李強,韓雪（天津市河西區(qū)陳塘莊街社區(qū)衛(wèi)生服務中心,天津 300222）

由于我國老齡化的到來，高血壓發(fā)病人數(shù)越來越多。作為心腦血管疾病重要風險因素之一，控制血壓可以大大降低心腦血管事件的發(fā)生率。多數(shù)高血壓患者采取規(guī)范的生活方式和治療后能夠很好地控制血壓水平，但也有一部分病人經(jīng)過搭配足量的包含利尿劑在內(nèi)的3種或3種以上降壓藥仍不能使血壓正常達標，稱之為難治性高血壓。老年難治性高血壓在高血壓的臨床治療當中屬于一個比較棘手的問題，這類患者的血壓之所以控制不好，關鍵是其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性過高[1-2]。螺內(nèi)酯可競爭性抑制醛固酮，對腎小管外靶器官也產(chǎn)生效果，常被用作高血壓的輔助藥物[3]。該藥治療高血壓常規(guī)劑量40-80mg，但臨床應用中可產(chǎn)生一些不良反應，特別是會引起高鉀血癥、心律失常，引起人們關注。為保障療效和安全性，本研究探討了小劑量螺內(nèi)酯治療老年難治性高血壓的使用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月-2019年10月期間180例老年難治性高血壓患者，以隨機數(shù)表法均等分成兩組，納入標準：①臨床診斷其符合難治性高血壓的標準[4]；②年齡在60歲以上；③意識清楚，能配合治療研究，簽署知情協(xié)議書；④未曾應用醛固酮拮抗劑。排除標準：①已有心、腦、腎功能異常者；②嚴重臟器損害者；③原發(fā)惡性腫瘤及有病灶轉(zhuǎn)移者；④繼發(fā)高血壓患者；⑤藥物過敏或有其他藥物禁忌者；⑥應用糖皮質(zhì)激素等可影響血壓藥物者。常規(guī)組病例90人，其中男性49名、女性41名；平均年齡（64.42±3.57）歲；平均病程（10.28±2.45）年。實驗組病例90人，其中男性46名、女性44名；平均年齡（65.36±5.42）歲；平均病程（10.76±3.18）年。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 常規(guī)組：予以不良生活方式糾正，如限鹽（＜5g/d）、控制體重、減少高熱量食物攝入、戒煙等，此外給予三種降壓藥：硝苯地平10mg，厄貝沙坦75mg，氫氯噻嗪25mg，均為1次/d口服給藥。實驗組在常規(guī)組基礎上，給予20mg螺內(nèi)酯口服，1次/d。

1.3 觀察項目 均連續(xù)給藥4周后觀察對比治療前后的收縮壓和舒張壓，評估臨床療效，記錄不良反應情況。

具體療效[5]標準為：①顯效，指治療后血壓恢復正常，或收縮壓下降25mmHg以上，舒張壓下降15mmHg以上，癥狀體征消失或明顯減輕；②有效，指治療后血壓明顯降低，但收縮壓下降25mmHg以內(nèi)、舒張壓下降15mmHg以內(nèi)且未達正常水平，癥狀體征出現(xiàn)改善；③無效，指治療4周未達上述療效標準者。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel并以SPSS20.0軟件進行分析，計數(shù)資料皆以n（%）表述，采用χ2檢驗；計量資料皆以()表述，采用t檢驗；有序分級資料采取Ridit檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前監(jiān)測血壓值無顯著差異（P＞0.05）。兩組治療前后血壓監(jiān)測值均有明顯變化，且實驗組血壓改善程度優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）；實驗組臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）；兩組均無嚴重不良反應發(fā)生，兩組不良反應情況無顯著差異（P＞0.05）。詳見表1-3。

表1 治療4周前后兩組血壓監(jiān)測值變化(,mmHg)

表1 治療4周前后兩組血壓監(jiān)測值變化(,mmHg)

注：治療后，兩組對比，*t=33.9341，P=0.0000；#t=15.6607，P=0.0000。

組別（n=90） 時間 收縮壓 舒張壓常規(guī)組 治療前 152.01±5.63 96.16±6.25治療后 141.27±3.34* 90.72±4.15#t-15.5646 6.8790 P-0.0000 0.0000實驗組 治療前 151.73±4.28 96.73±5.58治療后 123.52±3.67* 81.64±3.61#t-47.4676 21.5404 P-0.0000 0.0000

表2 兩組臨床療效對比[n(%)]

表3 兩組不良反應對比[n(%)]

3 討論

我國高血壓控制率（不足10%）相對于發(fā)達國家而言（約30%以上）還有非常大的差距，若究其原因，未能及時規(guī)范治療難治性高血壓患者，是導致高血壓控制率較低的一大因素。在難治性高血壓患者中，不健康生活方式、生物-心理、藥物等諸因素都產(chǎn)生了一定的作用。很多學者提出，RAAS的活性過高是難治性高血壓發(fā)生的重要原因[6]。腎素（Renin），也叫做血管緊張素原酶，為腎小球旁復合體中的顆粒細胞產(chǎn)生的蛋白水解酶，流經(jīng)致密斑原尿中的鈉離子濃度等因素可調(diào)節(jié)腎素的分泌，它可與血液中血管緊張素原進行反應而轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（Angiotensin Ⅰ），后者又進一步可轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ并被賦予活性，從而刺激小動脈使其收縮，同時可促使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生大量的醛固酮（Aldosterone）。醛固酮能激活交感神經(jīng)和抑制副交感神經(jīng)，增進腎臟對于鈉離子和水分子的再吸收，導致水鈉潴留，造成血容量的增加，同時可引起血管內(nèi)皮功能障礙，下調(diào)血管舒張和壓力感受器反射水平，促使血壓升高[7-8]。醛固酮的受體拮抗劑螺內(nèi)酯能夠與醛固酮競爭機體內(nèi)受體點位，其降壓作用的基礎便在于此，它除了能產(chǎn)生一定的促進水鈉排泄作用之外，還可降低血管對兒茶酚胺的反應，改善血管平滑肌張力[9]。

螺內(nèi)酯是一種常用的高血壓輔助治療藥物，多項研究證實了其用于治療難治性高血壓的臨床效果。但該藥在40-80mg及以上劑量應用中可產(chǎn)生一些不良反應，特別是高鉀血癥、乳腺腫脹、心律失常等，從而引起內(nèi)科醫(yī)生和老年患者們的廣泛關注[10]。本研究為保障其療效和安全性，嘗試探討了小劑量（20mg/d）螺內(nèi)酯治療老年難治性高血壓的使用效果。從本研究結(jié)果來看，兩組基線監(jiān)測血壓值并無明顯差異（P＞0.05），但在治療后，兩組患者的血壓監(jiān)測值均發(fā)生了一定的降低，且實驗組血壓降低幅度要優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。評估兩組臨床療效可見，實驗組療效明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）。且兩組治療期間都沒有發(fā)生嚴重的不良反應，在老年患者中應用小劑量螺內(nèi)酯的療效和安全性均值得肯定。

綜上所述，小劑量螺內(nèi)酯對難治性高血壓患者的治療效果顯著，安全性較高，值得在老年難治性高血壓患者中進行推廣應用。