王 瑤，嚴(yán) 潔，李佳佳，吳昀楓，吳秀平，吳作輝（通信作者）

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 貴州 遵義 563000）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcomas，ESS）是一種罕見的生殖腫瘤，僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%，占子宮肉瘤的7%～25%[1]。高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcomas，HGESS）侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高，與HG-ESS相比，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcomas，LG-ESS）預(yù)后更好，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)僅為10%～20%，超過10～30年后的晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是該病的特征[2-3]。LG-ESS的常見轉(zhuǎn)移部位是腹部、盆腔和肺，骨轉(zhuǎn)移較少見。ESS轉(zhuǎn)移到乳腺的病例罕有報(bào)道。本文報(bào)道了一例低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后僅1年出現(xiàn)的乳腺轉(zhuǎn)移，描述了其乳腺X線攝影及超聲的表現(xiàn)并回顧分析相關(guān)文獻(xiàn)，提高對(duì)該病的診斷水平。

1 病例資料

患者女性，33歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺4+月”入院。無乳腺癌家族史，患者1年前因LG-ESS行子宮全切術(shù)。體格檢查：左側(cè)乳腺捫及大小約3 cm×1 cm的腫塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度良好，表面光滑無壓痛，與周圍組織邊界清，與胸壁無粘連，擠壓乳頭無明顯溢液及溢血，腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類抗原125升高，余檢查均為陰性。常規(guī)超聲：左側(cè)乳腺4點(diǎn)鐘方位距乳頭30 mm處探及大小約30 mm×18 mm囊實(shí)性結(jié)節(jié)，以囊性為主，邊緣清，形態(tài)規(guī)則，后方回聲增強(qiáng)，彩色多普勒血流成像（CDFI）檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)（見圖1），診斷：左側(cè)乳腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)：乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS） 3級(jí)。

圖1 常規(guī)超聲

超聲造影：左乳結(jié)節(jié)注射造影劑后自4 s開始強(qiáng)化，13 s達(dá)高峰，16 s開始消退，動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分呈高增強(qiáng)，靜脈期呈低增強(qiáng)，開始灌注早于正常組織，消退基本同步于正常組織，造影后邊緣欠清，形態(tài)欠規(guī)則（見圖2），診斷：左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)：BI-RADS 4c級(jí)，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

圖2 ROI曲線

乳腺X線攝影：左乳外下象限見大小約38 mm類圓形稍高密度腫塊，邊緣清楚，形態(tài)規(guī)則，診斷：根據(jù)放射學(xué)特征考慮為良性結(jié)節(jié)：BI-RADS 3級(jí)（見圖3）。

圖3 乳腺X線攝影圖像

手術(shù)與病理：左乳腺體4點(diǎn)至6點(diǎn)方向見大小約4 cm×3 cm腫塊，包膜完整，質(zhì)韌，邊緣欠清，活動(dòng)可。術(shù)中冰凍結(jié)果：左側(cè)乳腺腫瘤，以梭形細(xì)胞為主，傾向于交界性。石蠟結(jié)果：左側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移性子宮梭形細(xì)胞惡性腫瘤（考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）（見圖4）。免疫組化結(jié)果：Vimentin（++）、cydinD1（+）、CD10（+++）、Ki-67（約40%+）（見圖5）。

圖4 HE染色

圖5 免疫組化

2 討論

ESS通常發(fā)生在絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期婦女中，平均年齡為46歲（18～83歲），其臨床表現(xiàn)因地域而異，但患者通常有子宮不規(guī)則增大、腹痛和病理性陰道流血，還可出現(xiàn)血尿及惡心、嘔吐等消化道癥狀[1]。LG-ESS起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)，病程緩慢，有激素依賴性，LGESS的主要治療方法是全子宮切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管卵巢切除，絕經(jīng)前患者保留卵巢后復(fù)發(fā)率增高，但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移通常在很多年以后[4-5]。本病例中，患者保留了卵巢僅行子宮全切術(shù)，一年內(nèi)即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。LG-ESS的常見轉(zhuǎn)移部位是腹部、盆腔和肺，還有少數(shù)轉(zhuǎn)移至骨骼[6]，轉(zhuǎn)移至乳腺也是非常罕見的。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌僅占乳腺惡性腫瘤的0.2%～1.3%，常見轉(zhuǎn)移性原發(fā)腫瘤為血液系統(tǒng)惡性腫瘤、黑色素瘤、卵巢癌和肺癌，此外，還可能來自于胃腸道癌、膽管細(xì)胞癌、甲狀腺癌、頭頸部癌和泌尿生殖道癌（包括女性宮頸癌和男性前列腺癌）[7-9]，來源于子宮內(nèi)膜的病例罕有報(bào)道。

轉(zhuǎn)移性乳腺癌通常為外上象限單個(gè)或多個(gè)邊緣清楚的圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，無毛刺、鈣化或繼發(fā)性皮膚或乳頭改變等惡性征象，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，僅卵巢癌、肝細(xì)胞癌和胃腸道癌乳房轉(zhuǎn)移灶可有微鈣化，因此無微鈣化也是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的典型特征，這些特征提高了其與良性腫瘤的鑒別難度[10-11]，常規(guī)X線及常規(guī)超聲可能在鑒別診斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤診。在本病例中，常規(guī)超聲圖像上結(jié)節(jié)邊緣清楚，后方回聲增強(qiáng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但本病例結(jié)節(jié)位于外下象限，常規(guī)超聲為囊實(shí)性（以囊性為主），乳腺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)囊性變除大腿滑膜肉瘤、肝細(xì)胞癌和甲狀腺島狀癌，來源于其他部位的目前還未見報(bào)道。

乳腺腫瘤是血管依賴性病變，腫瘤細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，產(chǎn)生大量新生小血管，這些血管彎曲擴(kuò)張、形狀不規(guī)則，血管壁薄，缺乏肌層，同時(shí)病變的血管被修復(fù)并隨機(jī)分布，呈現(xiàn)出不規(guī)則的形狀、厚度，易形成動(dòng)靜脈瘺或血栓的血管盲囊[12-14]，這些病理改變均可影響病灶開始灌注時(shí)間、達(dá)峰強(qiáng)度及消退時(shí)間，因此本病例中造影結(jié)節(jié)開始灌注早于正常組織，動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)。然而小血管分布稀疏部位血供可能無法供應(yīng)快速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞，最終導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部壞死，超聲上表現(xiàn)為囊實(shí)混合性。造影后觀察到的血流灌注面積大于常規(guī)超聲，是由于病變向周圍正常組織和脂肪組織侵犯，新生毛細(xì)血管延伸至周圍組織所致，這也進(jìn)一步提示本病例中結(jié)節(jié)為惡性的可能性大。因此超聲造影能有效鑒別乳腺腫塊的良惡性，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺惡性結(jié)節(jié)開始灌注時(shí)（ITP）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）早于良性病變，峰值強(qiáng)度（PI）也高于良性病變。有研究表明TTP每增加10 s，診斷為惡性腫瘤的概率降低35%。中等強(qiáng)化病變的惡性率是血流灌注差或血供缺乏病變的5倍，高強(qiáng)化病變的惡性率是低血流灌注病變的13倍[15-16]。良性病變的TTP值相對(duì)相同，惡性病變的TTP值和病灶內(nèi)部不同區(qū)域的灌注方式確有顯著差異。惡性結(jié)節(jié)周邊區(qū)域的PI、ITP和總灌注量均高于中心區(qū)，表現(xiàn)為高回聲增強(qiáng)、快進(jìn)慢出。腫瘤周邊區(qū)域新生血管增多，血管壁薄，缺乏肌層，容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺[17]，因此造影劑是從外向內(nèi)灌注的，這也是周邊區(qū)域的ITP早于中央?yún)^(qū)域的原因，同時(shí)造影劑滯留在周圍血管床也導(dǎo)致周圍區(qū)域總灌注量的增加。然而，靜脈和外周淋巴管內(nèi)癌栓的形成加劇間質(zhì)水腫，導(dǎo)致阻力增加，因此周圍區(qū)域的造影劑消退慢于中心區(qū)域。腫瘤中心區(qū)域主要為質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)締組織和纖維組織，導(dǎo)致血管生成不良、壞死和鈣化，因此PI低于外圍區(qū)域[18-19]。然而，周圍PI高于中央?yún)^(qū)域卻不能作為是惡性結(jié)節(jié)的特異性表現(xiàn)，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎也可有此表現(xiàn)[20-22]。但是放射狀強(qiáng)化對(duì)乳腺惡性結(jié)節(jié)的特異度高達(dá)97.7%，其原因可能是腫瘤周圍炎癥促進(jìn)腫瘤血管生成、生長(zhǎng)和侵襲，結(jié)節(jié)中的血管是彎曲且不規(guī)則的，大量的分支和放射狀血管從邊緣滲入腫瘤，因此表現(xiàn)為造影劑沿血管進(jìn)入呈放射狀強(qiáng)化。但極少的良性結(jié)節(jié)中也可見放射狀血管如放射狀血管炎性病變[23]?？傮w來說，乳腺惡性結(jié)節(jié)多為不均勻高增強(qiáng)，呈向心性，也可見灌注缺損區(qū)及放射狀強(qiáng)化，造影后灌注區(qū)域較常規(guī)超聲擴(kuò)大，時(shí)間強(qiáng)度特征為快進(jìn)慢出；良性結(jié)節(jié)多為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，可為散在點(diǎn)狀強(qiáng)化、樹枝狀強(qiáng)化及整體均勻強(qiáng)化，造影后灌注面積與常規(guī)超聲一致，時(shí)間強(qiáng)度特征為快進(jìn)快出或慢進(jìn)快出。

綜上所述，有已知的癌癥病史，即使常規(guī)超聲及X線均表現(xiàn)為良性征象，也不能排除轉(zhuǎn)移可能，超聲造影能提高乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，但明確診斷仍依靠病理學(xué)。