金 偉，招富林，劉雨聲，黃 海 (廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧 530199)

在腹腔鏡下肝切除術(shù)難度評估中將肝Ⅶ段列為最高難度部位，主要是因為此部位在右后葉上區(qū)，位置極深且被肋弓所覆蓋，并受到周圍韌帶等阻擋，操作空間十分狹小，在仰臥位時肝Ⅶ段前方被肝Ⅷ段所覆蓋，下方則被肝Ⅵ段所阻隔[1]。當(dāng)實施開放手術(shù)時，通過開放前腹壁將其上方空間充分暴露，在游離右肝后可將肝Ⅶ段盡量托出進(jìn)行手術(shù)操作，而腹腔鏡下操作時往往無法清晰顯露視野，甚至無法窺見肝Ⅶ段組織，一旦術(shù)中出血則難以有效止血。為避免腹腔鏡下肝Ⅶ段切除術(shù)中暴露不佳，以往常將患者擺放左側(cè)30°～60°斜坡臥位，術(shù)中將肝右后葉向左前側(cè)翻轉(zhuǎn)[2]，并暴露于前腹壁下，這不但對操作者提出更高要求，而且反復(fù)牽拉病灶，尤其是腫瘤病灶有悖于惡性腫瘤手術(shù)操作原則[3-4]。完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)，即便不牽拉肝亦能有效暴露右肝后間隙，還可利用組織器官自身重力，自然下垂到視野左下方，有效提高手術(shù)操作便利性。為此，本研究主要總結(jié)近年腹腔鏡下肝Ⅶ段切除術(shù)中采用完全性左側(cè)臥位的經(jīng)驗與效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年2月至2021年10月本院收治的肝Ⅶ段肝細(xì)胞癌患者60例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過影像學(xué)檢查、生化檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)等擬定肝癌診斷并明確病灶位置，結(jié)合術(shù)后病理組織活檢確診為肝細(xì)胞癌；精神狀態(tài)正常；手術(shù)均為解剖性肝切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；左側(cè)肢體無法受壓；營養(yǎng)不良；多發(fā)腫瘤病灶；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前肝功能Child Pugh分級在B級及以下；肝門靜脈癌栓子形成；凝血功能異常；嚴(yán)重心肺功能不全；拒絕手術(shù)治療。觀察組中男18例，女12例；年齡29～55歲，平均(43.3±7.9)歲；肝硬化24例，合并乙型病毒性肝炎19例；確診肝細(xì)胞癌時間3 d至1個月，平均(12.9±5.8)d；腫瘤直徑2.0～4.9 cm，平均(3.5±0.9)cm。對照組中男 19例，女11例；年齡30～55歲，平均(44.7±7.0)歲；肝硬化23例，合并乙型病毒性肝炎20例；確診肝細(xì)胞癌時間3 d至1個月，平均(14.7±11.8) d;腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均(3.6±0.9)cm。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20200110)，所有患者均簽署入組同意書。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下實施腹腔鏡下肝Ⅶ段切除術(shù)。術(shù)中以多孔法進(jìn)行操作，先常規(guī)游離右肝周圍韌帶，觀察腹腔情況后定位腫瘤病灶，并明確病灶與肝右靜脈的關(guān)系；充分游離右肝后間隙與肝裸區(qū)，暴露下腔靜脈前方和肝右靜脈根部，根據(jù)情況實施第一肝門阻斷，術(shù)中聯(lián)合電刀、超聲刀、單雙極電凝等實施分離、止血等操作。對照組實施常規(guī)左側(cè)傾斜30°～60°大字斜臥位，扶鏡助手站立于患者雙腿之間，術(shù)中囑助手對右肝進(jìn)行持續(xù)牽拉與推抬，并在游離肝右側(cè)韌帶時通過濕紗條襯墊右肝下極后將其牽向左上方。觀察組患者取完全性左側(cè)臥位，用擋板、棉墊等將患者腰背部托住固定，使身體左右徑與地面垂直，用約束帶固定，防止墜床，頭側(cè)稍抬高。手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾，觀察孔選擇于平臍水平右側(cè)或臍右上約3 cm處，置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧梗萌敫骨荤R。扶鏡助手站立于患者左側(cè)，明確無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，無腹水及肝硬化等情況，然后在腹腔鏡下按多孔法置入，通過肝自身重力促使其下垂并左旋,達(dá)到自然暴露肝右后側(cè)間隙的目的，然后游離右冠狀韌帶、右三角韌帶等肝周韌帶。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成。

2組患者術(shù)后均留置引流管，并進(jìn)行密切觀察，當(dāng)引流量低于10 mL/d且顏色清淡無明顯變黃、變紅時，可以考慮拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)后留置引流時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄2組患者擺放體位耗時、術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次；統(tǒng)計中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)中解剖性肝切除率；分析2組患者手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)等肝功能指標(biāo)的變化；統(tǒng)計圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間及術(shù)后留置引流時間均短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 擺放體位耗時及術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次比較

2組患者擺放體位耗時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 擺放體位耗時及術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次比較

2.3 中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)中解剖性肝切除率比較

2組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)中解剖性肝切除率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中解剖性肝切除情況比較[n=30，例(%)]

2.4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前2組患者肝功能指標(biāo)中ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者肝功能指標(biāo)中ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組術(shù)后ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.5 圍術(shù)期并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n=30，例(%)]

3 討論

腹腔鏡下肝Ⅶ段切除術(shù)中因右肝被膈肌阻擋，給術(shù)中暴露和止血帶來一定困難[5]。為解決以上問題，臨床上常采取左側(cè)30°～60°側(cè)斜臥位，并在術(shù)中游離肝后將右肝后葉向左前側(cè)翻轉(zhuǎn)，并暴露于前腹壁下[6]。這不但對術(shù)者提出較高要求，而且對手術(shù)助手的能力亦有較高要求。另外，對于較大肝Ⅶ段腫瘤者，因操作空間限制而導(dǎo)致術(shù)中肝葉翻轉(zhuǎn)困難，手術(shù)難度增大，在視野受限嚴(yán)重時需切除部分正常肝Ⅶ段組織，甚至需要中轉(zhuǎn)開腹[7]。為獲得更理想的術(shù)野與操作空間，有學(xué)者提出適當(dāng)左側(cè)傾斜位，結(jié)合術(shù)中游離右肝后紗布填充右肝后間隙的術(shù)中提拉病灶法、穿刺鞘卡上移法、經(jīng)胸腔途徑胸腹腔鏡聯(lián)合法、后腹膜入路法等[8]。以上方法雖在一定程度上解決了術(shù)野暴露不理想的問題，但其難以在基層醫(yī)院開展，且亦存在無法完全暴露肝Ⅶ段及導(dǎo)致胸腔副損傷、肺部感染、后腹膜血腫、泌尿系統(tǒng)損傷等不足[9]。

為解決以上問題，本研究對比了不同體位腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，行完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)的患者相對于行常規(guī)左側(cè)傾斜30°～60°大字斜臥位腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)患者的手術(shù)時間及術(shù)后留置引流時間更短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均更少。說明選擇完全性左側(cè)臥位下進(jìn)行腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中手術(shù)床調(diào)整頻次少于對照組，表明完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)體位擺放并不會增加圍術(shù)期體位擺放耗時，且能減少術(shù)中臨時改變體位的次數(shù)。同時本研究還顯示，觀察組術(shù)中解剖性肝切除率顯著高于對照組。解剖性肝切除能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對提高患者5年生存率有積極意義。本研究結(jié)果提示,完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)具有視野開闊、暴露好、手術(shù)時間短、出血量少及患者術(shù)中體位調(diào)整頻次少等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)順利性高，具有臨床實用價值。在肝功能方面，觀察組術(shù)后ALT、AST、TBIL、IBIL和DBIL水平均低于對照組，表明完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)在一定程度上還具有肝功能保護(hù)作用。統(tǒng)計2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明完全性左側(cè)臥位下實施腹腔鏡下肝Ⅶ段切除術(shù)的安全性更高。

完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)術(shù)中，即便無手術(shù)助手對肝進(jìn)行牽拉或僅進(jìn)行輕微牽引，也能達(dá)到有效地顯露右肝后間隙的目的，避免因反復(fù)或持續(xù)牽拉導(dǎo)致的肝組織醫(yī)源性損傷、肝短靜脈撕裂等[10]。同時在完全性左側(cè)臥位下，橫結(jié)腸肝曲、胃、小腸等因重力作用自然下垂至左下方，無需手術(shù)助手對腸管進(jìn)行壓迫便可實現(xiàn)術(shù)中暴露[11]；還可促使肝Ⅶ段偏向左下方，更利于術(shù)中暴露膈面切除線并在手術(shù)切除過程中將肝斷面自然分離，達(dá)到縮短手術(shù)時間的目的[12]；該體位還能促使整個肝Ⅶ段位于下腔靜脈平面上方，從而減少手術(shù)操作對下腔靜脈的壓力性影響[13-14]，減少肝靜脈支配來源的手術(shù)出血[15-16]。

綜上所述，完全性左側(cè)臥位下腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高解剖性肝切除率，改善術(shù)后肝功能，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。但對于擺放完全性左側(cè)臥位體位經(jīng)驗不足情況下，其耗時相對較長，會增加巡回護(hù)士工作量，影響手術(shù)開臺時間，故需要在以后實踐過程中更為深入的探討。