馮子陽(yáng)，李軍彥，盧少峰

（1.南樂(lè)縣人民醫(yī)院 普通外科，河南 濮陽(yáng) 457400；2.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 普通外科，河南 濮陽(yáng) 457000 ）

膽囊結(jié)石是消化道多發(fā)疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)變化其發(fā)病率逐漸上升，且女性患者較為常見(jiàn)，膽囊結(jié)石早期無(wú)特異性癥狀，易被忽略，隨著病情惡化，患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、膽囊積液等，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響［1-2］?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)該病以外科手術(shù)為主。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）是臨床常見(jiàn)的術(shù)式之一，該術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，備受醫(yī)患青睞［3］。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，對(duì)膽囊功能研究逐漸深入，保留膽囊主張的出現(xiàn)，為保膽取石術(shù)的研究提供強(qiáng)有力的支持［4］?；诖?，本研究選取南樂(lè)縣人民醫(yī)院收治的92 例膽囊結(jié)石患者，進(jìn)行分組治療，旨在分析腹腔鏡下切開(kāi)膽囊后聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月于南樂(lè)縣人民醫(yī)院治療的膽囊結(jié)石患者92 例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組、研究組，每組46 例。研究組年齡21～59 歲，體重指數(shù)19.2～25.9 kg/m2，病程2～5 年，結(jié)石直徑19～32 mm；對(duì)照組年齡23～62 歲，體重指數(shù)19.4～26.5 kg/m2，病程2～6年，結(jié)石直徑20～33 mm；兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程、結(jié)石類(lèi)型、結(jié)石直徑及結(jié)石數(shù)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（n＝46）

續(xù)表1 兩組一般資料比較（n＝46）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2018 版）》中膽囊結(jié)石相關(guān)診斷［5］。結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢測(cè)確診；臨床癥狀：腹痛、發(fā)熱、消化不良、右肩部放射性疼痛；影像學(xué)檢測(cè)：膽囊出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)且形態(tài)穩(wěn)定，且隨機(jī)體翻動(dòng)向膽囊低位移動(dòng)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命指征穩(wěn)定；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)腹部手術(shù)史；患者及家屬詳知本研究簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異?；颊?；麻醉禁忌證患者；凝血功能異?；颊?；合并活動(dòng)性肺結(jié)核；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢測(cè)，排除存在手術(shù)禁忌證患者；術(shù)前禁食禁水。

1.4.2 對(duì)照組 給予保膽取石術(shù)；全身麻醉取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于臍緣行切口，建立二氧化碳（CO2）氣腹，于腹腔鏡下探查結(jié)石形態(tài)及與周邊組織關(guān)系，于右側(cè)肋緣和劍突下行切口，置入操作儀器，解剖膽囊三角，離斷分離鉗夾閉的膽囊動(dòng)脈、膽囊管，電刀剝離膽囊，取出膽囊，出血口電凝止血；確定無(wú)出血部位和膽漏，清理術(shù)區(qū)，退出操作儀器，縫合切口。

1.4.3 研究組 給予經(jīng)腹腔鏡下切開(kāi)膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療；患者取位、麻醉、消毒及建立氣腹均同對(duì)照組；于腹腔鏡下對(duì)膽囊探測(cè)，根據(jù)其形態(tài)確定切口位置；于腋前線肋緣、右鎖骨中線及劍突下行切口，置入操作儀器，以4 號(hào)絲線懸吊膽囊，以電鉤于膽囊底部行切口，置入纖維膽道鏡，探查膽囊內(nèi)部，以取石網(wǎng)將結(jié)石取出；術(shù)區(qū)出血點(diǎn)止血，鹽水沖洗膽囊內(nèi)部，采用吸引器將鹽水及膽汁吸出，導(dǎo)絲確定膽囊管暢通，退出纖維膽鏡及導(dǎo)絲；膽囊切口以可吸收線縫合，確定無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，置入引流管，縫合切口。

1.4.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后給予抗感染治療；補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡；根據(jù)引流情況確定引流管拔除時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 消化功能指標(biāo)；③比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d 炎性應(yīng)激指標(biāo)；④比較兩組并發(fā)癥情況，包括腹脹腹瀉、反流性食管炎、消化不良及術(shù)口感染等。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采集靜脈血5 mL，離心10 min（3 800 r/min）取血清，消化功能指標(biāo)血管活性腸肽（VIP）、生長(zhǎng)抑素（SS）、胃泌素（MOT）水平經(jīng)免疫分析法測(cè)定；C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定；皮質(zhì)醇（COR）以電化學(xué)法進(jìn)行檢測(cè)。設(shè)備：希森美康公司生產(chǎn)JCABM6010/C 型全自動(dòng)生化分析儀，該檢測(cè)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率

研究組結(jié)石清除率為95.65%（44/46），對(duì)照組結(jié)石清除率100%（46/46），兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.511,P＝0.475）。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

同對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵時(shí)間及住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=46,）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=46,）

2.3 消化功能指標(biāo)

兩組術(shù)前VIP、SS、MOT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d 同術(shù)前比較，兩組VIP 降低，SS、MOT 升高，且研究組VIP 低于對(duì)照組，SS、MOT 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組消化功能指標(biāo)比較（n=46,,ng/L）

表3 兩組消化功能指標(biāo)比較（n=46,,ng/L）

注：?同術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 炎性應(yīng)激指標(biāo)

兩組術(shù)前CRP、IL-6、COR、ACTH 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d、3 d 與術(shù)前相比，兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 升高，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d 與術(shù)后1 d 相比，兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（n=46,）

表4 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（n=46,）

注：1）與同組術(shù)前比較，P<0.05；2）與同組術(shù)后1 d 比較，P<0.05。

2.5 并發(fā)癥情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%（3/46），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%（8/46），兩組總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.581,P=0.108）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n＝46,n(%)］

3 討論

膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，研究［6］顯示，該病發(fā)生與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣及膽囊功能異常密切相關(guān)，膽囊結(jié)石可誘發(fā)膽源性炎癥、膽心綜合征等多種并發(fā)癥，未及時(shí)接受有效治療，病情加重可增加膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。既往臨床多采用膽囊切除降低復(fù)發(fā)，也是臨床治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，LC 成為臨床常用術(shù)式，可避免傳統(tǒng)術(shù)式開(kāi)腹操作，減小手術(shù)創(chuàng)傷。然而該術(shù)式的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，膽囊是機(jī)體免疫器官及消化器官，切除后可導(dǎo)致胃腸功能紊亂、免疫功能障礙，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)消化不良、反流性胃炎等多種并發(fā)癥，增加直腸癌風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，保膽取石術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得滿意的療效。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，纖維膽道鏡可為保膽手術(shù)進(jìn)行提供技術(shù)保障，纖維膽道鏡輔助可近距離觀察膽囊內(nèi)部，可避免盲目取石，造成碎石殘留；保留膽囊，可減輕對(duì)消化功能影響，避免患者因膽囊切除造成的痛苦［9-10］。本研究中，同對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較高，鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間較短，提示腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術(shù)能縮短術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于病情改善，可縮短住院時(shí)間，但該術(shù)可增加手術(shù)操作難度，可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量。本研究顯示，術(shù)后3 d 研究組VIP 低于對(duì)照組，SS、MOT 高于對(duì)照組，可見(jiàn)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)能減輕機(jī)體損傷，利于術(shù)后消化功能恢復(fù)，其原因在于，該術(shù)式可保留膽囊可調(diào)節(jié)免疫功能，分泌體液維持胃腸道酸堿平衡，進(jìn)而改善消化功能。本研究顯示兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療手段安全可靠，均能獲得理想治療效果。

炎性應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體創(chuàng)傷后評(píng)估機(jī)體狀態(tài)的重要指標(biāo)，其反應(yīng)程度與機(jī)體損傷呈正相關(guān)［11］。手術(shù)作為創(chuàng)傷操作，手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛均能導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)發(fā)生，興奮交感神經(jīng)，激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體代謝異常，能量過(guò)度消耗，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)。CRP 是由肝臟分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體感染或受創(chuàng)后血液中含量急劇上升，能增加吞噬細(xì)胞吞噬作用；IL-6 為多功能炎性因子，不僅能參與炎性損傷，且能參與免疫應(yīng)答，此外能激活炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加劇炎性反應(yīng)，加重機(jī)體損傷［12］。而COR 作為腎上腺皮質(zhì)激素分泌的糖皮質(zhì)激素，是機(jī)體抵抗外界刺激的重要激素；而ACTH 對(duì)腎上腺皮質(zhì)束狀帶產(chǎn)生作用，可刺激COR 合成，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷ACTH 水平升高，通過(guò)作用下丘腦及垂體，降低其活性，是機(jī)體創(chuàng)傷后不可或缺的保護(hù)性激素［13］。本研究顯示，術(shù)后兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 升高后降低，同對(duì)照組相比，研究組改善程度優(yōu)勢(shì)較為顯著，可見(jiàn)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)減輕機(jī)體損傷，減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)，分析原因可能于該術(shù)式操作過(guò)程膽囊予以保留，機(jī)體損傷較輕有關(guān)，這可能也是研究組患者術(shù)后恢復(fù)較快的主要原因。

綜上所述，腹腔鏡下切開(kāi)膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術(shù)與LC 術(shù)治療膽囊結(jié)石其安全性和結(jié)石清除率相當(dāng)；但腹腔鏡下切開(kāi)膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術(shù)能降低對(duì)機(jī)體損傷，利于術(shù)后病情恢復(fù)，減少住院時(shí)間，但該術(shù)操作難度大，可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量。