切力，造成螺絲滑扣甚至折裂[7]。因此種植體制造廠商會推薦合適的中央螺絲扭矩，在臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格按照廠家推薦值進(jìn)行扭矩的準(zhǔn)確施加。

1.2.2 種植體、基臺、螺絲設(shè)計 種植體、基臺及螺絲本身的設(shè)計都會影響預(yù)負(fù)荷。從種植體選擇來說，帶有莫氏錐度的內(nèi)連接種植體可以鞏固基臺、種植體、中央螺絲間的連接，更有利于維持預(yù)負(fù)荷。在受到側(cè)向力時，外連接種植體的應(yīng)力集中于中央螺絲，而錐度內(nèi)連接植體通過多組分卡抱，將應(yīng)力分散在整個錐面上，減輕了中央螺絲的負(fù)擔(dān)[8]。關(guān)于上部修復(fù)配件，筆者推薦選擇制作精密程度高的原廠配件。第三方螺絲往往強度有限，更容易折裂[9]。從基臺角度來說，選擇抗旋基臺也可以有效預(yù)防來自不同方向的扭力對扭矩喪失的潛在影響。螺絲的材料選擇及表面粗糙度等都會影響預(yù)負(fù)荷，在扭矩相同時，摩擦越小則預(yù)負(fù)荷越大，但過小的摩擦?xí)鸩考g的松動[10]。

1.2.3 機械疲勞及被動就位 反復(fù)旋松中央螺絲可能帶來的應(yīng)力疲勞也是影響因素之一。因此在義齒制作時一定要用專用的技工螺絲，避免使用臨床螺絲進(jìn)行反復(fù)擰緊和旋松。同時，如果修復(fù)體無法達(dá)到被動就位，靠中央螺絲強行擰緊，則中央螺絲與基臺及植體內(nèi)部接觸面有限，大大影響了預(yù)負(fù)荷的加載；且此時螺絲往往處于被拉伸伸長的狀態(tài)，反復(fù)功能負(fù)載更容易引起疲勞導(dǎo)致折裂[11]。

1.3 影響咬合力的因素

中央螺絲擰緊后可達(dá)到預(yù)設(shè)的預(yù)負(fù)荷值，但如果在行使功能過程中，遇到過大的咬合力，特別是不良的側(cè)向力，也可能破壞預(yù)負(fù)荷，最終導(dǎo)致螺絲的松動和折斷。

過大的咬合力可能與患者年齡、性別、咀嚼習(xí)慣、夜磨牙等多重復(fù)雜因素有關(guān)。55～65歲男性發(fā)生中央螺絲折斷概率較高[12]。夜磨牙患者發(fā)生機械并發(fā)癥的概率約為無磨牙癥患者的2.7倍[13]。

同時，咬合力較大的磨牙區(qū)螺絲松動的發(fā)生率高于非磨牙區(qū)[14]，而且在有懸臂存在或使用角度基臺時，更容易發(fā)生螺絲松動[15]。提示我們在種植體位置設(shè)計時，要避免三維位置不佳形成修復(fù)體懸臂或冠根比過大增加力臂。在戴牙調(diào)牙合時，應(yīng)降低不良的側(cè)向咬合力，如果確實咬合力較大時，應(yīng)制作磨牙牙合墊進(jìn)行保護(hù)，定期復(fù)查。

2 中央螺絲折斷后的治療考量

2.1 治療原則

在中央螺絲發(fā)生松動和折斷后，首先需要進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，盡量明確斷裂原因，以減少后續(xù)再次發(fā)生的可能性。治療的主要原則是盡量在保存種植體內(nèi)連接完好的情況下取出折斷螺絲。在預(yù)負(fù)荷及咬合力共同作用下，將斷裂的螺絲楔入螺絲通道，往往需要較大力量才能使其分離，還需要盡量保證不破壞種植內(nèi)部連接，因此該治療挑戰(zhàn)性較大[16]。在選擇治療方案時，應(yīng)從低風(fēng)險操作逐步向高風(fēng)險操作過渡。由于中央螺絲折斷發(fā)生率有限，從循證角度看，該并發(fā)癥的治療目前尚未達(dá)成共識性意見，多以病例報道為主。筆者嘗試結(jié)合病例及文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行一些建議。

2.2 建立良好視覺通道

由于中央螺絲直徑較小，種植體內(nèi)連接較深且通常有修復(fù)體或軟組織阻擋，特別是在修復(fù)體已經(jīng)脫落一段時間后，黏膜會覆蓋植體表面，導(dǎo)致視線不佳。因此在進(jìn)行操作前應(yīng)建立良好的視覺通道。首先需要去除上部修復(fù)體，切開覆蓋的牙齦，暴露種植體連接處。有研究提示此時采用激光進(jìn)行切開可以更好地保護(hù)種植體表面[17]。注意避免使用電刀系統(tǒng)進(jìn)行軟組織切除，以免熱傳導(dǎo)至種植體影響骨結(jié)合。同時建議在牙科放大鏡或牙科顯微鏡下進(jìn)行操作，可配合使用頭燈系統(tǒng)。在折斷深度較深和視野不佳的情況下，切忌暴力盲目操作[18]。

2.3 低風(fēng)險治療方法

在達(dá)到可視化后首先采用損壞風(fēng)險較低的器械進(jìn)行嘗試取出，主要包括一些臨床中小型剛性器械，如探針、刮治器等。對于一些折斷面為斜面、螺絲已經(jīng)有松動的病例，嘗試逆時針旋轉(zhuǎn)剩余螺絲碎片，該方法較有效。如果無效可以考慮使用超聲器械反復(fù)震動來嘗試松解螺絲，震松后再利用小型器械旋松。很多種植體廠家設(shè)計了相應(yīng)的中央螺絲取出套裝也可以輔助旋松螺絲。有時即使在旋松后也無法完全取出，可以考慮臨床中用來黏取貼面或嵌體的黏著棒輔助螺絲脫位[19]。

圖1患者在36牙種植修復(fù)4年后牙冠松動，但由于個人原因未能及時就診，松動數(shù)周后牙冠脫落。復(fù)診時患者未訴明顯疼痛?？趦?nèi)檢查可見36牙槽嵴頂黏膜已愈合，但頰側(cè)可見瘺管(圖1b)，擠壓見少量分泌物。檢查牙冠折斷處(圖1a)，判斷該牙發(fā)生了基臺螺絲折斷。植體剖面CBCT截圖可見斷裂的螺絲基臺仍位于植體內(nèi)部，種植體周圍骨質(zhì)未見明顯吸收(圖1c)。在向患者解釋了治療風(fēng)險及方案后，提前準(zhǔn)備對應(yīng)系統(tǒng)的中央螺絲取出套裝工具，擬進(jìn)行螺絲及基臺取出手術(shù)，并告知患者如果種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞可能需要進(jìn)行種植體取出。在顯微鏡下切開翻瓣探查種植內(nèi)部(圖1d)。暴露視野后，首先用探針探查，嘗試取出斷裂部件。反復(fù)嘗試后，成功勾出斷裂的基臺(圖1e)。使用探針無法取出中央螺絲，但已經(jīng)探查到螺絲松動(圖1f)。然后采用原廠螺絲取出器，靠尖端凹槽夾持螺絲碎片，旋松取出中央螺絲(圖1g)，至此已取出全部斷裂配件(圖1h)，在顯微鏡下仔細(xì)檢查內(nèi)連接未發(fā)生磨損(圖1i)。嘗試旋入愈合基臺，確認(rèn)愈合基臺可以擰緊。最后待牙齦愈合后重新取模制作修復(fù)體(圖1j～l)，為患者進(jìn)行二次修復(fù)。

a：牙冠折斷面可見基臺及螺絲斷面；b：口內(nèi)檢查見頰側(cè)瘺管；c：CBCT截圖顯示斷裂部件；d：口內(nèi)翻開可見斷裂面；e：探針取出折斷基臺；f：口內(nèi)見斷裂中央螺絲；g：利用螺絲取出器旋出剩余螺絲；h：牙冠、折斷基臺及螺絲；i：檢查植體內(nèi)連接完好；j：牙齦愈合后重新取模；k：基臺就位；l：修復(fù)體就位

2.4 中風(fēng)險治療方法

如果剩余螺絲碎片無法采用手動工具旋松，可進(jìn)一步考慮中等損壞風(fēng)險的處理方法。此時主要的治療思路為通過改造剩余的螺絲碎片，創(chuàng)造可以抓持的凹槽結(jié)構(gòu)，再輔以可以與其吻合的旋轉(zhuǎn)工具將其取出。在前述提到的中央螺絲取出套裝中，一般都配有定位套管，以避免對內(nèi)連接造成損傷。在定位套管的輔助下，精準(zhǔn)在剩余螺絲斷面上利用打孔鉆進(jìn)行表面結(jié)構(gòu)修改，再利用配套的旋出器進(jìn)行取出。研究發(fā)現(xiàn)在嘗試取出螺絲時有很高的發(fā)熱風(fēng)險，因此要注意間斷磨改，全程噴水降溫[20]。在一些取出套裝中還配有再攻絲器械，可以在內(nèi)連接輕微損傷的情況下，重新進(jìn)行種植體內(nèi)部攻絲，創(chuàng)造新的內(nèi)連接。

2.5 高風(fēng)險治療方法

如果前述方法均無效，最后還可以考慮磨除剩余碎片，但需要提醒的是，該方法破壞內(nèi)連接的風(fēng)險很高。如果仍然無法取出碎片，或即使取出，內(nèi)連接破壞無法重新進(jìn)行上部修復(fù)，則建議取出種植體進(jìn)行再種植；如果出于經(jīng)濟原因或患者仍想利用舊種植體，還可以考慮對種植體內(nèi)部進(jìn)行調(diào)磨后，再取模制作類似天然牙修復(fù)方式中的樁核冠修復(fù)體[21]。

3 總 結(jié)

綜上所述，本文討論了影響種植體中央螺絲穩(wěn)定性的因素，并給出了在中央螺絲松動折斷后的臨床建議?；谝陨嫌懻?，筆者最后總結(jié)了一些關(guān)于預(yù)防中央螺絲折斷的臨床要點。

首先在進(jìn)行種植手術(shù)時盡量選擇內(nèi)連接和莫氏錐度植體，在手術(shù)中將種植體放置到理想的三維位置，避免懸臂的產(chǎn)生。骨量充足的情況下，選擇相對較粗的植體，控制冠根比。在進(jìn)行種植義齒修復(fù)時，確保修復(fù)體被動就位，避免使用第三方螺絲及基臺，盡量選用抗旋基臺，同時在旋緊中央螺絲時按照官方指導(dǎo)的扭矩進(jìn)行操作。仔細(xì)進(jìn)行調(diào)整咬合，避免可能的不良側(cè)向力。

在修復(fù)完成后要對患者加強定期復(fù)查維護(hù)，如果發(fā)現(xiàn)螺絲松動，應(yīng)盡快就診處理，必要時替換中央螺絲，若患者咬合力過重，建議制作夜磨牙保護(hù)墊。在發(fā)生螺絲松動或折斷后，要仔細(xì)了解主訴，如果松動時間較長則需警惕折裂風(fēng)險較高，切勿貿(mào)然操作，以免引起進(jìn)一步的醫(yī)源性并發(fā)癥，再根據(jù)風(fēng)險按由低到高的順序選擇合適的處理方法，進(jìn)行相應(yīng)的治療。