蹇婕 楊嶠 李旭梅 殷鳳 葉秀峰

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，重慶 400016；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四一醫(yī)院超聲診斷科，青海 西寧 810007；3.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)婦幼保健院病理科，重慶 401220)

全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌的發(fā)病率居女性癌癥首位，致死率高[1]。三陰性型乳腺癌是乳腺癌中較為難治的類型，異質(zhì)性大，通過(guò)基因表達(dá)譜可分為基底樣亞型(BL1和BL2)、間充質(zhì)亞型(M和MSL)、免疫調(diào)節(jié)亞型(IM)和管腔雄激素受體型(LAR)[2-3]?；讟觼喰驼既幮孕腿橄侔┑慕^大部分(約80%左右)[4]，預(yù)后最差，有必要進(jìn)行分類診治。由于價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等因素，限制了基因表達(dá)譜在常規(guī)乳腺癌診斷中的應(yīng)用。經(jīng)過(guò)大量對(duì)比實(shí)驗(yàn)，研究者發(fā)現(xiàn)，采用免疫組織化學(xué)進(jìn)行的分子分型與采用基因表達(dá)譜進(jìn)行的分子分型有較高的重復(fù)性，在預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療方面同樣具有價(jià)值。通過(guò)免疫組織化學(xué)的方式[5]，將三陰性型乳腺癌定義為ER、PR、HER2這三個(gè)標(biāo)記物均陰性，三陰性基底樣型乳腺癌除同樣不表達(dá)ER、PR、HER2以外，還可表達(dá)一種或幾種基底細(xì)胞標(biāo)志物如CK5、CK5/6、CK14、EGFR等[6-8]。在實(shí)際臨床工作中，不可能將所有標(biāo)記物都付諸檢測(cè)。任新瑜等[9]的研究結(jié)果提示，聯(lián)合檢測(cè)EGFR與CK5/6可以較大限度地篩選出三陰性基底樣型乳腺癌。

SOX10是DNA轉(zhuǎn)錄結(jié)合因子，在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多種細(xì)胞的存活、分化和成熟過(guò)程中起著關(guān)鍵作用[10]。國(guó)外研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，在癌組織中，SOX10標(biāo)記主要局限于唾液腺腫瘤和乳腺癌，在其他癌癥中表達(dá)較少或者沒(méi)有表達(dá)。在原發(fā)性乳腺癌中，SOX10的表達(dá)與腫瘤大小、患者年齡、淋巴結(jié)浸潤(rùn)無(wú)關(guān)，而與分子分型有關(guān)。SOX10優(yōu)先表達(dá)于三陰性型乳腺癌(陽(yáng)性率61%～69%)，在其他分子亞型乳腺癌中低表達(dá)或不表達(dá)(陽(yáng)性率為0%～5%)[13]。Harbhajanka等[14]首次通過(guò)基因表達(dá)譜，系統(tǒng)性地研究了SOX10在不同分型的三陰性型乳腺癌中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)SOX10在基底樣亞型1(BL1)中的陽(yáng)性比率較高，SOX10的表達(dá)與三陰性基底樣亞型乳腺癌更具有相關(guān)性。由于三陰性型乳腺癌的發(fā)病率具有地區(qū)和種族異質(zhì)性，在非洲和非洲裔美國(guó)患者中的比例要明顯高于在白人和亞洲裔患者[15]，有必要研究以上兩個(gè)結(jié)論在華人婦女中是否同樣適用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科首次確診為浸潤(rùn)性乳腺癌的患者樣本171例。所有患者均為華人女性，術(shù)前未行任何針對(duì)腫瘤的治療。所有樣本均經(jīng)4%中性甲醛充分固定，4 μm厚度連續(xù)切片染色，具有明顯的正常乳腺組織內(nèi)對(duì)照，且已完善HE及ER、PR、Ki-67、HER2、CK5/6等檢測(cè)，并由兩名高年資病理醫(yī)師閱片確認(rèn)分子分型，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 乳腺癌免疫組化分子分型標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Immunohistochemical molecular typing criteria for breast cancer

1.2 免疫組化判讀標(biāo)準(zhǔn) 參照2020年ASCO/CAP乳腺癌ER、PR檢測(cè)指南，以腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)1%～100%任何強(qiáng)度的核陽(yáng)性著色判讀為ER/PR陽(yáng)性。參照2019版中國(guó)乳腺癌HER2檢測(cè)指南，HER2陽(yáng)性定義為免疫組織化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果3+，或原位雜交法檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性；HER2 陰性定義為免疫組化結(jié)果是0或1+；經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER2為2+的患者應(yīng)進(jìn)一步作ISH以明確是否有基因擴(kuò)增，若有，判讀為HER2陽(yáng)性，若無(wú)，判讀為HER2陰性。Ki-67判讀參照2019版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范，采用腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率≥30%來(lái)作為Ki-67的高表達(dá)狀態(tài)。SOX10陽(yáng)性定義為≥1%腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)核染色。CK5/6陽(yáng)性定義為≥10%腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)染色。EGFR陽(yáng)性定義為≥10%腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞膜/細(xì)胞質(zhì)染色。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 采用SP法進(jìn)行免疫組化染色。對(duì)分類為三陰性型乳腺癌的樣本加做EGFR免疫組化染色，以CK5/6和(或)EGFR聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性(任何一個(gè)指標(biāo)及以上出現(xiàn)陽(yáng)性)為診斷三陰性基底樣型乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，篩選出三陰性基底樣型乳腺癌病例。同時(shí)不表達(dá)CK5/6和EGFR的三陰性型乳腺癌歸類為三陰性非基底樣乳腺癌病例。對(duì)所有分子分型的共171例乳腺癌病例進(jìn)行SOX10免疫組化染色。所用一抗EGFR(克隆號(hào)EP22，即用型)、SOX10(克隆號(hào)EP268，即用型)及整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程涉及的配套試劑均購(gòu)自福建邁新生物科學(xué)技術(shù)有限公司。溶液配制及染色流程嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)敏感性和特異性，ROC曲線下面積大于0.5，就證明該診斷試驗(yàn)具有一定的預(yù)測(cè)能力，ROC曲線下面積越接近1，證明診斷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)能力越好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)特征 三陰性基底樣型乳腺癌大多呈合體樣生長(zhǎng)方式，缺乏腺管形成。癌細(xì)胞核級(jí)通常為三級(jí)，異型性明顯，核大小差異大，核膜不規(guī)則，核仁及核分裂像易見(jiàn)。癌組織中央常見(jiàn)無(wú)細(xì)胞瘢痕區(qū)及地圖樣壞死。癌組織邊緣常呈推擠性，間質(zhì)富于淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。見(jiàn)圖1。

圖1 三陰性基底樣型乳腺癌組織學(xué)特征(HE 高倍放大)Figure 1 Histological characteristics of triple negative basal like breast cancer (HE high magnification)注：A.腫瘤細(xì)胞核級(jí)高，異型性明顯;B.癌組織中央常見(jiàn)無(wú)細(xì)胞瘢痕區(qū);C.免疫組織化學(xué)乳腺癌腫瘤細(xì)胞SOX10陰性;D.免疫組織化學(xué)乳腺癌腫瘤細(xì)胞SOX10陽(yáng)性

2.2 免疫組化表達(dá)情況

2.2.1 免疫組化分子分型情況 對(duì)納入研究的171例乳腺癌病例進(jìn)行免疫組化分子分型，得出三陰性型54例，LuminalA型28例，HER2陽(yáng)性型28例。

2.2.2 三陰性基底樣型乳腺癌的篩選 三陰性型乳腺癌中，41例呈EGFR陽(yáng)性(75.9%，41/54)，33例呈CK5/6陽(yáng)性(61.1%，33/54)，EGFR及CK5/6同時(shí)陽(yáng)性的有26例，EGFR及CK5/6同時(shí)陰性的有7例。以EGFR、CK5/6聯(lián)合檢測(cè)任一一項(xiàng)陽(yáng)性為診斷三陰性基底樣型乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出三陰性基底樣型乳腺癌47例，三陰性非基底樣型乳腺癌7例。

2.2.3 SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表達(dá) SOX10在不同分子分型乳腺癌中的表達(dá)情況(見(jiàn)表2)。在不同分子分型的乳腺癌中，SOX10的表達(dá)主要局限于三陰性基底樣型乳腺癌(38/47)，在其余分子亞型乳腺癌中沒(méi)有表達(dá)或很少表達(dá)(4/124)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 不同乳腺癌亞型中SOX10的表達(dá)情況[n(×10-2)]Table 2 Expression of SOX10 in different subtypes of breast cancer

表3 SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌及其他亞型乳腺癌中表達(dá)的對(duì)比[n(×10-2)]Table 3 Comparison of SOX10 expression in triple-negative basal-like breast cancer and other subtypes of breast cancer

2.3 SOX10對(duì)診斷三陰性基底樣型乳腺癌的敏感度和特異度 SOX10對(duì)診斷三陰性基底樣型乳腺癌具有較高的敏感度和特異度，見(jiàn)圖2。

圖2 SOX10對(duì)診斷三陰性基底樣型乳腺癌的敏感度和特異度的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of sensitivity and specificity of SOX10 for the diagnosis of triple-negative basal-like breast cancer

3 討論

本研究篩選出三陰性基底樣型乳腺癌占比與其他研究[4]結(jié)果類似。本研究單獨(dú)使用EGFR篩選出了75.9%(41/54)的三陰性基底樣型乳腺癌，稍高于其他研究[16](45%～70%)，可能與三陰性乳腺癌的異質(zhì)性、判斷閾值不統(tǒng)一、判讀者主觀性差異或不同制造商的抗體的特異性不同有關(guān)。單獨(dú)使用CK5/6篩選出了61.1%(33/54)的三陰性基底樣型乳腺癌，與其他研究的結(jié)論類似(29.6%～78.4%)[9,17]。還發(fā)現(xiàn)，在所有分子分型的原發(fā)性乳腺癌中，SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中表達(dá)率最高，在其他亞型乳腺癌中低表達(dá)或者不表達(dá)。SOX10的表達(dá)與分子分型具有很強(qiáng)的相關(guān)性，與其他研究[11]結(jié)論一致。本實(shí)驗(yàn)采用ROC曲線評(píng)估結(jié)果提示SOX10有望成為輔助診斷三陰性基底樣型乳腺癌的新標(biāo)志物。

在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性癌中，明確其組織來(lái)源對(duì)治療路線有著重要的指導(dǎo)意義[18]。我們常使用GATA3、GCDFP-15、mammaglobin來(lái)輔助判斷腫瘤是否為乳腺來(lái)源，但這三個(gè)免疫組化標(biāo)志物的敏感性受限于腫瘤亞型，在三陰性型乳腺癌中敏感性降低[19-22]，病理診斷應(yīng)用價(jià)值有限。GATA3在這三個(gè)標(biāo)志物中敏感性最高，但GATA3在唾液腺、皮膚附件、胰腺、肝臟、子宮內(nèi)膜和尿路上皮等其他腫瘤中也存在表達(dá)，缺乏對(duì)乳腺起源的特異性，而SOX10標(biāo)記主要局限于唾液腺腫瘤和乳腺癌，在其他類型癌癥中表達(dá)較少或沒(méi)有表達(dá)，在作為乳腺來(lái)源的標(biāo)志物上特異性優(yōu)于GATA3。

Tozbikian等[23]對(duì)比了GATA3和SOX10在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性乳腺癌中的表達(dá)情況。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用GATA3和SOX10幾乎能識(shí)別所有(95%)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，合用二者可以起到有效的互補(bǔ)作用。Aphivatanasiri等[24]比較了SOX10與其他乳腺標(biāo)志物(GATA3、mammaglobin和GCDFP-15)在浸潤(rùn)性乳腺癌及其伴發(fā)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的表達(dá)。在所有乳腺標(biāo)記物中，SOX10在浸潤(rùn)性乳腺癌與其對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的表達(dá)一致性最高(96.4%，κ=0.663)。原發(fā)和轉(zhuǎn)移點(diǎn)之間的一致性對(duì)于任何用于建立起源的標(biāo)記都是必不可少，根據(jù)該研究，在乳腺癌的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，SOX10的表達(dá)沒(méi)有出現(xiàn)明顯的損失，在原發(fā)和轉(zhuǎn)移位點(diǎn)表達(dá)的一致性上，SOX10要優(yōu)于其他乳腺來(lái)源標(biāo)志物。GATA3的敏感性與ER狀態(tài)高度相關(guān)，隨著ER表達(dá)的降低，GATA3的表達(dá)也降低。Qazi等[25]報(bào)道了不同程度陽(yáng)性ER的246例浸潤(rùn)性乳腺癌中GATA3和SOX10免疫組化染色情況。GATA3在100%的ER中-高表達(dá)的病例、83%ER低表達(dá)病例和68%的ER陰性病例中呈陽(yáng)性。所有ER高表達(dá)病例中SOX10均缺失，且隨著ER表達(dá)程度的降低，SOX10表達(dá)頻率增加。SOX10在20%的ER中表達(dá)病例、50%的ER低表達(dá)病例和64%的ER陰性病例中呈陽(yáng)性，提示在ER低表達(dá)病例中，SOX10也有作為乳腺起源標(biāo)志物的潛力。聯(lián)合使用GATA3和SOX10在識(shí)別乳腺癌方面增加了額外的效用，特別是在三陰性型乳腺癌、低ER表達(dá)和低GATA3表達(dá)的情況下。隨著時(shí)間的推移，轉(zhuǎn)移部位ER表達(dá)丟失，之前高ER表達(dá)的腫瘤可能會(huì)呈現(xiàn)低ER表達(dá)的狀態(tài)。因此，在評(píng)估轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)，SOX10對(duì)過(guò)去標(biāo)記為ER陽(yáng)性的乳腺癌患者也可能有幫助。

李杰等[26]研究了SOX10的表達(dá)與三陰性型乳腺癌預(yù)后之間的關(guān)系，生存分析顯示，SOX10陽(yáng)性的三陰性型乳腺癌在預(yù)后上差于SOX10陰性的三陰性型乳腺癌，有必要將二者區(qū)別出來(lái)，采取不同的干預(yù)措施。在原發(fā)性乳腺癌中，SOX10的表達(dá)與分子分型具有很強(qiáng)的相關(guān)性。SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中特異性高表達(dá)，在用于支持三陰性基底樣型乳腺癌的診斷上有較高的臨床病理價(jià)值，SOX10可能成為該疾病的診斷、預(yù)后指標(biāo)和潛在治療靶點(diǎn)。在證實(shí)乳腺起源上，SOX10更加適用于ER低-中表達(dá)的病例，其敏感性低于GATA3，但特異性較高，合用二者可以起到很好的互補(bǔ)作用。在乳腺癌的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，SOX10的表達(dá)沒(méi)有出現(xiàn)明顯的損失，在原發(fā)和轉(zhuǎn)移位點(diǎn)表達(dá)的一致性上，SOX10要優(yōu)于GATA3、mammaglobin和GCDFP-15這三個(gè)乳腺來(lái)源標(biāo)志物。同時(shí)，在對(duì)來(lái)源不明的SOX10陽(yáng)性惡性腫瘤的鑒別診斷不應(yīng)局限于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，轉(zhuǎn)移性三陰性基底樣型乳腺癌及唾液腺腫瘤等也應(yīng)考慮在內(nèi)，聯(lián)合使用SOX10和其他相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記物，可減少這種診斷缺陷。

需要引起注意的是，用基因表達(dá)譜進(jìn)行的乳腺癌分子分型才是真正的分子分型，用免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行的分子分型只能作為其替代。本研究采用免疫組化來(lái)進(jìn)行分子分型，未用基因表達(dá)譜的方法來(lái)印證免疫組化呈CK5/6和(或)EGFR陽(yáng)性的三陰性型乳腺癌是否為真正的基底樣亞型。納入的三陰性型乳腺癌病例組織學(xué)類型均為非特殊類型，但小部分特殊類型的乳腺癌如髓樣癌、化生性癌、腺樣囊性癌、低度惡性腺鱗癌等同樣具有三陰性的免疫組化表型，無(wú)法判斷SOX10在這些特殊病例中的表現(xiàn)。且本實(shí)驗(yàn)納入的病例較少，可能造成結(jié)果偏倚。相關(guān)的深入研究需要大樣本和基因表達(dá)譜來(lái)進(jìn)一步論證。

4 結(jié)論

SOX10在三陰性基底樣型乳腺癌中特異性高表達(dá)，可能成為該疾病的診斷指標(biāo)和潛在治療靶點(diǎn)。