三種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石療效及對(duì)腎功能、術(shù)后疼痛的影響*

王世偉 徐雪峰 趙學(xué)良 馬銳 馬良豐 谷永金

(亳州市中醫(yī)院泌尿外科，安徽 亳州 236800)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，以單側(cè)發(fā)病常見(jiàn)，易在輸尿管上段嵌頓或停留[1-2]。輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石自行排出相對(duì)困難，臨床治療難度較高，若救治不及時(shí)易引起尿頻、疼痛、尿急及腎積水等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)、微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,URL)逐漸應(yīng)用于輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的治療，但現(xiàn)階段臨床關(guān)于不同微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用效果的報(bào)道存在差異[4-5]?；诖?，本研究探討RLU、MPCNL及URL等三種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石療效及對(duì)腎功能、術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2022年5月97例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為RLU組(n=42)、MPCNL組(n=15)及URL組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診均為嵌頓性結(jié)石。②結(jié)石直徑≥1 cm。③均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石。④符合手術(shù)指征。⑤首次確診，既往未經(jīng)保守或者外科治療。⑥患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石者。②合并腎病綜合征、腎小球腎炎等腎臟疾病者。③合并精神、認(rèn)知及凝血功能障礙者。④合并患側(cè)輸尿管或腰腹部手術(shù)史者。⑤臨床及隨訪(fǎng)資料不完整者。⑥合并術(shù)前感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。⑦合并先天性腎臟及輸尿管畸形。⑧心、肺、腦等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 方法 RLU組：患者取健側(cè)臥位，采用全麻，常規(guī)三孔法后腹腔鏡入路，第12肋下緣及腋后線(xiàn)交界處皮膚切開(kāi)2 cm作為第一孔，使用血管鉗交叉鈍性分離肌肉層，第二孔在腋中線(xiàn)及髂嵴交界處上方2 cm，第10肋緣及腋前線(xiàn)交界處下方2 cm作為第三孔，確定結(jié)石位置后固定輸尿管，在結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管處鉗夾血管阻斷鉗，并于結(jié)石上緣0.5 cm擴(kuò)張的輸尿管處縱行切開(kāi)1～2 cm，取出結(jié)石，置入5F雙J管，縫合輸尿管，于術(shù)后5 d拔出尿管，術(shù)后4周摘除雙J管。MPCNL組：患者取胱截石位，硬膜外麻醉后逆行插入6F輸尿管，改俯臥位，墊高腰腹部，由肩胛線(xiàn)、腋后線(xiàn)間的第11肋間進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下穿刺中上盞，待尿液滴出，留置斑馬導(dǎo)絲，皮腎通道構(gòu)建后將硬性輸尿管鏡(F8/9.8wolf)置入腎內(nèi)，確定腎盂輸尿管交界處，輸尿管上段定位結(jié)石，鈥激光粉碎結(jié)石后沖洗，留置雙J管5周，常規(guī)留置腎造瘺管5 d。URL組：患者取膀胱結(jié)石位，硬膜外麻醉后將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入患側(cè)輸尿管、上行至結(jié)石部位，明確結(jié)石大小及形態(tài)后采用氣壓彈道碎石，取出較大塊結(jié)石，水流沖洗較小碎塊，術(shù)后常規(guī)留置雙J管5周。

1.3 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及一次結(jié)石清除情況。復(fù)查尿路平片和彩色超聲，發(fā)現(xiàn)殘石直徑>4 mm為殘留結(jié)石，殘石直徑≤4 mm為無(wú)意義殘留結(jié)石，根據(jù)復(fù)查結(jié)果計(jì)算結(jié)石清除率。②腎功能：在手術(shù)前后于清晨采集3組空腹靜脈血3 mL，以3000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)，取上清液待測(cè)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)3組尿素氮(BUN)血肌酐(Scr)，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)3組血清脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)。③疼痛程度：統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后1個(gè)月兩組并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 General data of the three groups

2.2 3組圍術(shù)期指標(biāo)比較 RLU組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于URL組及MPCNL組，術(shù)中出血量低于MPCNL組及URL組，住院時(shí)間短于MPCNL組及URL組，一次結(jié)石清除率高于MPCNL組及URL組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indicators among the three groups

2.3 3組手術(shù)前后腎功能比較 3組術(shù)前Scr、BUN、NGAL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后Scr、BUN水平均高于術(shù)前，但3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后NGAL水平高于術(shù)前，但RLU組低于MPCNL組及URL組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)前后腎功能比較Table 3 Comparison of renal function in the three groups before and after surgery

2.4 3組手術(shù)前后疼痛程度比較 3組術(shù)后1 d及3 d VAS評(píng)分均低于術(shù)前，但MPCNL組高于RLU組及URL組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組手術(shù)前后疼痛程度比較分)Table 4 Comparison of pain levels before and after surgery in three groups

2.5 3組并發(fā)癥比較 RLU組并發(fā)癥發(fā)生率低于URL組及MPCNL組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組并發(fā)癥比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of complications among the three groups

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是具有較高發(fā)病率的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石是輸尿管上段結(jié)石的類(lèi)型之一，治療難度較大[7-8]。保守治療對(duì)輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的治療效果有限，故臨床多采用手術(shù)取石治療[9]。尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用率隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展而不斷提高[10]。由于輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病位置較為特殊，治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式較多，RLU、URL及MPCNL是常用的手術(shù)治療方案[11-12]。RLU經(jīng)腹膜后途徑實(shí)施手術(shù)操作，對(duì)腹腔臟器干擾少，能有效降低腹腔并發(fā)癥發(fā)生率，具有出血少、清石率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13]。MPCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的主要手段，但需要建立經(jīng)皮腎通道，易引起腎血管損傷及腎實(shí)質(zhì)撕裂[14]。URL經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入，在鏡下進(jìn)行碎石取石，具有痛苦輕、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[15]。不同微創(chuàng)手術(shù)方式的治療效果不同，對(duì)患者預(yù)后的影響也不同。

本研究結(jié)果提示RLU治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的優(yōu)勢(shì)更為顯著。RLU的手術(shù)入路直接，能減少對(duì)腹腔臟器的影響，且在輸尿管做縱行切口，有利于醫(yī)師更加直觀觀察結(jié)石情況，從而一次性取凈結(jié)石。URL及MPCNL在取石前需先進(jìn)行碎石，增加取石難度，碎石在術(shù)中易被推入腎盂，導(dǎo)致結(jié)石殘留，降低一次結(jié)石清除率。臨床研究[16]發(fā)現(xiàn)，RLU可以有效取凈結(jié)石，切除輸尿管壁上的炎性息肉，進(jìn)而提高手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。本研究發(fā)現(xiàn)，RLU組術(shù)中出血量低于URL組及MPCNL組，住院時(shí)間短于URL組及MPCNL組，與既往研究[17]結(jié)果相符，表明RLU具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋狠斈蚬苌隙螐?fù)雜性結(jié)石患者的輸尿管迂曲，進(jìn)鏡相對(duì)困難，URL及MPCNL在碎石過(guò)程中易引起輸尿管損傷，增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，RLU組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于URL組及MPCNL組，這可能是因?yàn)镽LU術(shù)中步驟較為復(fù)雜，需進(jìn)行游離、切開(kāi)及縫合等操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[18]。

輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石會(huì)導(dǎo)致腎損傷，加之術(shù)中操作、術(shù)后留置導(dǎo)管等操作會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，提高血中兒茶酚胺含量，促進(jìn)腎血管收縮，造成腎臟組織缺氧、缺血性損傷[19]。Scr、BUN是現(xiàn)階段臨床常見(jiàn)的腎損傷標(biāo)志物，能評(píng)估腎損傷情況[20]。NGAL是由中性粒細(xì)胞及某些上皮細(xì)胞表達(dá)的微量轉(zhuǎn)鐵蛋白，正常生理狀態(tài)下在腎臟呈低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生腎損傷后其濃度會(huì)迅速升高。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后BUN、Scr、NGAL水平均高于術(shù)前，表明RLU、URL及MPCNL均會(huì)影響患者腎功能。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后BUN、Scr水平比較無(wú)顯著差異，但術(shù)后RLU組NGAL水平低于MPCNL組及URL組，提示RLU對(duì)患者腎功能的影響更小，大量炎性因子會(huì)刺激中性粒細(xì)胞造成NGAL釋放，導(dǎo)致其水平迅速升高。URL易引起腎盂壓力增加，術(shù)中腎盂壓力升高會(huì)降低腎小球?yàn)V過(guò)率，從而損傷腎功能；MPCNL術(shù)中不易控制腎盂壓力，而RLU在輸尿管做縱行切口，可通過(guò)切口引流腎積水，發(fā)揮迅速減壓的作用，對(duì)腎盂壓力的影響相對(duì)較小，避免加重腎功能損傷。

有報(bào)道[21-22]認(rèn)為，輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石在取出過(guò)程中會(huì)牽拉輸尿管，促進(jìn)疼痛介質(zhì)釋放，引起劇烈疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL組術(shù)后1、3dVAS評(píng)分高于RLU組及URL組，表明RLU及URL術(shù)后患者疼痛程度相對(duì)較輕。MPCNL需要建立經(jīng)皮腎通道，可能引起大出血及尿源性敗血癥，且處理距離腎盂較遠(yuǎn)的結(jié)石時(shí)，受穿刺角度影響，進(jìn)鏡難度增加，易引起腎實(shí)質(zhì)撕裂，導(dǎo)致圍術(shù)期疼痛程度增加[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，RLU組并發(fā)癥發(fā)生率低于URL組及MPCNL組，提示RLU能減少并發(fā)癥，具有較高的安全性。

4 結(jié)論

在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的治療中，RLU、MPCNL、URL均可作為治療方式，其中RLU術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、一次結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少，能保護(hù)腎功能，可作為首選治療手段；MPCNL手術(shù)創(chuàng)傷稍大，對(duì)同側(cè)腎結(jié)石及腎盂輸尿管連接部狹窄的患者，可作為一期手術(shù)治療，住院周期較長(zhǎng)；URL術(shù)后疼痛程度最低，可能更適合對(duì)疼痛敏感的患者。