邵克花,韓偉民（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院（首都醫(yī)科大學門頭溝教學醫(yī)院）,北京 102300）

抗菌藥物的不合理使用是導致細菌耐藥的重要原因，多重耐藥菌引起的重癥感染往往會加重患者病情甚至威脅患者生命，同時延長住院時長，增加治療費用，加重患者負擔[1]。特殊使用級抗菌藥物是控制重癥感染的一線用藥，近年來特殊使用級抗菌藥物在臨床應用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細菌對其耐藥性呈現(xiàn)上升趨勢[2]，為此，國家衛(wèi)健委相繼制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》及《替加環(huán)素臨床應用評價細則》等相關文件，為臨床合理評價特殊使用級抗菌藥物提供依據(jù)。此外，特殊使用級抗菌藥物療效及安全性等臨床資料循證醫(yī)學依據(jù)較少，且價格昂貴，因此需要加強對此類藥物臨床使用的監(jiān)管。本文收集192例使用特殊使用級抗菌藥物的患者，分析臨床應用情況，并進行合理性評價，為進一步加強特殊使用級抗菌藥物管控和規(guī)范臨床合理使用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與藥品信息 采用回顧性研究方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)調取北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院2021年10月-2022年7月使用特殊使用級抗菌藥物患者192例。根據(jù)衛(wèi)健委規(guī)定并結合醫(yī)院實際情況制定特殊使用級抗菌藥物目錄：注射用亞胺培南西司他?。ㄌ┠?.5g/支）、注射用美羅培南（美平0.5g/支）、注射用替加環(huán)素（50mg/支）、注射用鹽酸萬古霉素（來可信0.5g/支）、注射用鹽酸去甲萬古霉素（萬迅0.4g/支）、利奈唑胺葡萄糖注射液（斯沃600mg/瓶）、注射用伏立康唑（麗福康100mg/支）。

1.2 合理性評價 依據(jù)藥品說明書、相關指導原則、指南、共識等，對特殊使用級抗菌藥物的臨床使用情況進行合理性評價，包括選藥適宜性、用法用量、聯(lián)合用藥、微生物送檢等內容。

1.3 方法 利用設計好的Excel表格逐一記錄抽取患者特殊使用級抗菌藥物臨床使用情況，包括性別、年齡、科室、疾病診斷、特殊使用級抗菌藥物名稱、用法用量、療程、微生物送檢情況等。計算用藥頻度（defined daily doses，DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）。DDDs為某個抗菌藥物的消耗量/限定日劑量，值越大表示臨床對該藥選擇傾向越高，反之越?。籇UI值為用藥頻度（DDDs）/實際使用天數(shù)，DUI越接近1表示用藥越合理，＜1提示用藥劑量不足，＞1提示用藥劑量過高。

2 結果

2.1 一般資料 192例患者中，男123例（64.06%），平均年齡71.00歲，女69例（35.94%），平均年齡77.71歲。66-80歲和＞80歲年齡段居多，分別占26.04%和44.79%，33-50歲患者最少，占比5.73%。見表1。

表1 192例患者年齡、性別分布

2.2 科室分布情況 192例患者以呼吸科、重癥監(jiān)護病房、急診科、腫瘤與疼痛科較多，分別為89例（46.35%）、33例（17.19%）、急診科17例（8.85%）、腫瘤與疼痛科17例（8.85%），其次為神經外科9例（4.69%）、心血管內科7例（3.65%）、神經內科5例（2.60%）、消化內科4例（2.08%），其他11例（7.81%）。

2.3 微生物送檢及分離菌菌種分布情況 192例患者中微生物送檢151例（78.65%），其中神經外科、內分泌科及泌尿外科微生物送檢率為100%，重癥監(jiān)護病房及呼吸科送檢率分別為96.97%、95.51%，急診科、消化內科及心血管內科送檢率相對較少，分別為23.53%、50%和57.14%。共送檢各類標本729份，其中痰、血、尿標本送檢次數(shù)較多，分別為512份、126份及51份。共檢出細菌和真菌108株。陽性檢出率14.81%，其中G-菌株80株（74.07%），G+菌株13株（12.04%），真菌15株（13.89%）。其中肺炎克雷伯菌檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌，排在前12位的分離菌分布情況見表2。

表2 分離菌菌種分布情況

2.4 特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況 192例患者共使用5大類7個品規(guī)的特殊使用級抗菌藥物，藥物使用次數(shù)263次，使用療程1-27d，平均6.50d。亞胺培南西司他丁鈉（0.5g/支）的DDDs最高，替加環(huán)素的DUI最高。具體用藥情況見表3。

表3 特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況

2.5 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》及《替加環(huán)素臨床應用評價細則》等相關資料，對特殊使用級抗菌藥物臨床應用進行評價。具體情況詳見表4。

表4 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價表

3 討論

3.1 患者的性別、年齡分布 本研究中男性患者居多，且多伴有不良生活習慣如抽煙、飲酒等。＞65歲的患者較多，占比70.83%，其中＞80歲的高齡患者占比44.79%。老年患者特別是高齡患者免疫力低，多伴有呼吸道疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，病情更復雜，感染概率大。因此，老年患者占比較高，符合臨床實際情況。

3.2 科室分布情況 本研究中呼吸與危重癥醫(yī)學科使用特殊使用級抗菌藥物病例數(shù)最多（89例，占比46.38%）。89例患者平均年齡75歲，其中男性患者67例，占比75.28%。煤工塵肺患者居多，多合并重度慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、機械通氣等，此類患者在無法明確致病菌情況下，通過風險評估、耐藥菌分析，經驗性抗感染治療常選用碳青霉烯類、替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物[3]。

3.3 微生物送檢及分離菌菌種分布情況 本研究送檢率為78.65%，略低于《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規(guī)定的不低于80%的要求。其中重癥監(jiān)護室、呼吸與危重癥醫(yī)學科送檢率較高，內分泌科及泌尿外科由于病例數(shù)較少，送檢率達到100%。而急診科送檢率較低，提示急診科對其重視程度不夠，需要加強宣教和行政干預。微生物送檢以痰標本為主，分離菌以G-菌為主，排名前三位的分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌?；颊叨酁橹匕Y社區(qū)獲得性肺炎、重度慢性阻塞性肺病急性加重、醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機相關肺炎，檢出病原菌基本與文獻報道類似，符合老年人下呼吸道感染病原學特點[4]。

3.4 特殊使用級抗菌藥物的DDDs及DUI分析 本研究中DDDs排名靠前的藥物為亞胺培南西司他丁鈉、替加環(huán)素及美羅培南，與我院疾病病種、微生物培養(yǎng)情況基本相符。DUI可作為判斷臨床用藥是否合理的標準，數(shù)值越接近1表明用藥越合理，替加環(huán)素、伏立康唑的DUI分別為1.22、1.13，說明存在超DDD使用情況。替加環(huán)素及伏立康唑均存在首劑加倍的情況，此外，治療醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機相關肺炎時，替加環(huán)素維持劑量可達100mg q12h，治療考慮是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌引起的重癥感染可劑量加倍[5-6]。去甲萬古霉素、萬古霉素的DUI分別為0.63、0.68，通過調查發(fā)現(xiàn)，萬古霉素多用于骨外科骨水泥植入，劑量低于DDD，另有部分低劑量使用情況見于腎功能不全患者。美羅培南的DUI為0.86，與臨床常采用較低的治療劑量（每8小時0.5g）給藥有關。亞胺培南、利奈唑胺使用劑量基本合理。

3.5 特殊使用級抗菌藥物臨床應用合理性評價 對192份病歷特殊級抗菌藥物使用情況進行合理性評價，用法用量合理占比87.5%，合理率較低。通過調查發(fā)現(xiàn)多為溶媒用量使用不合理，替加環(huán)素說明書示最終輸注濃度為1mg/ml，亞胺培南說明書示最終輸注濃度為5mg/ml，點評病歷中出現(xiàn)較多超濃度使用情況，分析其原因有醫(yī)師對藥學知識了解相對較少，心衰患者、重癥患者需要液體控制等[7-8]。臨床藥師在點評過程中應多和臨床醫(yī)師溝通，具體問題具體分析[9-10]。用法用量另一不合理情況為醫(yī)師未依據(jù)肝腎功能情況對用量及時調整。

本研究抽取的病歷數(shù)較少，存在一定的局限性，在以后的研究中應進一步增加病歷數(shù)量。替加環(huán)素DUI較高，臨床應用過程中要仔細評估患者的病情，確定合理的使用劑量，避免超劑量使用。臨床藥師應加強對特殊使用級抗菌藥物醫(yī)囑點評，尤其是規(guī)范用法用量，促進臨床合理用藥。