中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥管理局 國家疾病預(yù)防控制局

1 總則

為進(jìn)一步規(guī)范居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)調(diào)查研究，參考相關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，遵循全面性、準(zhǔn)確性、時效性和實用性的原則，制定本指南。

本指南所稱居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多種方式為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括到老年人家中或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機(jī)構(gòu)，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家庭病床、居家醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

本指南適用于提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居家和社區(qū)環(huán)境下所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)要求作出了規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)機(jī)構(gòu)類型、執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)能力和老年人需求確定服務(wù)內(nèi)容。相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)適用現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定。

2 基本要求

2.1 機(jī)構(gòu)資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備 ①應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）備案。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式，重點是二級及以下醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。②提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其科室設(shè)置、設(shè)施設(shè)備配備應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家和行業(yè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的服務(wù)。

2.2 服務(wù)人員資質(zhì) ①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書或相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)符合《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》有關(guān)要求。②醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應(yīng)知識和技能。③根據(jù)服務(wù)需要聘請的營養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師、社會工作者等人員應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的資格證書等證明材料。

3 服務(wù)內(nèi)容與要求

居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對象是轄區(qū)內(nèi)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人，重點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復(fù)或終末期，出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年人。服務(wù)內(nèi)容包括健康教育、健康管理服務(wù)、醫(yī)療巡診服務(wù)、家庭病床服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、心理精神支持服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

3.1 健康教育 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護(hù)者廣泛傳播運動健身、心理健康、傷害預(yù)防、合理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可針對老年人舉辦健康知識講座，開展老年健康宣傳周、敬老月、重陽節(jié)等活動，制作發(fā)放健康教育宣傳資料，引導(dǎo)老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養(yǎng)。

3.2 健康管理服務(wù) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為老年人建立健康檔案，并根據(jù)老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為老年人提供針對性保健咨詢、營養(yǎng)改善指導(dǎo)等服務(wù)。

3.3 醫(yī)療巡診服務(wù) 有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)資源配置情況，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診服務(wù)，包括居家上門巡診和社區(qū)巡診，主要為老年患者提供常見病多發(fā)病診療、診斷明確的慢性病治療、應(yīng)急救護(hù)等基本醫(yī)療服務(wù)。有條件的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可與開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，為入住老年人提供遠(yuǎn)程會診等服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可利用便攜醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期開展社區(qū)巡診服務(wù)。

3.4 家庭病床服務(wù) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)入住老年人提供家庭病床服務(wù)。服務(wù)對象應(yīng)是行動不便、診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的老年患者。服務(wù)項目應(yīng)為在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)條件下醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達(dá)到要求、醫(yī)療器械便于攜帶、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過敏的項目。

3.5 居家醫(yī)療服務(wù) 有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》的有關(guān)要求，為有需求的老年人提供診療、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等上門服務(wù)。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實施的服務(wù)項目為宜。醫(yī)務(wù)人員在提供相應(yīng)服務(wù)過程中應(yīng)遵循《老年護(hù)理實踐指南（試行）》《安寧療護(hù)實踐指南（試行）》等，規(guī)范服務(wù)行為。

3.6 中醫(yī)藥服務(wù) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可利用中醫(yī)藥技術(shù)方法，為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務(wù)，中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導(dǎo)、健康管理等服務(wù)，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)適宜技術(shù)。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為老年人提供中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)護(hù)理、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，對老年人個性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3.7 心理精神支持服務(wù) 有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為有需求的老年人提供環(huán)境適應(yīng)、情緒疏導(dǎo)、心理支持、危機(jī)干預(yù)、情志調(diào)節(jié)等心理精神支持服務(wù)。了解和掌握老年人心理和精神狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時與老年人溝通并告知第三方，必要時請醫(yī)護(hù)人員、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可定期組織志愿者為老年人提供服務(wù)，促進(jìn)老年人與外界社會接觸交往。

3.8 轉(zhuǎn)診服務(wù) 對于居家或社區(qū)養(yǎng)老的有需求并符合轉(zhuǎn)診條件的疑難病、危急重癥老年患者，巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。對于經(jīng)治療出院在居家或社區(qū)養(yǎng)老的仍需要慢性病治療、康復(fù)、護(hù)理的老年患者，負(fù)責(zé)轄區(qū)巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方，并提供必要的家庭病床、隨訪、病例管理、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)。

4 服務(wù)流程與要求

4.1 服務(wù)流程 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員到老年人家中、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機(jī)構(gòu)提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，具體流程主要包括服務(wù)對象提出申請、醫(yī)務(wù)人員開展評估、簽署知情同意書、提供服務(wù)、做好記錄、總結(jié)提升等。本服務(wù)流程為推薦性流程，具體可根據(jù)服務(wù)實際情況適當(dāng)調(diào)整。

4.1.1 提出申請。確有居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人可通過現(xiàn)場、電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑向相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出服務(wù)申請，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向老年人簡要介紹服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，并登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息。

4.1.2 開展評估。工作人員可通過面對面、電話、視頻、詢問或?qū)嵉乜疾斓确绞皆敿?xì)了解老年人的疾病情況、健康需求、服務(wù)環(huán)境、執(zhí)業(yè)風(fēng)險等情況，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務(wù)，以及可以提供的服務(wù)內(nèi)容。經(jīng)評估為可以提供服務(wù)的，則派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)服務(wù)。

4.1.3 知情同意。相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供服務(wù)前，應(yīng)先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務(wù)過程中可能存在的隱患與風(fēng)險，簽署知情同意書。

4.1.4 提供服務(wù)。工作人員到達(dá)服務(wù)場所后，根據(jù)相關(guān)要求開展服務(wù)，及時向老年人及其家屬解釋所做的必要操作，服務(wù)過程中要保證服務(wù)質(zhì)量。

4.1.5 做好記錄。服務(wù)完畢后及時、準(zhǔn)確填寫服務(wù)記錄，保證服務(wù)提供相關(guān)信息的可追溯性與可追蹤性，服務(wù)過程中形成的文件、檔案等內(nèi)容及時匯總、分類和歸檔，跟進(jìn)老年人對服務(wù)的評價情況并記錄入檔。

4.1.6 總結(jié)提升。對開展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合老年人對服務(wù)的評價情況及時改進(jìn)服務(wù)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

4.2 有關(guān)要求

4.2.1 應(yīng)尊重老年人的權(quán)利，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，保護(hù)老年人的隱私，為老年人提供服務(wù)以維持并更好地發(fā)揮其現(xiàn)有能力。

4.2.2 提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。

4.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法等法律法規(guī)及相關(guān)管理制度、操作規(guī)范，制定傳染病應(yīng)急預(yù)案，防止傳染病的醫(yī)源性感染和院內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)有關(guān)傳染病疫情時，應(yīng)當(dāng)按要求及時報告并采取相關(guān)必要措施。

4.2.4 為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)人員，如醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療護(hù)理員等要加強(qiáng)信息溝通交流。有條件的地方要充分發(fā)揮社區(qū)工作者的作用，應(yīng)當(dāng)建立社區(qū)工作者與上述服務(wù)人員的聯(lián)動工作機(jī)制，共同為老年人做好服務(wù)保障。居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員提供的服務(wù)可參照《居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T 803-2022）。

4.2.5 公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績效分配時，對完成居家醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約等服務(wù)較好的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)傾斜。

4.2.6 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全對提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的安全風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制，如對服務(wù)對象身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗；提供居家服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場；為服務(wù)人員提供手機(jī)App定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀等裝置，購買責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實保障雙方安全。

4.2.7 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約合作，服務(wù)方式與內(nèi)容參照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約合作服務(wù)指南（試行）》。

4.2.8 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容和要求參照《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）》。

4.2.9 生活照料、家庭養(yǎng)老床位等居家和社區(qū)相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)適用養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。