謝繼青，馬曉雯，王惠霞

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 濟南 250031）

氟比洛芬酯注射液為非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，以脂微球為載體，藥物進入人體內(nèi)，靶向分布到創(chuàng)傷部位后，釋放氟比洛芬酯，在羧基酯酶作用下，快速水解成氟比洛芬，抑制前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。該藥通過靜脈注射可避免消化道局部刺激，對于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢［1-2］。但隨著近幾年的廣泛應用，其不良反應報告逐漸增多［3］。本研究中以1例疑似氟比洛芬酯注射液引起低氧血癥昏迷患者為例，采用諾氏評估量表（NAS）［4］評估患者昏迷是否屬氟比洛芬酯注射液的藥品不良反應（ADR）?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，83 歲，身高160 cm，體質(zhì)量55 kg，因“右側(cè)粗隆間骨折”入院治療。入院體格檢查示，體溫38.2 ℃，心率（HR）每分鐘72 次，呼吸頻率（RR）每分鐘15 次，血壓（BP）173/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院診斷：右側(cè)粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松癥（重度）；2 型糖尿??；高血壓病（3級，極高危組）；冠心病。擬于8月16日行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。

患者手術(shù)過程順利，術(shù)后5 min 意識恢復，生命體征無異常，恢復室觀察30 min后送返病房。回病房后，予進口氟比洛芬酯注射液50 mg（北京泰德制藥有限公司，批號為3E201P，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg），加入氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。滴注過程中患者呈嗜睡狀態(tài)，滴完10 min 后患者全身冷汗、呼吸急促，呼之不應，體格檢查示，意識不清，瞳孔大小、對光反射均正常。監(jiān)測各項生命體征，BP 146/65 mmHg、HR 每分鐘71 次、血氧飽和度（SpO2）91%。予以持續(xù)吸氧，靜脈注射地塞米松5 mg，5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C 2 g+維生素B6200 mg+普通胰島素注射液，靜脈滴注補液?；颊吆糁疅o應答，對疼痛刺激有反應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢偶有無意識活動，血壓120/65 mmHg。體格檢查示，患者呈淺昏迷狀態(tài)，壓眶刺激存在，左側(cè)巴氏征陽性，四肢肌張力略高。血氣分析結(jié)果示，氧分壓（PO2，64.50 mmHg）、二氧化碳分壓（PCO2，28.60 mmHg）比正常值略低，總血紅蛋白（tHb）96.0 g/ L（↓）、pH 7.38，堿剩余（BE）-7.50 mmol/ L，急查血糖11.47 mmol/ L（↑），考慮為低氧血癥昏迷。予持續(xù)吸氧，補液以提供營養(yǎng)支持，靜脈滴注進口注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg。重癥醫(yī)學科會診，予以吸痰，留置尿管，引出尿液450 mL，再查各項指標，結(jié)果示，BP 145/82 mmHg、血糖14.41 mmol/ L（↑）、PO267.40 mmHg（↓）、PCO225.10 mmHg（↓）、tHb 102.0 g/ L（↓）、標準碳酸氫根（CHCO3st）17.00 mmol/ L（↓）、白細胞計數(shù)（WBC）22.03×109/L（↑）、心肌酶譜各指標均升高。建立口咽通氣道，SpO2維持在90%～95%。頭部CT 示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)見多發(fā)斑點狀及斑片狀略低密度影，邊緣模糊，腦溝裂局部增寬、加深，腦室系統(tǒng)略擴張，中線結(jié)構(gòu)無移位，未見明顯出血點。轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科，給予特級護理、對癥搶救，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，予營養(yǎng)支持治療。8 d后，患者意識好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，連續(xù)高壓氧治療，患者意識恢復明顯，肌力緩慢恢復，48 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 分析與討論

如何客觀準確評價藥物使用與ADR 的關(guān)聯(lián)性一直是ADR 研究的重點。NAS 評估量表由加拿大藥物學家Naranjo 等于20 世紀80 年代首先提出，后經(jīng)改進和完善［5］，已得到國際權(quán)威雜志的認可［6-8］。NAS量表由10個與ADR 相關(guān)的客觀標準化問題構(gòu)成，預先設(shè)置既定分值用于評估和確定藥品的使用與ADR 之間的相關(guān)程度。總分≥9分，表明有客觀證據(jù)及定量檢測數(shù)據(jù)證實，藥品與ADR 的發(fā)生“肯定有關(guān)”；總分5～8 分，表明有客觀證據(jù)或定量檢測結(jié)果支持，藥品與ADR 的發(fā)生“很可能有關(guān)”；總分1～4 分，表明藥品與ADR 的發(fā)生“可能有關(guān)”；總分≤0 分，表明藥品與ADR 的發(fā)生“可疑有關(guān)”（即屬偶然或基本無關(guān)聯(lián)）。詳見表1。

表1 NAS相關(guān)問題及評分標準Tab.1 NAS-related questions and scoring criteria

本例患者NAS 量表評分見表2。其中，第4 題所述在ADR 或藥品不良事件（ADE）的個案研究中屬再激發(fā)試驗，其結(jié)果是確認藥品ADR 因果關(guān)系的“金標準”，但在臨床實踐中，出于醫(yī)學倫理學考慮及病理損害的不可逆性，幾乎不可能進行再激發(fā)試驗，本案例中亦未再次使用疑似藥品；其他藥品仍繼續(xù)使用，ADR 未再次出現(xiàn)。第5題涉及面廣，包括藥物、病理生理、患者年齡、性別、心理等，要逐一考慮。GOOTJES 等［9］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后昏迷與患者年齡大、有明顯的術(shù)前并發(fā)癥及有心血管病等有關(guān)。NEWMAN 等［11］亦證實，術(shù)后昏迷與肝病、腎病、全身性敗血癥、年齡大（＞63歲）、高血壓、糖尿病、心臟病、急診手術(shù)、既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在25～29.9 kg/m2等有關(guān)，且1種因素導致術(shù)后昏迷概率為2.5%，3 種因素為18.4%。本研究中患者具有4 種因素，發(fā)生術(shù)后昏迷概率會增加，因此視為有ADR 的獨立影響因素；第7 題涉及的內(nèi)容通常未知，只有當專門研究該藥品的藥理、毒理或毒性濃度時，才有可能給出確定的答案。綜上計算，采用NAS量表分析該病例得分為2分，判定該ADR 與氟比洛芬酯注射液的使用為“可能有關(guān)”，由于該ADR 以前未見報道，且后果較嚴重，患者多次病危，導致住院時間明顯延長、住院費用顯著增加，因此判斷低氧血癥昏迷可能是由氟比洛芬酯注射液引起新的嚴重ADR，但其機制尚待進一步探討。

表2 氟比洛芬酯注射液致患者低氧血癥昏迷NAS評分結(jié)果Tab.2 NAS score of patients with hypoxemia coma caused by Flurbiprofen Axetil Injection

綜上所述，對于同時有多種基礎(chǔ)病的老年患者，臨床藥師應充分做好術(shù)前評估，重視圍術(shù)期管理，注意藥物相互作用，早期預防，提高手術(shù)安全性；對于術(shù)后昏迷患者，除藥物治療外，建議盡早進行高壓氧輔助治療，保持有效供氧，有利于蘇醒；當發(fā)生ADR 時，首先應及時停藥，然后從疾病情況和用藥史分析，搜尋臨床癥狀與在用藥品的相關(guān)性證據(jù)，積極為臨床提供藥學支持。同時，NAS 量表用于評價和分析藥品使用和ADR 是否具有相關(guān)性，具有簡單明了、易于判斷、評價結(jié)果科學、可操作性強等特點，臨床藥師可以該量表為標準化工具，促進臨床安全用藥。