張靜文 雷丹丹 李夢(mèng)閣 黨中勤

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450008；2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。其發(fā)病機(jī)制多樣，學(xué)術(shù)界多認(rèn)為其與食管功能性障礙、酸袋影響、人體食管上皮滲透性改變等因素密切相關(guān)[2]。GERD的主要臨床表現(xiàn)是反酸、燒心，隨著研究的不斷深入，食管外的癥狀也日益被重視，如支氣管哮喘、慢性咽炎、慢性咳嗽等，甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁焦慮等不良精神狀況[3]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)GERD病名，參考?xì)v代醫(yī)學(xué)典籍，通常將其歸屬于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，其病位在食管與胃，與肝、膽、脾密切相關(guān)，筆者查閱大量文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)GERD與心胃功能失常有著重要聯(lián)系。本文從心與胃的生理、病理角度展開(kāi)論述，系統(tǒng)闡述GERD的病機(jī)與辨治思路，以期為GERD的臨床診治提供參考。

1 “心胃相關(guān)”之理論溯源

1.1 母子之臟，土生于火從五行歸屬來(lái)看，心屬火，脾胃屬土，君火生胃土，兩者為母子之臟。心胃既相互滋生，又相互制約。《石室秘錄·論五行》[4]曰：“心火本生胃土也”，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》[5]曰：“陽(yáng)明胃土隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火”，胃土得心火之溫煦滋養(yǎng)方可生化不息，將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸。同時(shí)，脾胃的運(yùn)化、腐熟功能正常，水谷精微供養(yǎng)五臟六腑，心火才得以源源不絕。若五行生克失衡，心火不能溫煦胃土，脾胃失司，水谷精微供養(yǎng)不及，不能上榮于心則子病犯母，導(dǎo)致心神失常。

1.2 經(jīng)絡(luò)相連，氣血相貫《靈樞·經(jīng)別》曰：“胃足陽(yáng)明之脈，其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉”?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下。”乳內(nèi)廉、左乳下均指心前區(qū)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈……絡(luò)小腸……從心系上夾咽?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃……上循咽出于口”，咽部是心經(jīng)與胃經(jīng)的共同循行部位，GERD患者常出現(xiàn)吞咽困難、咽部不利的癥狀。心經(jīng)與胃經(jīng)緊密相連、氣血相貫，為“心胃相關(guān)”理論奠定基礎(chǔ)。

1.3 功能相依，病變互生從生理功能上來(lái)看，心為十二官之首，其生理功能主要體現(xiàn)在心藏神、主血脈兩個(gè)方面?！鹅`樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！毙闹魃衩鳎y(tǒng)帥五臟六腑的生理功能和主司意識(shí)、情志等精神活動(dòng)，心脈失養(yǎng)、心神不足，就會(huì)出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等病理表現(xiàn)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)GERD患者伴有抑郁焦慮狀態(tài)[6]。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈絡(luò)中運(yùn)行，滋養(yǎng)周身，若心失所養(yǎng)，行血無(wú)權(quán)，則血流不暢，久則“脈中之血，凝而流止”形成瘀血，瘀血阻絡(luò)是GERD的主要證型之一，若久病不愈，瘀血亦可成為致病因素，因?qū)嵍绿摚蛊⑽甘юB(yǎng)，脾胃運(yùn)化失常又可導(dǎo)致水濕、痰飲留聚體內(nèi)，上擾于心。

2 “心胃相關(guān)”之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

隨著生活節(jié)奏的加快，人們面對(duì)諸多生活壓力致使社會(huì)精神心理因素在GERD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中日益受到重視。GERD患者多伴有抑郁焦慮狀態(tài)[7-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，GERD伴抑郁焦慮狀態(tài)與腦-腸軸的功能紊亂有關(guān)，這與心胃相關(guān)理論不謀而合。腦-腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)[10]，大腦與腸道主要是通過(guò)免疫通路、神經(jīng)內(nèi)分泌通路、代謝通路聯(lián)系起來(lái)[11]，腦腸軸中具有一種重要的信號(hào)介質(zhì)——腦腸肽，它是由胃腸道細(xì)胞分泌產(chǎn)出，其具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)的作用并且用來(lái)調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)，與GERD發(fā)作相關(guān)的腦腸肽主要有胃泌素（GAS）、5-羥色胺（5-HT）、膽囊收縮素（CCK）、胃動(dòng)素（MAL）等，長(zhǎng)期的情緒抑郁、焦慮或精神緊張均可導(dǎo)致腦腸雙向調(diào)節(jié)紊亂以及腦腸肽的分泌異常，從而出現(xiàn)胃腸道功能失調(diào)，同時(shí)，胃腸道的不適癥狀也會(huì)加重患者的焦慮情緒，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。近年來(lái)，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的興起表明人們愈加重視精神心理因素對(duì)疾病的影響，身心醫(yī)學(xué)觀的提出也說(shuō)明心理因素對(duì)疾病的診治不可或缺[12]，“心胃相關(guān)”理論與以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論有高度的一致性，也為GERD的診治提供了新視角。

3 基于“心胃相關(guān)”理論治療GERD的依據(jù)

3.1 心火上逆，胃失和降此證患者由于情志不調(diào)，郁而化熱，熱擾心神，導(dǎo)致心神不安，心神擾動(dòng)則脾胃失調(diào)，或是由于平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣之品，導(dǎo)致體內(nèi)熱邪偏盛，上擾于心，母病及子，胃火亦生?！锻饪瓢l(fā)揮》曰：“火既受病，不能榮養(yǎng)其子，故不嗜食”，充分說(shuō)明了母病及子的病理關(guān)系，若心火不能溫煦脾胃之土，則氣血無(wú)以化生，脾胃功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)納差、胃脘部脹滿等癥狀[13]。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄杜R證指南醫(yī)案》又云：“胃為陽(yáng)腑，胃病多熱盛?！庇纱丝梢?jiàn)熱邪是GERD的主要發(fā)病因素。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，若心火傳至脾胃，則會(huì)出現(xiàn)胃氣上逆、反酸、燒心、噯氣等癥。若火熱傷陰，虛火擾神，也會(huì)出現(xiàn)一系列與神志相關(guān)的癥狀，如失眠、心悸、健忘等癥。

3.2 心血虧虛，脾胃失養(yǎng)《景岳全書(shū)·不寐》曰：“營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[14]，《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”心主神志，為五臟六腑之大主，胃之腐熟、脾之運(yùn)化都受心神統(tǒng)攝。心主血脈，輸布血液至四肢百骸、五臟六腑。若心血虧虛、氣血不暢則可致胃失濡養(yǎng)。臨床上心血虧虛的患者往往兼有脾胃虛弱，此類患者過(guò)度操勞、思慮過(guò)重，耗傷心血，母病及子，則脾胃氣血虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)、升降失司，脾宜升不升，胃宜降不降，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至食管，引起燒心、反酸等癥。同樣，若患者平素飲食不規(guī)律，不食早飯，脾胃生化無(wú)源，水谷精微不能滋養(yǎng)五臟六腑，則致心血不足、心神失養(yǎng)。

3.3 心脈瘀阻，胃絡(luò)不和初病在氣，久病入血。GERD兼有瘀血者往往病機(jī)復(fù)雜，病情纏綿難愈?！秱摗吩唬骸瓣?yáng)明病喜忘者，是為有瘀血?！庇纱丝梢?jiàn)，早在東漢時(shí)期，醫(yī)家就已提出瘀血是脾胃病的重要致病因素[15]。心主血脈，若心脈長(zhǎng)期瘀阻不通，無(wú)法使血液暢行周身，就會(huì)使脾胃失于濡養(yǎng)，胃絡(luò)瘀滯，功能失調(diào)，胃失和降，胃內(nèi)容物反流至食管，臨床常見(jiàn)胸部、上腹部刺痛，舌下脈絡(luò)黑紫、曲張，舌面有瘀斑等。同樣，若脾胃虛弱，升降失司，氣滯不行，日久形成瘀血并循經(jīng)直入心脈，導(dǎo)致心脈瘀阻，情志失常；或因感受寒邪或心陽(yáng)不振，血脈凝滯，心血不和，因寒致瘀；或因陰虛血流不暢形成瘀血，子病犯母，直通心脈。瘀血不去，新血不生，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，最終虛實(shí)夾雜。

3.4 氣滯痰阻，心神不寧丹溪曰：“嘈雜者……必痰多，脈滑而數(shù)，宜治痰為先”，《類證治裁》[16]曰：“蓋胃氣主降，若痰火阻痹則煩擾不寐也?！贝司砻魈禐镚ERD的關(guān)鍵致病因素?！蹲C治匯補(bǔ)·痰癥》曰：“脾為生痰之源”，臨床上此類患者常常由于外感六淫，或因情志不調(diào)，氣機(jī)不暢，阻于中焦，脾胃升降失司，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液運(yùn)化輸布失常，清者不升，濁者不降，聚而成痰，痰隨氣升，上擾于心。心主神明，為五臟六腑之大主，痰蒙心竅，心神不守可致脾失健運(yùn)，胃氣上逆，同時(shí)可出現(xiàn)心悸、不寐等癥。李東垣曾在《脾胃論》中記載“使心無(wú)凝滯，或生歡欣，或逢喜事，或天氣喧和、居溫和之處……則慧然如無(wú)病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病?，說(shuō)明脾胃受病，可用安養(yǎng)心神之法進(jìn)行調(diào)治。

4 基于“心胃相關(guān)”理論治療GERD的治法方藥

4.1 清心瀉火，和胃降逆若GERD患者出現(xiàn)噯氣、心煩易怒、夜寐多夢(mèng)、口舌生瘡、小便色黃，舌紅、苔黃，脈弦滑等臨床表現(xiàn)，為心火上逆、胃失和降。治以清心瀉火、和胃降逆，心火降胃火亦降。臨床常用左金丸化裁治療，并加甘草梢、淡竹葉、梔子清降心胃之火，其中淡竹葉歸心、胃、小腸經(jīng)，具有清熱瀉火、利尿通淋之功，心與小腸相表里，清心火利小便，引熱下行，淡竹葉不失為良藥。有學(xué)者認(rèn)為，若有大便黏臭，熱結(jié)中焦，可加入小陷胸湯以瀉熱和中，藥用瓜蔞、黃連、半夏、枳實(shí)等，若有大便不解，可用火麻仁、郁李仁等通腑泄熱，又可瀉心安神，使心神潛藏[17]。王永炎等[18]認(rèn)為，在和胃降逆的同時(shí)，可佐以通心竅、開(kāi)心氣、清心火之品，如石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、黃連等，可收良效。

4.2 補(bǔ)心益胃，養(yǎng)血安神《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，若心血虧虛，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，則常出現(xiàn)泛吐清水、四肢乏力、心悸怔忡、失眠健忘、面色萎黃、大便溏薄，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)心益胃、養(yǎng)血安神。臨床常用歸脾湯化裁治療，以補(bǔ)養(yǎng)心脾、補(bǔ)益氣血。藥用茯苓、黨參、炒白術(shù)、大棗、黃芪、茯苓等，《醫(yī)方集解》曰：“參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補(bǔ)脾；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補(bǔ)心，心者脾之母也?！逼⑽笧闅庋矗羝⑽柑撊?，氣血生化無(wú)源，則心神不寧，因此，補(bǔ)益脾胃為根本治法，同時(shí)可加養(yǎng)心安神之品，以增其效。何曉暉等[19]認(rèn)為在治療脾胃病的同時(shí)，若草木之品未收其效，可佐以龍骨、牡蠣、赭石降逆、重鎮(zhèn)安神，首烏藤、炒酸棗仁、茯神安神助眠。

4.3 活血化瘀，通脈寧心若GERD患者出現(xiàn)胃脘或胸骨后刺痛，口干不欲飲，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血或黑便、神情失常，或舌紫暗、有瘀斑，脈澀。此乃久病入絡(luò)夾瘀、心胃瘀阻之象，瘀血長(zhǎng)期阻于心脈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志失常等癥，應(yīng)當(dāng)以活血化瘀、通脈寧心為基本治法。臨床常用血府逐瘀湯加減治療，方中枳殼、川芎、桃仁、紅花活血行氣通絡(luò)、祛瘀生新，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰，方中祛瘀與養(yǎng)血同施，使其活血而不耗血，行氣而不傷陰。仲景則常用桃核承氣湯通腑泄熱、化瘀安神，針對(duì)患者失眠、驚悸等癥，酌情可加合歡皮、莪術(shù)、丹參等寧心安神。張閩光采用自擬連梔清癉湯治療GERD瘀熱互結(jié)證，方中梔子、黃連清心胃之火，牡丹皮、莪術(shù)活心胃之血[20]。田耀洲采用自擬香砂瀉心湯治療GERD伴血瘀患者，酌情加用檀香、降香、丹參活血通絡(luò)，臨床獲效顯著[21]。

4.4 理氣化痰，和胃降逆《壽世保元·痰飲》云：“奪于脾之大絡(luò)，壅氣則倏然仆地，此痰厥也……迷于心者，則怔忡恍惚?！比粢?jiàn)吞咽困難、納差、噯氣、半夜嗆咳、情志抑郁、夜寐多夢(mèng)，或舌紅、苔黃膩，脈弦滑等癥，此乃痰阻氣滯之象，治以理氣化痰、和胃降逆?！度f(wàn)病回春·痰飲》云：“治痰者，兼治氣，氣順則痰利”，治療上，在用活血化瘀藥物的同時(shí)，也應(yīng)重視理氣藥的使用。臨床常用半夏厚樸湯化裁治療，方中法半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉等藥合用，共奏行氣燥濕降逆之功。吳建平等[22]研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯不僅可有效促進(jìn)胃排空，并可顯著改善患者的精神心理狀態(tài)。有醫(yī)者用加味小陷胸湯治療GERD痰熱互結(jié)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組有效率顯著高于西咪替丁聯(lián)合多潘立酮治療的對(duì)照組[23]。方中黃連清瀉心胃之火；法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；瓜蔞法象于心，可助黃連之苦，又滋法半夏之燥，實(shí)為良方。

5 驗(yàn)案舉隅

曹某，男，59歲。2021年6月4日初診。

主訴：胃脘部灼痛伴反酸、燒心1年余，加重3 d?，F(xiàn)病史：患者1年前胃脘部灼痛伴反酸、燒心，心煩易怒，未經(jīng)系統(tǒng)治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，3 d前患者因心情不暢上述癥狀加重遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查電子無(wú)痛胃鏡示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。刻診：胃脘部灼痛伴反酸、燒心，心煩易怒，口舌生瘡，小便色黃，夜寐多夢(mèng)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘈雜（心胃郁熱證）。治擬清心瀉火，和胃降逆。予以左金丸合大柴胡湯方化裁。處方：

陳皮12 g，姜半夏12 g，海螵蛸30 g，浙貝母25 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，梔子10 g，黃芩12 g，白及10 g，延胡索20 g，炒酸棗仁25 g，遠(yuǎn)志10 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚飯后溫服。

2021年6月12日二診：患者胃脘部灼痛伴燒心、反酸減輕，情緒較前平和，舌淡紅、苔膩微黃，脈弦稍數(shù)。原法既效，守初診方繼進(jìn)7劑。

2021年6月21日三診：患者諸癥減輕，小便稍有色黃，時(shí)有心神不寧，夜寐欠佳，舌淡紅、苔膩微黃，脈弦。守二診方去黃芩、梔子，加淡竹葉15 g、茯神15 g、茯苓25 g，10劑。

后在三診方基礎(chǔ)上隨癥加減治療1個(gè)月，患者癥狀消失。并囑患者調(diào)飲食、暢情志，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

按：《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，金元四大家劉完素也認(rèn)為“氣逆沖上，火氣炎上故也”。由此可知，GERD與火關(guān)系密切。本案患者平素急躁易怒，火熱上擾心神則心神不寧、夜寐多夢(mèng)，火邪上攻頭面則口舌生瘡，心與小腸相表里，心火下移小腸則出現(xiàn)小便色黃。母病及子，致胃火上逆，脾胃氣機(jī)失調(diào)，胃內(nèi)容物反流至食管則出現(xiàn)燒心、反酸。方中黃連一方面清心火以瀉肝胃之火，即實(shí)則瀉其子，心火得清，肝火得降，自然不橫逆犯胃，另一方面直清胃火，胃火得降則氣自降；吳茱萸辛苦而溫，苦可助黃連降逆止嘔，溫可佐制黃連之寒，使黃連無(wú)涼遏之弊；二藥寒熱并用、辛開(kāi)苦降，合為左金丸。陳皮與姜半夏合用可降逆和中，理氣化痰；浙貝母與海螵蛸合用為烏貝散，具有制酸止痛、收斂止血之功效，有研究表明，烏貝散可有效促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)、抑制炎癥因子的分泌[24]；患者心火旺盛，加用黃芩、梔子清熱瀉火解毒；白及消腫生肌、收斂止血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其有抗?jié)儭⒖寡?、抗菌等功效[25]，為臨床治療消化性潰瘍要藥；延胡索活血行氣止痛；炒酸棗仁與遠(yuǎn)志合用可養(yǎng)心寧心安神。三診患者諸癥減輕，小便稍有色黃，時(shí)有心神不寧，夜寐欠佳，故去黃芩、梔子恐其涼遏阻塞氣機(jī)，再加淡竹葉清上導(dǎo)下、通利小便，茯苓、茯神合用以增寧心安神之功。諸藥合用，藥證合拍，故患者癥狀基本消失。

6 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，精神壓力增大，精神心理因素對(duì)疾病的重要影響不容忽視。GERD是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除了燒心、反酸、胸骨后灼痛等消化系統(tǒng)典型癥狀，多數(shù)患者還伴有心神不寧、心煩易怒、夜寐多夢(mèng)等臨床表現(xiàn)，醫(yī)家多從肝脾等臟腑入手治療，忽視了心對(duì)本病的重要影響，導(dǎo)致部分患者病情遷延難愈。筆者查閱大量典籍并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)心與胃在五行、經(jīng)絡(luò)連屬、生理病理功能上密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“腦-腸軸”“身心醫(yī)學(xué)觀”等學(xué)說(shuō)，都與“心胃相關(guān)”理論不謀而合。本篇基于“心胃相關(guān)”理論探討了GERD的病機(jī)與辨治思路，以期為GERD的臨床診治提供參考。