李瑾 李雨靜 楊瑋 趙廣志

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是以疾病的診斷和/或操作作為基本分組依據(jù)，根據(jù)疾病類型、病例個(gè)體特征、治療手段等將醫(yī)療資源消耗及臨床特征相似的疾病進(jìn)行分類的醫(yī)療管理工具。DRG支付模式具有提高醫(yī)療效率、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的指導(dǎo)性作用，被認(rèn)為是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵抓手[1]。全科醫(yī)師是基層醫(yī)療工作中的首道環(huán)節(jié)，其轉(zhuǎn)診行為在分級(jí)診療中發(fā)揮重要作用。然而目前全科醫(yī)生在是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)上較為主觀，在做轉(zhuǎn)診決策時(shí)具有較大的自由裁量權(quán)，缺乏具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)權(quán)重（relative weight，RW）是DRG的重要指標(biāo)之一，反映了疾病嚴(yán)重程度、診療難度、資源消耗情況。研究表明對(duì)于同一DRG分組，三級(jí)醫(yī)院就診的次均費(fèi)用高于二級(jí)醫(yī)院，且某DRG 病種RW 值越大，其在縣級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院之間的治療費(fèi)用差距越大[2]。了解基層醫(yī)院日常診療工作中收治患者的RW 區(qū)間，并以此作為參考，將RW 值處于某一區(qū)間的疾病歸為基層首診，同時(shí)將較高RW值疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，有望客觀量化轉(zhuǎn)診過程，提高轉(zhuǎn)診效率。因此，本研究擬以RW值為指標(biāo)，探討DRG學(xué)習(xí)在指導(dǎo)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診決策中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 DRG 知識(shí)培訓(xùn) 選擇河南省內(nèi)DRG 試點(diǎn)單位某三級(jí)甲等醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)使用同一DRG 分組器（BJ-DRG）的某二級(jí)甲等醫(yī)院為研究對(duì)象，于2022年1 月由三甲醫(yī)院病案科質(zhì)控員、醫(yī)院績(jī)效管理第三方顧問組成專職培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，通過線上線下結(jié)合的方式對(duì)二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行DRG 知識(shí)培訓(xùn)，每周2 次，共4 周，以PPT 講解、現(xiàn)場(chǎng)操作及課后答疑指導(dǎo)為培訓(xùn)形式，內(nèi)容包括DRG 評(píng)價(jià)體系各指標(biāo)的意義、首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫及質(zhì)量控制、DRG 與醫(yī)保支付、數(shù)據(jù)上報(bào)及提取等，同時(shí)了解科室常見疾病、疑難疾病、危重疾病及低難度疾病的DRG分值。

1.2 數(shù)據(jù)來源 研究數(shù)據(jù)分為兩部分：第一部分為二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科既往收治的未轉(zhuǎn)診患者信息。提取培訓(xùn)前1 年（2021 年1 月至2021 年12 月）該科室住院非轉(zhuǎn)診患者首頁(yè)DRG 信息，將獲取的RW值進(jìn)行聚類區(qū)間劃分，了解該科室既往收治患者RW值分布范圍，評(píng)估疾病收治難度。第二部分為轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院患者信息：以DRG 培訓(xùn)前1年由該二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診至該三甲醫(yī)院患者病案首頁(yè)DRG 信息為對(duì)照，收集培訓(xùn)結(jié)束后1 年（2022 年2 月至2023 年1 月）轉(zhuǎn)診患者DRG 指標(biāo)變化。將獲取的RW 值進(jìn)行聚類區(qū)間劃分，了解24 個(gè)月內(nèi)所有轉(zhuǎn)診患者的RW值分布情況，比較培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診患者RW值分布情況變化。為排除手術(shù)等情況對(duì)RW 值的影響，本研究選取非手術(shù)治療患者進(jìn)行研究，同時(shí)剔除因患者自身原因結(jié)束治療的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，RW值聚類區(qū)間劃分采用K-均值聚類法，采用方差分析對(duì)K-均值聚類結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院非轉(zhuǎn)診患者RW 值分布情況 剔除相關(guān)病例后，培訓(xùn)前該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科共接診住院患者975 人，通過K-均值聚類法將住院患者RW 值進(jìn)行聚類分析分為4 個(gè)區(qū)間，其聚類中心值分別為0.27、0.43、1.06，對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=153.28，P＜0.05）。其中RW 值≤0.27（低RW 區(qū)間）者367 人，0.27＜RW 值≤0.43（中低RW 區(qū)間）者297 人，0.43＜RW 值≤1.06（中 高RW 區(qū) 間）者263 人，RW值＞1.06（高RW區(qū)間）者48 人。

2.2 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診患者的RW 值分布情況 DRG培訓(xùn)前由該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)診至某三甲醫(yī)院患者共137 人，培訓(xùn)后轉(zhuǎn)診患者81 人，較前有所減少。通過K-均值聚類法將24 個(gè)月內(nèi)該科室向上轉(zhuǎn)診的患者DRG 疾病組的RW 值最終分為4 個(gè)區(qū)間，其聚類中心值分別為0.71、1.33、2.36，對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=209.07，P＜0.05）。RW值≤0.71（低RW區(qū)間）者60 人（培訓(xùn)前41 人、培訓(xùn)后19 人），0.71＜RW 值≤1.33（中低RW 區(qū)間）者117 人（培訓(xùn)前85 人、培訓(xùn)后32 人），1.33＜RW值≤2.36（中高RW區(qū)間）者33 人（培訓(xùn)前8 人、培訓(xùn)后25 人），RW 值＞2.36（高RW 區(qū)間）者8 人（培訓(xùn)前3 人、培訓(xùn)后5 人）。培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診患者RW分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.85，P＜0.05），進(jìn)一步對(duì)每個(gè)區(qū)間內(nèi)轉(zhuǎn)診患者比例進(jìn)行多重比較，發(fā)現(xiàn)DRG 培訓(xùn)后中低RW區(qū)間比例較培訓(xùn)前降低，中高RW 區(qū)間及高RW 區(qū)間比例較培訓(xùn)前升高（χ2分別=10.17、22.80，P均＜0.05），低RW區(qū)間比例培訓(xùn)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.82，P＞0.05）。

2.3 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診患者的DRG指標(biāo)變化 DRG培訓(xùn)前轉(zhuǎn)診患者主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4.83%）、惡性腫瘤（21.35%）、心血疾?。?2.36%）、血液系統(tǒng)（8.99%）及泌尿系統(tǒng)疾病（6.74%），培訓(xùn)后轉(zhuǎn)診患者主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5.48%）、血液系統(tǒng)（20.97%）、惡性腫瘤（16.13%）、心血疾病（11.29%）及免疫系統(tǒng)疾?。?.45%）。培訓(xùn)后轉(zhuǎn)診患者的DRG組數(shù)由89 組下降至62 組，費(fèi)用消耗指數(shù)由1.32 上升至1.43，時(shí)間消耗指數(shù)由1.28上升至1.33，費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)均較培訓(xùn)前有所上升，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率無變化，仍為0。

3 討論

分級(jí)診療是適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療模式，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)等措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配和利用。分級(jí)診療的難點(diǎn)在于如何衡量界定不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治疾病范圍[3]。在臨床實(shí)際工作中，基層醫(yī)師往往缺乏轉(zhuǎn)診決策的客觀標(biāo)準(zhǔn)，大多依靠主觀判斷，這使得低風(fēng)險(xiǎn)疾病過度轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療資源浪費(fèi)以及危重患者轉(zhuǎn)診不及時(shí)導(dǎo)致的病情貽誤等風(fēng)險(xiǎn)增加。截止2020 年，我國(guó)已經(jīng)建立較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系，基于醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診在分級(jí)診療中發(fā)揮越來越重要的作用。全科醫(yī)生是基層患者雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的執(zhí)行者和管理者，其轉(zhuǎn)診決策在轉(zhuǎn)診服務(wù)體系起到?jīng)Q定性作用[4]。

DRG 支付模式對(duì)區(qū)域內(nèi)相同疾病病組采取同病同價(jià)的付費(fèi)原則，在一定程度上發(fā)揮了轉(zhuǎn)診“指揮棒”的作用。RW值是DRG的關(guān)鍵指標(biāo)之一，反映每個(gè)DRG 組的疾病嚴(yán)重程度、診療難度、資源消耗情況。一般以“RW 值=1”作為病例平均難度水平，“RW 值=2”作為疑難病例的權(quán)重值基準(zhǔn)，分析各個(gè)RW值段的病例分布情況可以評(píng)估醫(yī)院收治病例的平均難度水平[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)DRG的相關(guān)知識(shí)存在不同程度的認(rèn)識(shí)欠缺，未能及時(shí)跟隨DRG工作推進(jìn)而調(diào)整診療行為，在一定程度上影響了基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升[6，7]。本研究中，以DRG試點(diǎn)——某省級(jí)三甲醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層二甲醫(yī)院為研究范圍，探索了DRG知識(shí)培訓(xùn)對(duì)基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為的影響作用。

本研究首先對(duì)該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科既往的DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該院全科醫(yī)學(xué)科收治的患者多以RW值1.06以下的平均難度及較低難度病例為主，在這一疾病范圍具有相對(duì)豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。RW值＞1.06的病例診治經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺。通過DRG培訓(xùn)增加了全科醫(yī)師對(duì)本科室既往診療水平的了解，加深了對(duì)DRG 相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，理解RW 值在評(píng)價(jià)疾病診療難度、預(yù)估醫(yī)療資源投入中的作用。參考本科室既往收治疾病的RW 值范圍，對(duì)超出日常診療范圍的危重癥可采取更為積極的轉(zhuǎn)診措施，而對(duì)較低RW 值的疾病，可積極在基層醫(yī)院診治。本次研究通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后研究期間轉(zhuǎn)診患者RW值總體集中于0.71～1.33的區(qū)間內(nèi)，進(jìn)一步將轉(zhuǎn)診患者的培訓(xùn)前及培訓(xùn)后DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后RW 值＞1.33 的轉(zhuǎn)診患者比例較前上升，提示通過DRG 知識(shí)學(xué)習(xí)，基層全科醫(yī)師提高了疑難危重患者轉(zhuǎn)診率，同時(shí)RW值處于0.71～1.33區(qū)間的患者轉(zhuǎn)診比例有所降低，RW 值≤0.71 的轉(zhuǎn)診患者有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過對(duì)DRG知識(shí)的學(xué)習(xí)及對(duì)本科室診療水平的了解，使得基層全科醫(yī)師對(duì)科室現(xiàn)有的診療服務(wù)能力有更為清晰的認(rèn)知，為轉(zhuǎn)診決策提供參考。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)DRG 培訓(xùn)后，轉(zhuǎn)診患者的DRG 組數(shù)相對(duì)減少，仍然集中于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等范疇，提示該二甲醫(yī)院需加強(qiáng)相關(guān)科室的學(xué)科建設(shè)，提升疾病診療能力。費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)均以1 為界限，代表了全省平均水平，大于1表示醫(yī)療費(fèi)用較高、治療時(shí)間較長(zhǎng)[8]，培訓(xùn)后轉(zhuǎn)診患者的費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)較前均有所上升，考慮與轉(zhuǎn)診患者疾病嚴(yán)重程度增加相關(guān)，未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例，提示向上轉(zhuǎn)診決策及后續(xù)治療中醫(yī)療安全得到保障?；鶎尤漆t(yī)師面臨收治患者病種復(fù)雜、疑難危重疾病診療能力相對(duì)不足的情況，本次研究提示基層全科醫(yī)師在患者入院前可通過DRG預(yù)先分組，結(jié)合本科室既往收治患者的DRG區(qū)間水平，協(xié)助判斷是否將其進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診，從而更為合理、高效、安全地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下提高全科醫(yī)師DRG認(rèn)知水平、借助DRG相關(guān)指標(biāo)可對(duì)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為產(chǎn)生積極的影響作用，這一舉措有望為基層醫(yī)師分級(jí)診療轉(zhuǎn)診決策提供參考。同時(shí)本次研究還存在不足之處，首先本次研究范圍有限，研究結(jié)果受當(dāng)?shù)卦\療水平影響，更客觀的結(jié)果需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍進(jìn)行驗(yàn)證。其次，本次研究?jī)H研究DRG學(xué)習(xí)在二甲醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診中的指導(dǎo)作用，進(jìn)一步還需對(duì)三甲醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的情況進(jìn)行研究以建立更為完善的理論體系。