基于PSM設計的農區(qū)居民布魯氏菌病危險因素分析

彭 麗，成子飛，朱 磊，梁 晨，劉晨芳，梁秀文

布魯氏菌病(簡稱布病)是在世界范圍內廣泛傳播的人獸共患病，同時也是世界上最容易被忽視的人獸共患病之一[1-2]，全球有170多個國家和地區(qū)報告了布魯氏菌病病例，主要分布于亞洲、中東、撒哈拉以南非洲和巴爾干半島，發(fā)展中國家多于發(fā)達國家[3-4]。我國首次報道布病是1905年在上海發(fā)現(xiàn)的2例外國人患者，2007-2017年我國總體發(fā)病呈上升趨勢[5-6]，發(fā)病率由1.5/10萬上升到2.79/10萬，2017年全國報告40 042例。現(xiàn)已在大陸31個省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)有不同程度的流行，中國布病發(fā)病率北部高于南部，西部高于東部，并且有向南、向東的擴散趨勢[7-8]。在大陸地區(qū)，存在明顯的聚集性，主要集中于內蒙古自治區(qū)、山西省、河北省、吉林省、黑龍江省[9]。內蒙古呼倫貝爾市是布病的歷史疫區(qū)，也是歷史上布病嚴重流行地區(qū)，發(fā)病數(shù)和發(fā)病率一直較高，2011年呼倫貝爾市各旗市區(qū)職業(yè)人群布病感染率在2.76%～24.21%之間波動[10]。多項研究表明布病發(fā)病率的變化與牲畜飼養(yǎng)增加、缺乏免疫接種、交易頻繁等因素有關[11]。目前大規(guī)模養(yǎng)殖場正在快速增長，這將增加疾病傳播的風險[12]。人類主要通過直接或間接接觸受感染動物或食用生肉和未經巴氏消毒的乳制品而受感染[13]，居民生活習慣、飼養(yǎng)方式等也是影響布病感染的關鍵因素。本文利用傾向性評分匹配法分析疾病流行特點和原因，探究內蒙古呼倫貝爾地區(qū)布病感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2018年5月至2018年12月，在呼倫貝爾市阿榮旗和莫旗利用多階段分層整群隨機抽樣，隨機抽取6個村落(分別以01、02、03、04、05、06指示)的居民。按照《布魯氏菌病診斷標準》(WS 269-2019)中內容結合實際情況自行設計調查問卷。調查內容包括基本情況、膳食習慣、衛(wèi)生習慣、現(xiàn)病史、既往病史、飼養(yǎng)史、接觸史、防護情況等，共計收集有效調查問卷和血清樣本880份。

1.2 診斷標準 以《布魯氏菌病診斷標準》(WS 269-2019)為依據(jù)，根據(jù)流行病學史和臨床體征，結合實驗室檢查，虎紅平板凝集試驗(RBPT)陽性者進一步做試管凝集試驗(SAT)，SAT滴度為1∶100(++)及以上為布病抗體陽性。

1.3 儀器和試劑 生物安全柜(廣州瑞仰 BSCⅡA2)，離心機(科大創(chuàng)新KDC40)，電熱恒溫箱(天津泰斯特HHW21)，水平混勻器(廣州其林貝爾TS1)，培養(yǎng)箱(DNP-9162 上海精其儀器有限責任公司)，布魯氏菌虎紅平板凝集抗原(中國CDC提供)，布魯氏菌試管凝集抗原(中國CDC提供)。

1.4 傾向性評分匹配 此次研究利用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)法，將相同或者相近的研究匹配到同一組，使得病例對照研究中如果不能夠在現(xiàn)場尋找匹配的對照，仍可以通過數(shù)據(jù)分析的方式滿足配比的要求[14]。去除混雜因素，提高結果的可靠性。按照1∶3的比值得到SAT陽性病例組和陰性對照組。采用R軟件中Matchlt包進行傾向性評分匹配。故使用1∶3的匹配設計條件Logistic回歸模型進行單因素和多因素分析，得到相關行為因素與患病結局的關系，計算各因素與結局的比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.5 統(tǒng)計分析 本試驗采用Epidata13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用雙側檢驗，檢驗水準α設為0.05。計數(shù)資料比較以卡方檢驗(包括連續(xù)性校正法和Fisher確切概率法)進行率的差異性分析。

2 結 果

2.1 基于傾向性評分匹配法探究布魯氏菌病健康相關行為的病例對照研究

2.1.1 匹配后數(shù)據(jù)情況 使用R分析軟件中的Matchlt包對880位調查者進行評分匹配，匹配結局為血清檢測陽性與否，納入匹配的變量為村別、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化水平、經濟情況和居住情況，方法采用近鄰法，比率設為1∶3，卡鉗值為默認，共選擇出608位調查對象，其中152位試管凝集陽性的調查對象為病例組(RBPT與SAT陽性符合率為100%)，456位實驗結果為陰性的健康人群為對照組。如圖1評分分布圖中可以看出未匹配案例中無數(shù)據(jù)分布，152例患者全部納入研究，均匹配成功，另456例納入對照的人群與病例組呈相似的分散分布，未被納入后續(xù)研究的人群主要聚集于低評分。

圖1 傾向性評分匹配分布圖Fig.1 Distribution of propensity scores matching

2.1.2 匹配后數(shù)據(jù)均衡性檢驗 對篩選出來的608例樣本人群進行均衡性檢驗，除了村別在病例組與對照組中人群分布差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，其他各項差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。故將此608例樣本人群的行為因素調查結果作為后續(xù)病例對照研究的數(shù)據(jù)來源。

表1 匹配后樣本的均衡性檢驗Tab.1 Equalization test of matched samples

2.2 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的危險因素研究

2.2.1 納入回歸分析的變量及賦值情況 將飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍、屠宰行為、接羔、免疫接種牲畜、獸醫(yī)治療、皮毛收購加工、乳制品加工銷售、牲畜運輸、吃生肉、喝生奶、吃過病死肉、幼羔室內飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地、人畜共用一井等因素為自變量納入回歸分析，是=1，否=0，0為參照；是否布病為因變量，是=1，否=0，0為參照。

2.2.2 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的單因素條件Logistic分析 將上述變量分別納入條件Logistic回歸模型進行單因素分析，SAT陽性作為患病結局，參與傾向性評分匹配的變量中，除了村別之間差異仍有統(tǒng)計學意義，其他變量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。調查人群相關行為因素中，飼養(yǎng)牲畜(OR=3.523，95%CI:2.30～5.40)、打掃圈舍(OR=1.646，95%CI:1.33～2.04)、接羔行為(OR=1.902，95%CI:1.54～2.35)、給牲畜接種疫苗(OR=1.453，95%CI:1.17～1.80)、進行獸醫(yī)治療(OR=1.362，95%CI:1.09～1.70)、幼羔室內飼養(yǎng)(OR=1.298，95%CI:1.02～1.65)、牲畜糞便澆地(OR=1.532，95%CI:1.23～1.91)和人畜共用一井(OR=1.307，95%CI:1.03～1.66)均為感染布病的行為因素，其他行為因素所致差異無統(tǒng)計學意義。具體結果見表2。

表2 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的單因素條件logistic回歸分析Tab.2 Univariate conditional logistic regression analysis of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

2.2.3 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的多因素條件Logistic回歸分析 將單因素分析中8個有統(tǒng)計學差異的行為作為自變量納入條件Logistic回歸模型進行多因素分析，包括飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍、接羔、免疫接種牲畜、獸醫(yī)治療、幼羔室內飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地和人畜共用一井。采用逐步回歸篩選變量后，變量為飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍和接羔，結果可以看出，飼養(yǎng)牲畜(OR=3.119，95%CI:1.50～6.48)、接羔行為(OR=1.684，95%CI:1.18～2.41)為感染布病的行為因素，打掃圈舍(OR=0.658，95%CI:0.44～0.99)是降低感染布病的因素。其他行為因素所致差異無統(tǒng)計學意義。具體結果見表3和表4。

表3 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的多因素條件logistic回歸分析Tab.3 Multivariate conditional logistic regression analysis of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

表4 呼倫貝爾農區(qū)布病感染的的逐步回歸結果Tab.4 Stepwise regression results of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

3 討 論

根據(jù)本研究結果可以看出，納入研究的880名調查者，共有152名患者RBPT陽性和SAT陽性，感染率達到了17.27%。有研究顯示，巴彥淖爾市臨河地區(qū)在2016年重點人群感染率為7.58%[15]，錫林郭勒盟陽性率從2010年的12.29%下降至2018年的2.83%[16]。而在呼倫貝爾地區(qū)，2011年牧業(yè)四旗感染率約為10.46%，而后幾年居高不下，到2014年仍有26.45%的平均感染率[10,17]，此次調查的兩旗也是布病重點疫區(qū)，各村落之間的感染率差異顯著，說明呼倫貝爾農區(qū)仍應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定防控政策，從而進行有效干預。

本次研究將各個行為因素作為自變量，納入單因素和多因素條件Logistic回歸分析，多分類資料采用啞變量方式，將單因素分析有意義的變量一起放入多因素模型中進行分析。在單因素分析中飼養(yǎng)牲畜、接羔、打掃圈舍、接種疫苗、獸醫(yī)治療、幼羔室內飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地、人畜共用一井均為感染布病的危險行為因素。呼倫貝爾農區(qū)未全面實現(xiàn)使用自來水，一些人群還使用井水，調查對象有人畜共井情況[18]；另外農區(qū)人口除了飼養(yǎng)牲畜，自家均種植農作物，調查對象有將牛羊糞作為化肥澆地的情況，病畜排泄物及病畜接觸過的水是布病的傳染源，牛羊糞上地、人畜共井行為會增加感染布病概率，對于此類人群應該加強布病知識培訓和宣教。呼倫貝爾地區(qū)屬于高寒地區(qū)，冬季室外圈舍飼養(yǎng)增加牲畜患病及死亡率，調查對象有幼羔室內飼養(yǎng)情況，人畜共處一室，增加了感染布病的概率。在布病防控宣教過程中對于人畜共井、幼羔室內飼養(yǎng)等危險行為應予以制止和說明，這樣可以大大降低感染布病的風險。逐步回歸結果顯示飼養(yǎng)牲畜、接羔、打掃圈舍是布病感染的獨立危險因素，1年內有過牲畜飼養(yǎng)行為的布病感染率是無飼養(yǎng)行為的3.119倍，降低與牲畜的接觸頻次是減少布病感染的重要方式，但因職業(yè)限制，職業(yè)人群不能減少牲畜接觸頻次，但是可以加強圈舍衛(wèi)生，回歸結果顯示打掃圈舍能夠降低布病感染率，這與王楠關于新疆兵團重點人群布病感染的研究中發(fā)現(xiàn)不打掃消毒圈舍是布病感染的獨立危險因素(OR=18.872，95%CI：1.50～6.48，P<0.001)的研究一致[19]，因此職業(yè)人群應定期進行圈舍打掃和消毒。研究發(fā)現(xiàn)屠宰行為、吃生肉、喝生奶、皮毛收購加工等行為是布病感染的危險因素，但在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)與感染顯著相關，可能與此類調查人數(shù)過少有關。

多項研究表明布魯氏菌病發(fā)病率的變化與生態(tài)環(huán)境、經濟條件、氣候變化、宿主密度、社會和人類行為的變化以及當?shù)夭扇〉目刂拼胧┑让芮邢嚓P，包括快速城市化、大量農民工流動、職業(yè)暴露、移民與旅游、退耕還林等政策以及大規(guī)模的肉類加工生產和后院養(yǎng)殖快速發(fā)展等[20]。牲畜飼養(yǎng)增加、缺乏免疫接種和動物檢疫、交易頻繁是發(fā)病率升高及疫區(qū)擴散的主要危險因素。目前在中國，大規(guī)模養(yǎng)殖場正在快速增長，這將增加疾病傳播的風險[21]。居民生活習慣也是影響布魯氏菌感染的關鍵因素。為改善流行地區(qū)布魯氏菌發(fā)病情況，需要對當?shù)靥镩g農民、牧民和當?shù)厣鐓^(qū)人員進行正規(guī)教育和必要的培訓來提高他們的健康素養(yǎng)，推薦健康的飲食習慣，農民在家里食用肉、奶等畜產品前一定要充分加熱，不可食用生肉、生奶等；所有接觸生肉的切菜板、刀和其他材料應與煮熟的肉分開，且要徹底清洗[6]。養(yǎng)殖戶飼養(yǎng)家畜要圈養(yǎng)，避開水源，人畜必須分居[22]。接羔助產和處理流產胎兒、死羔時應做好個人防護，配備工作服、帽子、口罩、手套、膠鞋及消毒液等，嚴禁赤手接觸流產物、皮毛等，勞動后要洗手、洗臉和洗澡，工作場地應及時清掃、消毒。手上皮膚如有刮傷破損要及時消毒、包扎[23-24]。

綜上所述，內蒙古自治區(qū)的阿榮旗和莫旗屬于布病高發(fā)疫區(qū)，需要對布病傳播進行及時有效的控制，應根據(jù)當?shù)厝巳簩W歷水平較低、人群接受度較差等實際情況，利用廣播、宣傳畫、視頻教學等通俗易懂、易于傳播的形式做好布病宣教工作和行為干預，同時改變當?shù)厝嗣袢罕姷牟涣剂晳T，降低暴露因素，注重公共衛(wèi)生，增強自我防護意識，認真做好防護工作，控制布病的發(fā)生和蔓延。

利益沖突：無