基于安全風(fēng)險防御機制護(hù)理管理對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理風(fēng)險事件的影響

李靜蕾 龍曉宇 楊勝男

手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)十分重要的技術(shù)部門，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與患者的生命安全關(guān)系密切[1]，對手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)風(fēng)險和患者術(shù)后的恢復(fù)均具有重要的影響[2]。然而，由于手術(shù)室護(hù)理工作量大、患者流動量大、手術(shù)室緊急意外狀況多、護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險高、手術(shù)室內(nèi)多種精密的手術(shù)儀器設(shè)備、新技術(shù)新設(shè)備的更新、手術(shù)室特殊的環(huán)境等多種問題的影響，導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)理工作中存在較多的安全隱患和較大的護(hù)理風(fēng)險[3-4]。手術(shù)室護(hù)理安全管理是手術(shù)室整體護(hù)理工作的重要內(nèi)容，護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制是指通過制定各種規(guī)章制度、規(guī)范各項操作流程、加強監(jiān)控督導(dǎo)培訓(xùn)等途徑來降低護(hù)理風(fēng)險的防御模式。手術(shù)室護(hù)理安全管理受護(hù)理人員、管理制度、安全文化、工作環(huán)境、儀器設(shè)備和患者個人等多種因素的影響[5]，為保證手術(shù)室護(hù)理安全工作的有效落實，臨床中還需要在實際護(hù)理管理過程中不斷提升手術(shù)室護(hù)士的風(fēng)險認(rèn)識和防范意識?；诖耍狙芯刻接懟诎踩L(fēng)險防御機制的護(hù)理管理，對提高手術(shù)室護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按基本資料匹配原則選取醫(yī)院收治2020年6—10月手術(shù)患者300例為對照組，選取2021年1—5月手術(shù)患者300例為觀察組。納入條件：擇期手術(shù)患者；年齡18～65歲；無嚴(yán)重內(nèi)科疾??；意識清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，能夠配合手術(shù)室護(hù)士護(hù)理工作；臨床資料完整。排除條件：急診手術(shù)患者；術(shù)前合并有壓力性損傷、感染等并發(fā)癥患者；合并有精神疾病或認(rèn)知功能障礙不能配合手術(shù)護(hù)理的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬也均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、科室來源、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)室護(hù)理管理方法

對照組按照手術(shù)室常規(guī)護(hù)理管理模式進(jìn)行管理；觀察組采用護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制管理，具體方案如下：

1.2.1 加深風(fēng)險防范認(rèn)知

（1）不同手術(shù)類型的手術(shù)室護(hù)理安全知識培訓(xùn)：針對手術(shù)患者不同疾病類型，如骨科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿系手術(shù)、腦部手術(shù)等，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，各手術(shù)類型跟臺護(hù)士組成3～5人的小組，結(jié)合手術(shù)類型特殊性和手術(shù)護(hù)理實踐經(jīng)驗，對各種手術(shù)類型的手術(shù)室護(hù)理安全內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，明確各種手術(shù)類型的護(hù)理風(fēng)險，針對各風(fēng)險制定護(hù)理風(fēng)險防范對策。每周組織1次PPT講課，每次講課明確主題，如“骨科手術(shù)護(hù)理安全風(fēng)險管理”“腹部手術(shù)護(hù)理安全風(fēng)險管理”，由對應(yīng)的護(hù)理小組作為授課者，向手術(shù)室其他護(hù)士講授該疾病類型手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險有哪些，高危因素有哪些，護(hù)理安全管理對策等，講課結(jié)束后由其他護(hù)士提出問題或進(jìn)行補充，最后將PPT內(nèi)容和補充內(nèi)容制作成紙質(zhì)文件，放置于手術(shù)室護(hù)理臺文件架中以供護(hù)士日常翻閱學(xué)習(xí)。

（2）針對手術(shù)流程的手術(shù)室護(hù)理安全知識培訓(xùn)：針對手術(shù)護(hù)理的各個流程環(huán)節(jié)，如手術(shù)接臺、手術(shù)體位安置、外科手衛(wèi)生、手術(shù)巡回護(hù)理、規(guī)范手術(shù)核查、病理標(biāo)本管理、預(yù)防手術(shù)感染、預(yù)防銳器損傷等，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，手術(shù)室全體護(hù)士每3～5人組成1個小組，每個小組負(fù)責(zé)1個手術(shù)環(huán)節(jié)護(hù)理安全相關(guān)資料的收集，針對每一手術(shù)環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，分析總結(jié)該環(huán)節(jié)中的護(hù)理風(fēng)險，通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合經(jīng)驗制定護(hù)理風(fēng)險防范對策。每周組織1次PPT講課，每次講課明確主題，如“手術(shù)患者體位安置護(hù)理安全風(fēng)險管理”“預(yù)防手術(shù)感染護(hù)理安全風(fēng)險管理”等，由對應(yīng)的護(hù)理小組作為授課者，向手術(shù)室其他護(hù)士講授該環(huán)節(jié)的護(hù)理風(fēng)險有哪些，誘發(fā)因素有哪些，護(hù)理安全管理對策等，講課結(jié)束后由其他護(hù)士提出問題或進(jìn)行補充，最后將PPT內(nèi)容和補充內(nèi)容制作成紙質(zhì)文件，放置于手術(shù)室護(hù)理臺文件架中以供護(hù)士日常翻閱學(xué)習(xí)。

（3）知識考核： 以問卷星的形式每個月對手術(shù)室全體護(hù)士進(jìn)行1次手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險防范知識考核，考察卷滿分為100分，護(hù)士答卷得分在90分以上為合格，90分以下護(hù)士再次考核直到合格。

1.2.2 強化風(fēng)險防范意識

（1）召開護(hù)理安全反思會：由手術(shù)室護(hù)士長組織，每個月開展一次“手術(shù)室護(hù)理安全反思會”，針對本月出現(xiàn)的手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險事件和手術(shù)室典型的護(hù)理風(fēng)險和隱患進(jìn)行討論總結(jié)，分析歸納風(fēng)險和隱患的發(fā)生原因，反思護(hù)理風(fēng)險事件給患者和科室?guī)淼牟涣加绊?，認(rèn)知風(fēng)險事件的危害，最后針對風(fēng)險事件的發(fā)生原因集體商討改進(jìn)措施。

（2）貼標(biāo)識：在手術(shù)室相關(guān)位置粘貼相應(yīng)的護(hù)理安全標(biāo)識，如在洗手臺上粘貼外科手衛(wèi)生的步驟示范圖，轉(zhuǎn)運床上粘貼“注意保暖”，警醒護(hù)士規(guī)范護(hù)理。

（3）學(xué)習(xí)法律知識：定期組織開展醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度、手術(shù)室護(hù)理規(guī)章制度、醫(yī)療法律法規(guī)德等知識學(xué)習(xí)，端正護(hù)士工作態(tài)度，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識。

（4）心理疏導(dǎo)：護(hù)士長負(fù)責(zé)不定期開展護(hù)士心理疏導(dǎo)交流，針對在某一時間段工作積極性不高、有消極情緒表現(xiàn)的護(hù)士進(jìn)行一對一的心理疏導(dǎo)，了解護(hù)士是因為工作壓力太大、組織氛圍感差還是因為個人家庭生活所導(dǎo)致工作狀態(tài)變差，護(hù)士長盡可能協(xié)助護(hù)士解決相關(guān)問題，消除護(hù)士工作顧慮，激發(fā)護(hù)士工作熱情。

1.2.3 提高風(fēng)險防范能力

（1）科室內(nèi)健全責(zé)任制度和建立獎懲制度：針對手術(shù)室具體護(hù)理工作，修訂完善各項護(hù)理安全管理制度，如手術(shù)期查對制度、病理標(biāo)本管理制度、消毒隔離無菌制度、手術(shù)患者交接轉(zhuǎn)運制度等。制定各項手術(shù)室護(hù)理工作的質(zhì)量評價和考核標(biāo)準(zhǔn)，如體位擺放、儀器使用、護(hù)理記錄等。針對部分手術(shù)護(hù)理環(huán)節(jié)制定出工作流程圖，如手術(shù)患者接送流程圖、手術(shù)標(biāo)本送檢流程圖等。針對各項意外事件制訂護(hù)理應(yīng)急方案，如術(shù)中大出血護(hù)理急救方案、術(shù)中心臟驟停護(hù)理急救方案等。將所有內(nèi)容編訂成冊，在科室中傳閱。

（2）定期組織開展手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險事件應(yīng)急演練：通過演練提高手術(shù)室護(hù)士對突發(fā)護(hù)理風(fēng)險事件的應(yīng)急處理能力。每個月對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行1次手術(shù)室護(hù)理各個環(huán)節(jié)的安全考核，如考核規(guī)范手術(shù)核查這一環(huán)節(jié)時，兩名護(hù)士通過情景模擬進(jìn)行物品核查、器械核查、輸血核查等，護(hù)士長通過觀察評估護(hù)士手術(shù)核查是否規(guī)范化、流程化。考核不合格的護(hù)士需加強訓(xùn)練，進(jìn)行再次考核。

（3）在發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件時責(zé)任到人:在醫(yī)院原有的護(hù)理安全防控組織（護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)控科-護(hù)士長）外，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，每周指定3名護(hù)士作為本周的手術(shù)室護(hù)理安全管理員，闡釋安全管理員的職責(zé)，重點職責(zé)為對手術(shù)護(hù)理各個環(huán)節(jié)的工作現(xiàn)狀進(jìn)行安全巡查，來發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全隱患和督導(dǎo)護(hù)理風(fēng)險防范措施執(zhí)行。護(hù)士長職責(zé)為每月對手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量檢查和護(hù)理安全現(xiàn)狀進(jìn)行分析匯總，組織全體護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險事件進(jìn)行根因分析，督導(dǎo)改進(jìn)措施落實。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)士護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)識和能力:通過理論考核和操作實踐考核的形式在兩個時間段（2020年6—10月，2021年1—5月）對手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)知度和能力進(jìn)行考核評估。認(rèn)知度考核以100分試卷通過問卷星進(jìn)行考核，考核內(nèi)容為手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險防范和安全管理的相關(guān)內(nèi)容，能力考核隨機抽取3項手術(shù)室護(hù)理操作，按照100分制的操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，最后計算對比3項操作最后得分的平均分。

（2）護(hù)理質(zhì)量: 邀請護(hù)理質(zhì)控科相關(guān)人員和護(hù)士長通過暗訪（現(xiàn)場評估）的形式于研究前后調(diào)查兩組患者的護(hù)理質(zhì)量，包括基礎(chǔ)護(hù)理、體位安置、物品準(zhǔn)備、儀器管理、醫(yī)護(hù)配合、手術(shù)核查、術(shù)中巡視、感染防控、護(hù)理記錄和整體質(zhì)量10個維度，每個維度評分均為1～10分，得分越高，表明護(hù)理質(zhì)量越高。

（3）護(hù)理風(fēng)險事件: 統(tǒng)計兩組患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生情況，包括手術(shù)切口感染、體位擺放不當(dāng)、物品準(zhǔn)備不全、器械數(shù)目不符、術(shù)中低體溫、手術(shù)急性壓力性損傷、標(biāo)本污染、管路脫出、護(hù)理投訴等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；組內(nèi)干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)知和能力評分比較

我院手術(shù)室共有護(hù)理人員38名，干預(yù)后護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險防范理論知識和操作能力評分均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)知和能力評分比較

2.2 兩組患者對護(hù)理質(zhì)量評分比較

觀察組患者護(hù)理質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率比較

觀察組患者護(hù)理風(fēng)險事件總發(fā)生率明顯低于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率比較

3 討論

手術(shù)室作為醫(yī)院中不可缺少的重要場所，承擔(dān)著外科治療的主要重任，手術(shù)室工作節(jié)奏快、醫(yī)療風(fēng)險高，為降低手術(shù)患者的醫(yī)療風(fēng)險，手術(shù)室安全高效的護(hù)理管理也至關(guān)重要[6-7]。然而臨床手術(shù)室中常規(guī)的護(hù)理管理，手術(shù)室護(hù)士通常是參照醫(yī)院既定的護(hù)理規(guī)范，忽略了手術(shù)室護(hù)理的特殊性和特殊風(fēng)險管理內(nèi)容，因此容易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，影響患者手術(shù)安全。

3.1 提高手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險防范理論知識和操作能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)期間手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險防范理論知識和操作能力評分均明顯高于對照組，這一結(jié)果表明基于護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理管理，可有效提高手術(shù)室護(hù)理護(hù)理風(fēng)險防范知識和能力。這主要得益于對手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險防范知識的培訓(xùn)和能力的強化。本研究通過對手術(shù)室全體護(hù)士進(jìn)行不同手術(shù)類型的手術(shù)室護(hù)理安全知識培訓(xùn)和針對手術(shù)流程的手術(shù)室護(hù)理安全知識培訓(xùn)來建立基于護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)知的防御機制，通過標(biāo)識警示、定期反思和護(hù)士心理疏導(dǎo)等來建立基于護(hù)理風(fēng)險防范意識的防御機制，通過健全制度規(guī)范流程、加強具體操作培訓(xùn)和形成科室自查機制來建立基于護(hù)理風(fēng)險防范能力的防御機制，最終從制度層面、認(rèn)識層面、意識層面和行為形成等方面建立了系統(tǒng)全面的風(fēng)險管理防御機制。

3.2 提高護(hù)理質(zhì)量減少護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率

結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，護(hù)理風(fēng)險事件總發(fā)生率明顯低于對照組，這一結(jié)果表明基于護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理管理，可有效提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，減少手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生。分析原因如下：①通過對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險防范知識全面化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，在認(rèn)知培訓(xùn)過程中，一方面以不同手術(shù)類型的不同風(fēng)險防范知識展開，另一發(fā)面從手術(shù)室整體護(hù)理各個流程環(huán)節(jié)的風(fēng)險防范知識展開，既考慮到了不同患者不同手術(shù)風(fēng)險的差異性，又考慮到了手術(shù)室各護(hù)理環(huán)節(jié)的風(fēng)險差異性，從而能夠全面認(rèn)識到手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險[8]。此外，在知識培訓(xùn)過程中，改變了傳統(tǒng)的高年資護(hù)士授課，低年資護(hù)士學(xué)習(xí)的被動教育模式，通過分組指導(dǎo)全體護(hù)士積極參與相關(guān)風(fēng)險防范知識的收集整理，使得所有護(hù)士在資料收集、授課講解的過程中能夠?qū)W習(xí)和加深風(fēng)險認(rèn)知，保證認(rèn)知防御機制的有效建立。認(rèn)知為行為改變的基礎(chǔ)，護(hù)士護(hù)理風(fēng)險防范認(rèn)知的提升，為護(hù)理行為的改善和護(hù)理質(zhì)量的提升奠定了堅實基礎(chǔ)[9]。②通過對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險防范意識的強化，在手術(shù)室相關(guān)區(qū)域粘貼標(biāo)識警示、定期組織開展護(hù)理風(fēng)險反思會，及時對科室護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，這些舉措能夠提高護(hù)士的工作積極性和責(zé)任性，不斷強化護(hù)士對風(fēng)險防范的意識，有利于促進(jìn)風(fēng)險防范行為的落實。張莉等[10]的相關(guān)研究中提到，加強對手術(shù)室風(fēng)險意識的管理后，護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率降低到6.67%，顯著低于對照組的30.00%。同樣，林英[11]相關(guān)研究中將風(fēng)險意識融入到手術(shù)室護(hù)理管理的各個環(huán)節(jié)中顯示，護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率為1.67%，明顯低于常規(guī)組的11.67%。由此可見風(fēng)險防范意識在風(fēng)險防御中的重要作用。③通過健全制度規(guī)范流程、加強護(hù)理操作培訓(xùn)、形成科室自查機制來建立基于護(hù)理風(fēng)險防范能力的防御機制，制度和流程的完善規(guī)范保證了護(hù)理工作的有章可循，護(hù)士操作能力的強化和定期考核有利于操作逐漸規(guī)范化和水平不斷提升，而建立科室自查機制形成了一種督導(dǎo)作用，最終能夠保證各種護(hù)理風(fēng)險防范措施的有效落實，進(jìn)而促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的改善和護(hù)理風(fēng)險的降低[12]。孫邈等[13]相關(guān)研究也指出，在手術(shù)室中進(jìn)行安全隱患自查，自查能夠反映出科室護(hù)理安全工作的不足，針對不足之處提出科學(xué)有效的改進(jìn)措施能夠規(guī)避風(fēng)險事件的發(fā)生，進(jìn)一步能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改善。夏濤等[14]研究認(rèn)為，在手術(shù)室護(hù)理安全工作中基于前饋控制理念進(jìn)行了風(fēng)險防控，同樣開展了安全問題分析、整改相關(guān)流程制度、護(hù)理人員安全培訓(xùn)等措施，做到防患于未然，對護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行事前防控，護(hù)理工作質(zhì)量評分得到了明顯提高，安全隱患事件的發(fā)生也降低了，這與本研究結(jié)果基本一致。武丹等[15]相關(guān)研究中建立了手術(shù)室護(hù)理安全管理屏障，并指出，安全屏障的建立以降低護(hù)理風(fēng)險為目標(biāo)，護(hù)理制度和流程的改善是基礎(chǔ)，構(gòu)建意識屏障是保障，制度流程的優(yōu)化是護(hù)理安全管理工作開展的基礎(chǔ)，保證了護(hù)理的同質(zhì)性，而加大對護(hù)士風(fēng)險防范意識和能力的培訓(xùn)，能夠?qū)⒈粍幼袷刂贫绒D(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動的防范，使得護(hù)理風(fēng)險防范措施的落實得到保障。

綜上所述，基于護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理管理，可有效提高手術(shù)室護(hù)理護(hù)理風(fēng)險防范知識和能力，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，減少手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，本研究不足是臨床中未突出強化對手術(shù)室護(hù)理安全風(fēng)險管理防御機制的建立，今后需深入探討研究。