■ 顧 偉 楊 越 王天鷹 潘常青

隨著醫(yī)改的持續(xù)推進，現(xiàn)代醫(yī)院管理對醫(yī)療設(shè)備、耗材等的采購和管理環(huán)節(jié)提出了新要求?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的外部因素包括政策法規(guī)改革、醫(yī)療市場變化、衛(wèi)生健康需求轉(zhuǎn)變等，內(nèi)部因素包括醫(yī)院自身發(fā)展需求、醫(yī)工科室職能轉(zhuǎn)變、精細化管理要求等。目前，各級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材在數(shù)量、品規(guī)、價值等方面都在逐年增加，采購及管理難度加大，管理部門面臨巨大挑戰(zhàn)。如何通過科學(xué)的采管分離模式，使得醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)用耗材在采購、管理過程中確保其先進性、經(jīng)濟性、安全性以及采管過程的合規(guī)性，已成為各級醫(yī)療機構(gòu)管理部門討論的熱點話題。本文通過比較傳統(tǒng)管理模式與采管分離模式在預(yù)算、審核、采購、管理等方面的不同，探索建立采管分離模式下的崗位職能、組織框架以及管理流程等，為相關(guān)管理部門提供參考，為該領(lǐng)域研究提供思路。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 政策梳理

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，各級政府部門先后出臺多項涉及衛(wèi)生領(lǐng)域改革舉措，涉及到醫(yī)院設(shè)備采購、管理等相關(guān)內(nèi)容。其中，2017年7月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出要著力完善公立醫(yī)院管理體制和運行機制，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化，建立權(quán)責清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。在健全醫(yī)學(xué)裝備及后勤管理制度方面提出要合理配置適宜醫(yī)學(xué)裝備，建立采購、使用、維護、保養(yǎng)、處置全生命周期管理制度，為醫(yī)療設(shè)備的采購及管理提出了更高要求。

國務(wù)院于2019年7月頒布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中指出，從減輕人民群眾就醫(yī)用藥負擔的目的出發(fā)，聚焦高值耗材的采購、管理及應(yīng)用等多個環(huán)節(jié)，要求各級部門及單位理順高值醫(yī)用耗材價格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通便捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局，促進行業(yè)健康有序發(fā)展[2]。這為醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)采購及管理部門在優(yōu)化管理模式及細化采購流程方面提出了建設(shè)目標。2021年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家發(fā)展改革委等聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》，要求以需求導(dǎo)向、確保質(zhì)量、招采合一、量價掛鉤、因材施策、公平競爭為基本原則，對高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用過程中涉及的覆蓋范圍、采購規(guī)則、保障機制等方面提出實操層面的指導(dǎo)[3]。

2021年6月，國務(wù)院頒布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，結(jié)合目前國情及發(fā)展階段，對公立醫(yī)院在發(fā)展過程中的整體目標以及發(fā)展路徑提出了全面要求，要求公立醫(yī)院要以人民健康為中心，通過精細化管理將發(fā)展模式從規(guī)模擴張向提質(zhì)增效的方面發(fā)展[4]。

由以上政策分析可知，國家對現(xiàn)代醫(yī)院管理從頂層設(shè)計到具體實現(xiàn)提出了層次分明的一系列政策指導(dǎo)。這為現(xiàn)代醫(yī)院管理過程中的采購及管理提出了新的要求，也明確了目標方向及發(fā)展路徑。

1.2 文獻研究

自我國提出政府采購制度試點開始，學(xué)界就對相關(guān)領(lǐng)域從法學(xué)、管理學(xué)等角度開展了相應(yīng)的研究。馬海濤在對政府采購制度實施以來的相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究的基礎(chǔ)上，對政府采購機構(gòu)設(shè)置和采購效率等方面展開了討論，在總結(jié)采管分離成效的同時提出了政府采購過程中的機構(gòu)設(shè)置、采購效率、功能發(fā)揮等方面的問題，為進一步優(yōu)化采管分離模式、體現(xiàn)采管分離優(yōu)勢提供參考[5]。劉昆在制度目標、市場規(guī)范、監(jiān)管方式等方面進行了討論，并對體系建設(shè)、采購范圍、信息化建設(shè)標準等方面提出了具體方法，為構(gòu)建采管分離的管理體系提供參考[6]。吳正新從提高政府采購?fù)该鞫鹊慕嵌?，對預(yù)算制定、預(yù)算執(zhí)行以及采購流程等方面進行了討論，為采管分離制定具體的管理方案及制度方面提供了具體參考[7]。黃超以高校為研究背景討論了深化政府采購改革在儀器耗材采購管理中的具體應(yīng)用，介紹了采購制度改革對解決高校設(shè)備采購及管理過程等問題的積極作用[8]。綜上，采管分離作為政府采購改革的重要部分，在理論及應(yīng)用研究方面已有一些成果，但基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的采管分離具體實操及成效方面的研究尚不多見。

1.3 采管一體化模式的不足

長期以來，醫(yī)院多采取采購與管理一體化的傳統(tǒng)模式[9-10]，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材的預(yù)算、審核、采購、管理由一個部門統(tǒng)一負責。在這種模式下，會產(chǎn)生許多不足，主要表現(xiàn)：（1）采管一體，職責不清。從預(yù)算、審核、采購到管理，權(quán)責不清，管理不到位[11]。（2）管理混亂，相互推諉。多部門管理，一旦出現(xiàn)問題，為逃避責任，往往是相互推諉。（3）多線采購，資源浪費。采購多條線（總院、分院等），造成重復(fù)采購、高價采購等，不利于醫(yī)院經(jīng)濟管理精細化。（4）缺乏監(jiān)督，滋生腐敗。一體化的管理模式缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機制，容易產(chǎn)生一個部門決定的現(xiàn)象，易滋生腐敗[12]。

2 采管分離管理模式探索

采管分離是指將醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、信息、通用物資等的采購和管理分離，形成審核、采購、管理、使用三權(quán)/四權(quán)分離，各部門職能細化，提高工作效率，降低采購成本，提升管理能力。本研究以上海市某三甲醫(yī)院采管分離的探索為例，總結(jié)其有益的設(shè)計思路和實踐舉措，分析實施成效，為公立醫(yī)院進一步優(yōu)化采管分離模式提供參考。

2.1 職能轉(zhuǎn)變

基于現(xiàn)代醫(yī)院管理的精細化、專業(yè)化、模塊化要求，對管理部門的工作模式及職能提出創(chuàng)新改革，從原先的項目制向職能制進行轉(zhuǎn)化。原先在醫(yī)院內(nèi)部負責設(shè)備采購及管理的部門大多以項目制開展管理，具體體現(xiàn)為設(shè)備科負責醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材，總務(wù)科負責通用耗材及開辦類的二元制項目管理模式。在該種模式下，相關(guān)科室針對設(shè)備的采購及管理采用的是全流程全環(huán)節(jié)管理模式，常出現(xiàn)權(quán)力過于集中的情況，從而引發(fā)一系列問題。通過模式轉(zhuǎn)化，劃分出后勤保障部及采購中心兩大職能部門，其中后勤保障部負責預(yù)算管理和設(shè)備運行管理等內(nèi)容，采購中心負責預(yù)算執(zhí)行及設(shè)備采購等內(nèi)容（圖1）。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院管理醫(yī)療設(shè)備及耗材采管職能轉(zhuǎn)變

2.2 組織架構(gòu)與職能分工

為實現(xiàn)采管分離，醫(yī)院組織架構(gòu)中將采購職能進行單獨設(shè)置，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)置主任及副主任管理崗位，負責設(shè)備及耗材等醫(yī)療物資的采購及協(xié)調(diào)工作。與此并行的醫(yī)學(xué)裝備及器械管理委員會則對設(shè)備申請及預(yù)算控制進行直接管理，從臨床需求、學(xué)科發(fā)展、專科布局等方面綜合對設(shè)備配置進行專業(yè)判斷，從而提出采購建議并由院長給出采購指令。

基于不同的采購特性，將采購執(zhí)行進行細化，分為醫(yī)療設(shè)備采購、醫(yī)用耗材采購、通用物資采購，分別對醫(yī)療設(shè)備類、醫(yī)用耗材類、通用物資類執(zhí)行采購。同時，為保障采購流程的信息化管理，設(shè)置信息管理、檔案管理兩項職能，構(gòu)建采購信息化系統(tǒng)，優(yōu)化采購管理（圖2）。

圖2 組織構(gòu)架及職能分工

2.3 流程優(yōu)化

基于組織架構(gòu)與職能分工，對日常醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材的采購及管理流程也進行相應(yīng)調(diào)整。具體表現(xiàn)：醫(yī)療設(shè)備方面，由臨床科室提出申請，后勤保障部在醫(yī)療設(shè)備管理委員會審核的基礎(chǔ)上通過立項的方式對設(shè)備申請進行預(yù)算管理，并將預(yù)算及采購計劃提交給采購中心，由采購中心完成設(shè)備采購，交付臨床科室進行臨床使用。同時，在使用過程中由后勤保障部提供技術(shù)保障及設(shè)備使用效率監(jiān)控。在醫(yī)用耗材方面，由臨床科室提出申請，經(jīng)醫(yī)用耗材管理委員會審核、準入后，由采購中心進入采購流程，并依托SPD專業(yè)團隊負責日常管理，采購中心負責對SPD監(jiān)管，醫(yī)務(wù)部門負責對臨床使用監(jiān)管。最終形成對醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的審核、采購、管理、使用三權(quán)/四權(quán)分離管理，從而降低醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的采購成本，優(yōu)化使用效率，提升管理能力（圖3）。

圖3 醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材采購流程

2.4 監(jiān)管制約

通過職能轉(zhuǎn)變與流程優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材采購、運行、管理各環(huán)節(jié)之間的監(jiān)管制約。醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備管理委員會審核臨床科室提出的設(shè)備及耗材申請；后勤保障部制定預(yù)算、細化采購方案，跟蹤評估設(shè)備使用效率，并將結(jié)果反饋申請審核部門，從而影響下一年設(shè)備預(yù)算申報；采購中心監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行。通過以上方式實現(xiàn)部門間的相互協(xié)作，職能間的相互監(jiān)督及制約，體現(xiàn)經(jīng)費使用的合理性和科學(xué)性。

3 實踐效果

以案例醫(yī)院2014-2021年的設(shè)備采購數(shù)據(jù)為樣本進行研究。其中，2014-2017年未實施采管分離管理模式，以該時間段內(nèi)的采購數(shù)據(jù)作為對照組，2017年開始實施采管分離，考慮到采管分離的模式緩沖階段，以2018-2021年時間段內(nèi)的采購數(shù)據(jù)作為觀察組。收集的數(shù)據(jù)通過資產(chǎn)管理系統(tǒng)調(diào)取，確保數(shù)據(jù)的完整性及真實性。鑒于預(yù)算金額、采購金額等數(shù)據(jù)受市場影響波動很大，缺少縱向?qū)Ρ鹊目杀刃?，故重點調(diào)查分析對照組與觀察組預(yù)算執(zhí)行過程的節(jié)約率（相對指標，有可比性）。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，2014-2017年預(yù)算節(jié)約率均值為11.49%，2018-2021年預(yù)算節(jié)約率均值為1.75%，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)采管分離執(zhí)行以后節(jié)約率均明顯收窄，說明預(yù)算制定與預(yù)算執(zhí)行契合度明顯提升。同時，采用非參數(shù)秩和檢驗的方法，基于檢驗結(jié)果采管分離前后變化的統(tǒng)計分析，呈現(xiàn)漸進顯著差異P＝0.021＜0.05，說明在該水平上支持該假設(shè)，節(jié)約率的聚集性表現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，實施采管分離模式之后，預(yù)算執(zhí)行方面呈現(xiàn)出預(yù)算準確性和穩(wěn)定性都有所提升的態(tài)勢。為解決由于預(yù)算制定的隨機性以及經(jīng)驗性而產(chǎn)生的預(yù)算不準問題，提供了一定幫助。同時，避免了為機械地完成預(yù)算而產(chǎn)生不必要的采購或計劃外采購，進而從整體上為促進醫(yī)院整體節(jié)約成本、提升經(jīng)費使用效率提供解決方案。

4 討論

4.1 采購專業(yè)化

采管分離后，將原來多部門、多條線、多院區(qū)的傳統(tǒng)采購模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭缭簠^(qū)、跨部門的統(tǒng)一集中采購[13]。采購中心通過優(yōu)化采購流程、控制采購成本，對醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購，做到過程控制、閉環(huán)管理，并將管理制度化、制度表單化、表單數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)信息化，用現(xiàn)代科學(xué)的管理方式，提升采購的工作效率，保證采購質(zhì)量，體現(xiàn)專業(yè)化。由于職能的專業(yè)化分工以及量化管理的工具使用，為營造良性健康的采購氛圍提供了條件。通過采管分離，預(yù)算制定與執(zhí)行、設(shè)備申報與采購等環(huán)節(jié)形成相互制約的局面，從一定程度上起到了相互提醒、相互監(jiān)督的效果，為構(gòu)建公開、公正、公平的采購環(huán)境提供了重要支撐。

4.2 管理精細化

采管分離、職能轉(zhuǎn)變，讓各部門的人員能更加聚焦具體工作，在操作過程中使用精細化的管理軟件或工具。例如，后勤保障部通過“市級醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備評價與促進管理平臺”對全院的CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備的開機率、使用率、維修率等進行績效評價；采購中心通過HRP系統(tǒng)，對全院醫(yī)用耗材進行追溯管理，對特殊耗材進行管控，降低耗占比，杜絕不合理使用醫(yī)用耗材。同時，通過最新管理決策模型的應(yīng)用，還可基于功能職能開展相應(yīng)的管理學(xué)方法探索及研究，從而提升精細化管理水平。

4.3 內(nèi)部控制制度化

成立采購中心、實施管采分離和集中采購已成為一種趨勢，通過健全規(guī)章制度、強化廉政建設(shè)、完善內(nèi)部控制等手段，規(guī)范醫(yī)院制度，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的一個有效途徑。醫(yī)院將醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、非醫(yī)物資等的決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分別由不同的部門行使，形成權(quán)利制衡、監(jiān)管制約、廉潔高效的管理機制[14]，從而保證了及時性、合法性、安全性、有效性及科學(xué)性，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，降低了采購成本。

5 研究展望

后續(xù)可在以下幾方面展開進一步研究：（1）效率研究。由于臨床技術(shù)的更新迭代速度加快，尤其是在特殊情況下的緊急采購環(huán)節(jié)，設(shè)備耗材的采購及管理時效性逐漸成為評價設(shè)備管理的重要因素之一。因此，后續(xù)可在設(shè)備耗材采購的快速響應(yīng)方面展開進一步探索及研究。（2）析因研究。由于影響采購及管理環(huán)節(jié)的因素很多，后續(xù)可通過析因研究的方法進一步對具體的單一影響因素進行研究，從而細化各環(huán)節(jié)的影響要素。（3）經(jīng)濟研究。隨著醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)院在資金投入及運營模式上不斷更新。在新的運營模式下，相應(yīng)的采購管理模式也會受到影響，因此后續(xù)可從經(jīng)濟學(xué)角度，對采管分離模式的經(jīng)濟價值進行進一步研究。