肝硬化腹水患者血清與腹水中LDH、GLU、SAAG水平與肝功能分級及預(yù)后關(guān)系*

張歡 劉華柱 黃小梅 張麗麗 馬歡

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

腹水屬于肝硬化患者常見并發(fā)癥，多由門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、血管活性增強(qiáng)或肝內(nèi)淋巴回流受阻等引起，是肝硬化病情進(jìn)展嚴(yán)重的重要標(biāo)志，出現(xiàn)腹水癥狀的患者一年病死率約15%[1]。肝臟是維持機(jī)體體液內(nèi)正常葡萄糖(GLU)水平的重要臟器組織，肝硬化患者多因肝功能衰竭而出現(xiàn)糖代謝異常[2]。乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)是機(jī)體內(nèi)參與糖分酵解的重要過氧化氫酶，當(dāng)肝臟受損時，細(xì)胞組織及血清中的LDH易滲入到患者的腹水中，造成腹水LDH指標(biāo)出現(xiàn)異常。血清腹水白蛋白梯度(Serum ascites albumin gradient，SAAG)是反映門靜脈高壓的關(guān)鍵性指標(biāo)，通過監(jiān)測SAAG水平變化可幫助臨床對腹水的發(fā)生及嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷鑒別[3]。由于肝硬化腹水的診治一直是臨床工作的難點(diǎn)及研究的熱點(diǎn)[4]，因此，本研究探討肝硬化腹水患者血清與腹水中LDH、GLU、SAAG水平對肝功能分級及預(yù)后的評估價值，以期為肝硬化患者的診治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2017年4月～2020年4月收治的90例肝硬化腹水患者的病例資料。入選患者中男57例，女33例；年齡23～75歲，平均(45.87±10.59)歲；肝炎后肝硬化47例，酒精性肝硬化23例，自身免疫性肝硬化11例，其他不明原因9例；合并糖尿病者19例，合并高血壓者15例；肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)[5]下肝功能A級(A組)者21例，B級(B組)者43例，C級(C組)者26例；截止2021年10月存活(存活組)76例，死亡(死亡組)14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷滿足《肝硬化診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]。②伴明顯腹脹、下肢水腫、少尿等癥狀。③均進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。④入院時均采集血清及腹水標(biāo)本。⑤臨床資料完整。⑥患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎源性、心源性等其他原因引起的腹水。②合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。③伴急性上消化道大出血、原發(fā)性腹膜炎。④伴有嚴(yán)重腸脹氣或腹腔內(nèi)粘連。⑤入院48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 方法 ①所有患者入院后均按照《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[7]進(jìn)行規(guī)范診治，根據(jù)腹水情況及病因進(jìn)行利尿、抗感染、護(hù)肝等對癥治療，另外給予營養(yǎng)支持治療并合理限制鹽分?jǐn)z入。②收集所有患者臨床病例資料中入院時的血清及腹水LDH、GLU、ALB水平。其中血清及腹水ALB水平由全自動生化分析儀(羅氏診斷公司，Cobas8000)行溴甲酚綠法所得，血清及腹水GLU水平由GLU檢測試劑盒(羅氏診斷公司，國械準(zhǔn)字20172400436)行己糖激酶法所得，血清及腹水LDH水平根據(jù)LDH檢測試劑盒(羅氏診斷公司，國械準(zhǔn)字20162404206)行比色法所得。根據(jù)血清及腹水ALB值計(jì)算SAAG水平，即血清ALB與腹水ALB的差值。對比分析不同肝功能分級及預(yù)后患者血清與腹水中LDH、GLU、SAAG水平。③隨訪：所有患者采用門診或電話方式隨訪18個月，患者自出院開始接受隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪終點(diǎn)為患者全因死亡或截至到2021年10月，記錄患者生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，兩組間對比用卡方(2)檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)給予正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)滿足要求，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線評估血清及腹水中LDH、GLU、SAAG水平對肝功能分級的診斷價值；采用Logsitic回歸分析血清及腹水中LDH、GLU、SAAG水平與肝功能分級的關(guān)系；采用Kaplan-Meier繪制生存曲線分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝功能分級患者一般資料比較 不同肝功能分級患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同肝功能分級患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with different liver function grades

2.2 不同肝功能分級患者血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平比較 C組血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平均高于A組及B組，B組血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平均高于A組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同肝功能分級患者血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平比較Table 2 Comparison of levels of LDH,GLU and SAAG in serum and ascites of patients with different liver function grades

2.3 不同預(yù)后患者血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平比較 死亡組血清與腹水LDH、GLU及SAAG水平均高于存活組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平比較Table 3 Comparison of levels of LDH,GLU and SAAG in serum and ascites of patients with different prognosis status

2.4 血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平對肝功能分級的評估價值 將肝功能分級進(jìn)行二分類(C級=1；C級以下=0)，血清及腹水LDH、GLU、SAAG水平診斷肝功能分級的效能較高，SAAG水平的診斷效能最高(P<0.05)。血清LDH約登指數(shù)最大時截?cái)嘀禐?92.78 IU/L，診斷肝功能C級的AUC為0.826，敏感度、特異度分別為96.15%、56.25%；腹水LDH約登指數(shù)最大時截?cái)嘀禐?35.93 IU/L，診斷肝功能C級的AUC為0.823，敏感度、特異度分別為69.23%、82.81%；血清GLU約登指數(shù)最大時截?cái)嘀禐?.05 mmol/L，診斷肝功能C級的AUC為0.775，敏感度、特異度分別為53.85%、87.50%；腹水GLU約登指數(shù)最大時截?cái)嘀禐?.16 mmol/L，診斷肝功能C級的AUC為0.830，敏感度、特異度分別為76.92%、76.56%；SAAG約登指數(shù)最大時截?cái)嘀禐?2.99 g/L，診斷肝功能C級的AUC為0.922，敏感度、特異度分別為88.46%、87.50%。見表4、圖1。

表4 血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平對肝功能分級的預(yù)測價值Table 4 Predictive value of levels of serum and ascites LDH,GLU and SAAG on liver function grading

圖1 血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平診斷肝功能分級的ROC曲線Figure 1 ROC curves of levels of serum and ascites LDH,GLU and SAAG in the diagnosis of liver function grading

2.5 影響患者肝功能分級的危險因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析得出，入院時SAAG水平>22.99 g/L是患者肝功能分級為C級的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響肝功能分級的危險因素Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of risk factors affecting liver function classification

2.6 不同SAAG水平的肝硬化腹水患者生存分析 90例患者18個月總生存率為84.44%，入院時SAAG呈高水平(>22.99 g/L)的患者18個月生存率低于SAAG呈低水平(≤22.99 g/L)的患者(P<0.05)，見表6、圖2。

圖2 不同SAAG水平的肝硬化腹水患者生存曲線圖Figure 2 Survival curve of cirrhotic ascites patients with different SAAG levels

表6 不同SAAG水平的肝硬化腹水患者的生存分析Table 6 Survival analysis of cirrhotic ascites patients with different SAAG levels

3 討論

肝硬化腹水可加重肝硬化患者肝功能的損傷程度，造成腹膜炎、肝腎綜合征甚至腎功能衰竭，嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后[8]。因此，臨床正確評估肝硬化腹水患者的臨床指征及肝功能，明確肝硬化相關(guān)指標(biāo)與腹水患者肝功能嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，對早期診斷并及時治療腹水，提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后有著重要意義[9-11]。

肝功能Child-Pugh分級是目前臨床普遍采用的評估患者肝臟儲備功能的量化分級標(biāo)準(zhǔn)，分為A、B、C三級，評級越高說明患者肝臟病變程度及儲備功能越差[12]。本研究顯示：肝功能C級患者的血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平均高于A級和B級，B級患者血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平均高于A級，且血清及腹水LDH、GLU、SAAG對肝功能分級的效能均較高，其中SAAG的效能最高，診斷肝功能C級的AUC為0.922，敏感度、特異度分別為88.46%、87.50%。這些結(jié)果提示血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平的升高可能與肝硬化腹水患者的肝功能受損情況有關(guān)，肝臟儲備功能越差的患者，其血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平越高，且SAAG水平最能反映患者肝功能情況。由于LDH是肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞中內(nèi)將乳酸催化成丙酮酸這一過程逆轉(zhuǎn)的重要氧化還原酶，而這一逆轉(zhuǎn)屬于糖異生，肝硬化患者的肝臟組織纖維化，肝細(xì)胞糖代謝主要由糖異生代替，外加門靜脈壓力增大，使得肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到損傷后，血清及肝周組織內(nèi)的LDH外滲入腹水中，腹水LDH含量隨之上升[13-14]。另有研究證實(shí)肝硬化患者血清LDH水平變化與肝臟病變及代償程度有關(guān)，腹水一般發(fā)生于肝硬化失代償期，此時的血清LDH普遍增高，肝臟的糖代謝功能異常，腹水GLU水平隨著血液GLU的升高而呈上升趨勢[15-16]。本研究還顯示，SAAG水平是影響肝功能分級的獨(dú)立危險因素。究其原因可能為：肝硬化腹水形成的主要原因是肝臟纖維化后肝內(nèi)血管變形，門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門靜脈血管內(nèi)壓力增高，毛細(xì)血管靜脈壓增高，水分漏入腹腔[17]。SAAG的高低可以直接反映血管內(nèi)血漿膠體滲透壓與腹水膠體滲透壓之間的差異，間接反映患者是否為門靜脈高壓性腹水，該差值越大說明血漿與腹水膠體滲透壓間差異越大，門靜脈壓力越高，臨床將SAAG超過11 g/L的腹水診斷為門靜脈高壓性腹水[18-19]。張鳴等[20]研究表明，隨著SAAG越高，肝功能Child-Pugh分級越高，說明肝硬化患者SAAG升高程度與肝臟衰退程度密切相關(guān)，且SAAG不受肝性腦病、腹水等主觀因素影響，可客觀、準(zhǔn)確反映肝硬化腹水患者肝細(xì)胞儲備功能，這與本研究結(jié)果一致。因此，入院時的SAAG水平可以作為肝硬化腹水患者肝功能嚴(yán)重程度的關(guān)鍵性指標(biāo)。

由于腹水是肝硬化患者預(yù)后不良的主要表現(xiàn)，因此本研究進(jìn)一步分析了SAAG水平與肝硬化腹水患者預(yù)后生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示：入院時SAAG呈高水平(>22.99 g/L)的患者18個月生存率低于SAAG呈低水平(≤22.99 g/L)的患者，說明SAAG水平與肝硬化腹水患者預(yù)后有關(guān)，患者SAAG水平越高，患者預(yù)后越差。王曉春等[21]研究表明，隨著腹水量的增多，患者肝功能損害更加嚴(yán)重，出現(xiàn)腹膜炎、腎衰竭及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的幾率更大，影響治療效果及患者預(yù)后。Prabhu等[22]的研究表明，隨著SAAG水平上升，肝硬化失代償期患者肝性腦病越嚴(yán)重，預(yù)后越差，SAAG的升高與HE的嚴(yán)重程度及腹水程度密切相關(guān)。

4 結(jié)論

隨著血清與腹水LDH、GLU、SAAG水平的升高，肝硬化腹水患者的肝功能分級增高，預(yù)后不良發(fā)生率上升，其中SAAG水平是影響肝功能嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素，可作為評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。