李家亮 李佳美 李英 陳云超 張暉 岑穎 譚理寧 莫金燕 韋映娟 岑少英

隨著手供一體供應(yīng)流程的實(shí)施，手術(shù)器械的清洗包裝流程也走向手供一體化的模式[1]。泌尿外科手術(shù)器械特別是腔內(nèi)鏡器械更新快，品牌種類(lèi)多，價(jià)格昂貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，構(gòu)造精密，管腔、關(guān)節(jié)、齒紋多，手柄與功能端的連接部細(xì)、長(zhǎng)，容易折損，對(duì)操作要求高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且有各自配套部件，部件較難辨識(shí)，容易混淆[2-3],給工作人員手術(shù)器械的拆裝、器械的識(shí)別和配置增加了難度，同時(shí)也增加了手術(shù)室和供應(yīng)室的轉(zhuǎn)運(yùn)交接難度，直接影響到手術(shù)器械的質(zhì)量[4-5]。這些昂貴器械的管理水平不僅影響到患者的安全也與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)[6]。實(shí)施腔鏡手術(shù)的重要前提是消毒供應(yīng)中心能為醫(yī)護(hù)人員提供清洗質(zhì)量合格且消毒效果較好的內(nèi)鏡器械[7]。因此，降低手術(shù)室和供應(yīng)室泌尿外科腔內(nèi)鏡器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接的不規(guī)范操作發(fā)生率，提高器械交接的正確性，降低器械的損壞率，保證患者術(shù)中安全就顯得非常重要[8-9]。PDCA循環(huán)模式又名為戴明環(huán)循環(huán)模式,在不斷解決問(wèn)題中不斷上升，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提升的過(guò)程，是一種相對(duì)科學(xué)規(guī)范的管理模式[10-11]。本研究探討PDCA循環(huán)在降低手術(shù)室和供應(yīng)室泌尿外科器械交接過(guò)程中不規(guī)范操作發(fā)生率中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1—12月泌尿外科腔內(nèi)鏡手術(shù)患者3806例作為對(duì)照組，按照組間基本特征具有可比性的原則，選擇2021年1—12月腔內(nèi)鏡手術(shù)患者4199例作為觀察組。

1.2 交接方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的交接流程，手術(shù)結(jié)束后巡回或洗手護(hù)士將腔內(nèi)鏡和器械放至手術(shù)間外走廊——手術(shù)室工勤人員交接器械——如有疑問(wèn)需請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士或?qū)？平M長(zhǎng)辨認(rèn)——期間憑紙質(zhì)清單牌送消毒供應(yīng)中心工作人員后進(jìn)入清洗滅菌流程。

1.2.2 觀察組 通過(guò)PDCA循環(huán)，質(zhì)控小組成員人為干預(yù)，手術(shù)室、供應(yīng)室、泌尿外科三方參與，共同通過(guò)根因分析，得出結(jié)論。具體步驟如下。

1.2.2.1 計(jì)劃（plan，P）

（1）手術(shù)室與供應(yīng)室泌尿外科腔內(nèi)鏡器械交接錯(cuò)誤的根因分析：對(duì)照組腔內(nèi)鏡手術(shù)3806例，術(shù)后器械由于轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)交接不規(guī)范而導(dǎo)致器械型號(hào)混肴、器械數(shù)目清單不符、器械性能不良、器械零件丟失、器械損壞、器械組件未拆裝、器械名稱(chēng)標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤等問(wèn)題196例次，交接不規(guī)范發(fā)生率達(dá)5.15%。質(zhì)控小組通過(guò)魚(yú)骨圖根因分析，總結(jié)出如下主要因素：①標(biāo)簽問(wèn)題。紙塑包裝標(biāo)識(shí)不清、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指引的依據(jù)。②交接環(huán)節(jié)過(guò)多。手術(shù)室護(hù)士、工勤、供應(yīng)室三方交接環(huán)節(jié)，輪崗人員多、流動(dòng)性大。③器械管理問(wèn)題方法陳舊。追溯系統(tǒng)未上線，沿用傳統(tǒng)的紙質(zhì)版清單交接。④工作人員專(zhuān)科知識(shí)薄弱。手術(shù)室及消毒供應(yīng)中心護(hù)士、醫(yī)生、工勤人員理論和操作學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)不足等多個(gè)因素。

（2）制訂對(duì)策：① 成立質(zhì)控小組。② 質(zhì)控小組成員職責(zé)分工。③ 沿用醫(yī)院上線的追溯系統(tǒng)，結(jié)合標(biāo)簽技術(shù)革新器械圖譜化，制訂交接制度、交接流程、實(shí)施方法以及監(jiān)督考核方案。④進(jìn)行全員培訓(xùn)。⑤ 定期抽查器械交接人員的交接正確率，以及進(jìn)行考核。

1.2.2.2 執(zhí)行（do，D）

（1）應(yīng)用追溯系統(tǒng)進(jìn)行器械交接管理：全員掌握追溯系統(tǒng)的操作流程。手術(shù)開(kāi)始前后，巡回護(hù)士使用的所有器械包均按照追溯系統(tǒng)管理要求掃二維碼進(jìn)行使用前后的確認(rèn)，由工勤人員統(tǒng)一運(yùn)送至供應(yīng)室交去污區(qū)工作人員。供應(yīng)室操作人員在接收手術(shù)器械后參照手術(shù)器械彩色圖譜和清單標(biāo)識(shí)牌逐一核對(duì)清點(diǎn)，記錄、核查、拆分、清洗、打包滅菌[12]。

（2）規(guī)范整合器械和鏡子種類(lèi)：①將器械和鏡子種類(lèi)進(jìn)行集中清算、分類(lèi)，核對(duì)器械包及每種鏡子的配置。②編寫(xiě)每包器械的名稱(chēng)、二維碼識(shí)別碼及數(shù)量配置清單，逐一對(duì)器械組件進(jìn)行代碼編號(hào)。③用激光刻字儀逐一進(jìn)行代碼編號(hào)的刻字。

（3）制作金屬標(biāo)識(shí)牌和紙質(zhì)版器械包二維碼及器械彩色圖譜：①選用耐高溫耐濕的不銹鋼材質(zhì)制作器械外包裝的標(biāo)識(shí)清單牌。②器械或鏡類(lèi)組件代碼編號(hào)、名稱(chēng)、識(shí)別碼、數(shù)量逐一用激光刻字儀在不銹鋼材質(zhì)的金屬牌進(jìn)行刻字并核對(duì)。③將金屬標(biāo)志牌應(yīng)用懸掛于器械框籃外，同時(shí)生成器械包專(zhuān)屬紙質(zhì)版二維碼。制作器械彩色圖譜。④器械圖譜分為器械的全景圖及可拆卸器械的拆裝示范流程圖,按照腔內(nèi)鏡器械種類(lèi)檢索分類(lèi)排序編制好目錄及相應(yīng)的頁(yè)碼 。

（4）全員培訓(xùn)，流程優(yōu)化及臨床應(yīng)用：①對(duì)手術(shù)室護(hù)士、工勤人員及消毒供應(yīng)中心操作人員進(jìn)行器械辨識(shí)和組裝的操作示范，培訓(xùn)后需要進(jìn)行理論考核。②對(duì)于新畢業(yè)護(hù)士、進(jìn)修、規(guī)培輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行跟臺(tái),個(gè)別授課培訓(xùn)在實(shí)操上進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)；③不定期由器械公司人員或廠家人員進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)化器械交接班流程、嚴(yán)格執(zhí)行器械交接班制度。

1.2.2.3 檢查（check，C） ①質(zhì)控小組成員每月定期抽查手術(shù)室與供應(yīng)室器械交接情況，每月31日前將上個(gè)月手術(shù)室供應(yīng)室發(fā)生的器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范例數(shù)數(shù)據(jù)及責(zé)任人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，列入質(zhì)控。②質(zhì)控小組長(zhǎng)定期檢查操作人員對(duì)腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包規(guī)范率、器械辨識(shí)率和組裝檢查掌握率。

1.2.2.4 處理（action，A） 質(zhì)控小組對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地開(kāi)展。

（1）技術(shù)革新：①選用耐高溫耐濕的不銹鋼材質(zhì)制作了器械外包裝的標(biāo)識(shí)清單牌。②制作了器械包紙質(zhì)二維碼以及制作彩色器械圖譜冊(cè)。

（2）規(guī)范流程：通過(guò)供應(yīng)室的器械追溯系統(tǒng)進(jìn)行器械包二維碼的掃碼，可以定位器械包、了解器械包的數(shù)目、滅菌時(shí)間以及責(zé)任人、手術(shù)室使用人員、手術(shù)者，規(guī)范了手術(shù)室、供應(yīng)室器械交接流程，降低手術(shù)室和供應(yīng)室泌尿外科腔內(nèi)鏡器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接的不規(guī)范操作發(fā)生率。①腔內(nèi)鏡器械包和鏡類(lèi)包的交接不規(guī)范操作發(fā)生率由5.15%降至1.95%。②工作人員腔鏡器械辨識(shí)率與組裝檢查掌握率得到提高。

（3）辨識(shí)器械：通過(guò)器械彩色圖譜冊(cè)方便員工隨時(shí)辨識(shí)器械、傳閱及分享知識(shí)，保證腔鏡器械、鏡子的性能良好及質(zhì)量。

（4）器械彩色圖譜直觀生動(dòng)，起到教學(xué)示范作用：在消毒供應(yīng)中心工作人員及手術(shù)室的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士和新入科人員及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)及帶教中得到應(yīng)用及推廣,提高工作人員知曉率及執(zhí)行率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范率：質(zhì)控小組長(zhǎng)將每月抽查的手術(shù)室與供應(yīng)室器械交接情況數(shù)目匯總，每月統(tǒng)計(jì)器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范率。器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范率由兩個(gè)指標(biāo)組成：①腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤率。指腔內(nèi)鏡器械或鏡子在交接和清洗包裝過(guò)程中造成器械型號(hào)不符、器械混肴放置、數(shù)目和清單不符、器械性能不良或損壞、零部件或器械丟失、器械或鏡子組件未拆裝、器械或鏡子外標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的件數(shù)占總件數(shù)的百分率。②操作人員器械辨識(shí)率和組裝檢查掌握率。指認(rèn)識(shí)器械、掌握器械或鏡子的組裝程序以及功能狀態(tài)的檢查情況。每月隨機(jī)抽考10人，每年進(jìn)行120人次考核。

（2）專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)工作人員滿意度：向泌尿?qū)？漆t(yī)生發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)手術(shù)配合、轉(zhuǎn)運(yùn)效率、組裝質(zhì)量、滅菌效率的滿意情況進(jìn)行綜合評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分為25分，總分為100分。根據(jù)總評(píng)分情況分為：不滿意<60分，一般滿意60～74分，滿意75～89分，非常滿意≥90分，將一般滿意、滿意和非常滿意合并為總滿意，比較兩組專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)工作人員的滿意率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤率比較

PDCA循環(huán)管理后，觀察組腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤發(fā)生情況比較

2.2 兩組工作人員腔鏡器械辨識(shí)率與組裝檢查掌握率比較

PDCA循環(huán)管理后，觀察組工作人員腔鏡器械辨識(shí)的正確率、組裝檢查掌握率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組工作人員腔鏡器械辨識(shí)率與組裝檢查掌握率比較

2.3 兩組專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)工作人員滿意率比較

觀察組發(fā)放問(wèn)卷45份，回收有效問(wèn)卷45份，滿意率為97.78%。對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷43份，回收有效問(wèn)卷43份，滿意率為86.05%。觀察組專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)工作人員滿意率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)工作人員滿意率比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，精密儀器設(shè)備和手術(shù)器械越來(lái)越多,結(jié)構(gòu)復(fù)雜且專(zhuān)科性強(qiáng)，泌尿外科腔內(nèi)鏡器械品牌種類(lèi)多，鏡類(lèi)形式多，價(jià)格昂貴，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且有各自配套部件，部件較難辨識(shí)，容易混淆，增加手術(shù)室和供應(yīng)室的器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接難度，直接影響到手術(shù)器械包的交接質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)室和供應(yīng)室的交接流程憑紙塑文字版清單進(jìn)行確認(rèn)后進(jìn)入清洗滅菌流程。因?yàn)榻唤迎h(huán)節(jié)多，涉及兩個(gè)科室?guī)讉€(gè)班次人員，鏡類(lèi)種類(lèi)多，配套組件安裝復(fù)雜且細(xì)小螺絲釘多，工作人員僅憑紙塑文字版清單清點(diǎn)，再加上紙塑文字版清單極易受潮受物理或化學(xué)物質(zhì)腐蝕導(dǎo)致字跡模糊數(shù)字不清，給交接清點(diǎn)工作帶來(lái)很大的不便，大多數(shù)憑主觀記憶清點(diǎn)、盲目拆卸及裝配，沒(méi)做到精準(zhǔn)作業(yè)，容易導(dǎo)致器械裝配錯(cuò)誤、擺放混亂、不同器械包內(nèi)相互混淆、數(shù)目不符、零件丟失、器械遺失等現(xiàn)象。

根據(jù)人憑感覺(jué)接觸外界信息，83%依賴于視覺(jué)的原理，圖譜卡、視頻令人記憶深刻[12]。運(yùn)用手術(shù)器械彩色圖譜形象直觀地展現(xiàn)了器械形態(tài)、結(jié)構(gòu)、名稱(chēng)、數(shù)量、串列順序、擺放方式等，圖文并茂，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注到位，易于理解和記憶[13]。而采用激光刻字的不銹鋼材質(zhì)金屬器械標(biāo)識(shí)牌結(jié)合紙質(zhì)版二維碼器械標(biāo)識(shí)，不僅標(biāo)識(shí)牌清晰，而且還能接駁到供應(yīng)室的器械追溯系統(tǒng)程序進(jìn)行器械包二維碼的掃碼，可以定位器械包、了解器械包的數(shù)目、滅菌時(shí)間以及責(zé)任人，手術(shù)室使用人員以及手術(shù)者，規(guī)范了手術(shù)室和供應(yīng)室器械交接流程，通過(guò)規(guī)范交接、精準(zhǔn)清點(diǎn)、嚴(yán)格核實(shí)，增加了工作人員的責(zé)任心和查對(duì)意識(shí)，縮短交接時(shí)間，減少了器械周轉(zhuǎn)次數(shù)，節(jié)約了運(yùn)行成本，保證各個(gè)工作流程運(yùn)行通暢，提高了工作效率[14]，為患者提供安全可靠的手術(shù)器械。特別是清點(diǎn)準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械損壞或遺失的部件，能夠及時(shí)維修或查找，防止操作不當(dāng)而造成器械損壞，節(jié)約了維修成本，分清了責(zé)任。本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組的考核指標(biāo)當(dāng)中，除了腔內(nèi)鏡包器械或鏡子損壞兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腔內(nèi)鏡包器械型號(hào)不符、混肴，腔內(nèi)鏡包器械數(shù)目清單不符，腔內(nèi)鏡包器械性能不良，腔內(nèi)鏡包器械零件或器械丟失，腔內(nèi)鏡包器械組件未拆裝以及器械包或鏡類(lèi)名稱(chēng)標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤的發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明觀察組腔內(nèi)鏡器械和鏡子的拆裝及配包錯(cuò)誤發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明不銹鋼材質(zhì)標(biāo)識(shí)牌結(jié)合紙質(zhì)版二維碼清單、器械彩色圖譜應(yīng)用在手術(shù)室和供應(yīng)室追溯系統(tǒng)交接中有著明顯的成效。

器械彩色圖譜存放于手術(shù)間或供應(yīng)室，方便大家隨時(shí)辨識(shí)器械和組裝手術(shù)包時(shí)翻看，對(duì)器械的分類(lèi)、組裝和配置起到了很直觀的指導(dǎo)作用，提高工作效率。表2顯示，觀察組工作人員腔鏡器械辨識(shí)率與組裝檢查掌握率均高于對(duì)照組。

器械彩色圖譜結(jié)合清單在手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心的實(shí)施過(guò)程中，特別是器械圖譜具有直觀生動(dòng)的教學(xué)示范作用，使手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士在清點(diǎn)手術(shù)用品時(shí)做到迅速準(zhǔn)確，若有疑問(wèn)可及時(shí)對(duì)照?qǐng)D譜核查[15]，可用于消毒供應(yīng)中心及手術(shù)室的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士和新入科人員及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)及帶教中。二維碼出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，是由幾何圖形按特定組合規(guī)律組合形成的二維黑白圖形,可通過(guò)對(duì)幾何圖形的規(guī)律性組合實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)信息的圖像記錄[16]，二維碼管理的優(yōu)勢(shì)有以下5個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：①技術(shù)成熟[17]?？砂淖?、圖像、聲音、視頻等信息[18]。②存儲(chǔ)數(shù)據(jù)量大[16]。③節(jié)省空間[19]。④全方位讀取。二維碼的讀取方式較傳統(tǒng)的條形碼讀取范圍廣[20]。⑤引入加密措施。設(shè)備管理員具有網(wǎng)頁(yè)訪問(wèn)權(quán)限，持有職工賬號(hào)和密碼方可訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)，該功能可有效避免醫(yī)院設(shè)備信息的泄露[16]。

4 小結(jié)

PDCA循環(huán)有效降低了手術(shù)室和供應(yīng)室之間的器械轉(zhuǎn)運(yùn)交接不規(guī)范操作發(fā)生率，工作人員器械交接的流程以及方法得到了進(jìn)一步優(yōu)化和提升，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本降低，也減少了器械損耗，節(jié)約了人力，促進(jìn)手術(shù)室、供應(yīng)室以及泌尿外科之間的相互溝通，患者也得到了器械使用的安全保障。但在器械交接處理上，仍需加強(qiáng)手術(shù)室和供應(yīng)室相關(guān)工作人員的器械辨識(shí)和組裝的操作培訓(xùn)，加強(qiáng)科室間的良好溝通和密切協(xié)作，進(jìn)一步提高器械交接的準(zhǔn)確率，降低器械損害率和丟失率，加快接臺(tái)手術(shù)的銜接和運(yùn)轉(zhuǎn)，提高工作效率。但本研究器械管理對(duì)于二維碼的應(yīng)用僅限于器械的追溯和使用登記，只能用掃碼槍讀取器械的消毒、儲(chǔ)存、使用登記等信息，有一定的局限性。二維碼在器械的管理和使用上還有很大的改進(jìn)空間，將器械的文字、圖像、聲音、視頻等信息存儲(chǔ)入二維碼，結(jié)合PDA或手機(jī)移動(dòng)終端掃碼使用，將可進(jìn)一步方便大家隨時(shí)辨識(shí)器械和組裝手術(shù)包時(shí)翻看，對(duì)器械的分類(lèi)、組裝和配置起到了很直觀的指導(dǎo)作用，提高工作效率。