中醫(yī)調(diào)治方案在肺炎恢復(fù)期患兒中的應(yīng)用進(jìn)展

丁一誠(chéng)，包木龍，谷勝男，王 海

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肺炎是由細(xì)菌、病毒、衣原體或支原體感染引起的下呼吸道傳染病,是兒科常見病，以發(fā)熱、氣短、肺內(nèi)固定濕性啰音為主要臨床癥狀和體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸呻吟、嘴唇發(fā)紫,少數(shù)可能誘發(fā)心肺功能衰竭等癥狀[1-2]。目前臨床治療小兒肺炎，以抗病毒、緩解呼吸急促、咳嗽等對(duì)癥治療為主，多數(shù)患兒經(jīng)過規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的抗感染及對(duì)癥治療后可獲得滿意的療效，臨床及體征均可明顯改善[3]。 但有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童患者使用該治療方案癥狀緩解緩慢且易復(fù)發(fā)，增加了不良反應(yīng)和耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，整體療效不理想[4]。 近年來，中醫(yī)藥臨床研究快速地發(fā)展，在治療小兒肺炎方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且已有研究表示肺炎恢復(fù)期及時(shí)停用抗感染藥物，辨證應(yīng)用中藥序貫治療可有效避免因過度使用抗生素而增加的不良反應(yīng)和耐藥風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。基于此，現(xiàn)就近年來中醫(yī)在治療小兒肺炎中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，希望可以幫助研究小兒肺炎恢復(fù)期的學(xué)者。

1 病因病機(jī)

肺炎是由細(xì)菌、病毒、衣原體或支原體感染引起的一種兒科常見下呼吸道感染性疾病，其主要臨床癥狀和發(fā)病體征是發(fā)熱、氣促、肺部存在固定濕羅音，重者可見呼吸呻吟、鼻翼煽動(dòng)、口唇紫等癥狀，其在學(xué)齡兒童中更為常見，約占10%～40%，極容易在社區(qū)和機(jī)構(gòu)傳播，傳播期間感染率可達(dá)30%～50%[7-9]。目前肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱咳嗽”領(lǐng)域，小兒肺臟嬌嫩，易感外邪，外邪侵襲，肺失宣肅，肺氣郁阻，日久生熱，肺熱熏蒸，灼津?yàn)樘?，痰阻肺絡(luò)而發(fā)本病[6]。 正如朱樹麗等[10]所述，外因責(zé)之于感受六淫之邪，內(nèi)因責(zé)之于正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)外相感而發(fā)病。其病位在肺，常累及脾，亦可內(nèi)竄心肝，其主要病理機(jī)制是肺氣郁閉及其演變，痰熱是主要病理因素。

2 中醫(yī)治療方式

2.1 分型論治 肺炎支原體(MP)是小兒期呼吸道最常見的感染病原體，它作為一種微生物，介于病毒、細(xì)菌之間[11]，吳秋英等[12]將126例小兒肺炎支原體肺炎按中醫(yī)辨證分為痰熱閉肺型、濕熱郁肺型、肺脾兩虛型，肺腎兩虛型。痰熱閉肺型采用麻黃杏仁甘草石膏湯加減進(jìn)行治療，組成:麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草；濕熱郁肺型采用二陳湯加減進(jìn)行治療，組成:半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草、生姜、烏梅；肺脾兩虛型采用參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療，組成:黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、黃芪、生扁豆、山藥、沙參、麥冬、生地、黃精、石斛、烏梅、生山楂、甘草；肺腎兩虛型采用百合固金湯加減進(jìn)行治療，組成:百合、熟地、生地、當(dāng)歸、白芍、甘草、桔梗、玄參、貝母、麥冬。李秀亮教授從肝論治小兒肺炎支原體，認(rèn)為其病在肝，感在肺，故將其分為以下幾種。陰虛肺燥型表現(xiàn)：咽干口渴，干咳無痰，舌紅苔少，大便干燥，脈細(xì)數(shù)，治療以清燥保肺湯養(yǎng)陰潤(rùn)肺為主；肝經(jīng)風(fēng)熱型表現(xiàn)為：頻繁咳嗽，痰少,流濁涕，頭暈，舌紅苔薄，指紋浮紫，脈弦數(shù)，治療以桑菊飲疏風(fēng)清熱瀉肝；木火刑金型表現(xiàn)為：頻繁咳嗽,痰中帶血,咽干口苦,舌紅苔黃,指紋紫,脈弦數(shù)，赤便秘，治療以龍膽瀉肝湯清肝寧肺；橫逆犯脾型表現(xiàn)為：久咳痰多，面黃，磨牙，神乏困倦，胸悶呆滯，治療以六安煎疏肝健脾[13]。

2.2 病因論治 細(xì)菌性肺炎多為感染金黃色葡萄球菌，以起病急、病情發(fā)展快、變化較大且易化膿為特點(diǎn)，多見于嬰幼兒和新生兒。張永州等[14]報(bào)道中采用越婢加半夏湯，治療46例。結(jié)果顯效24例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率為91.30%。劉良麗等[15]報(bào)道以清肺保元湯(蒲公英、紫花地丁、百部、茯苓、桑白皮、浙貝母、桔梗、法半夏、苦杏仁、前胡、蜜枇杷葉、黃芪)治療56例，結(jié)果痊愈23例,顯效18例,有效7例,總有效率為85.71%。

病毒性肺炎癥狀多樣，可引起全身性感染，累及多個(gè)器官。王春榮等[16]報(bào)告將39例病毒性肺炎患兒予以清熱宣肺方(生石膏15 g，炒紫蘇子、葶藶子各10 g，地龍、苦杏仁6 g，炙麻黃、川貝母、生甘草各3 g)，結(jié)果痊愈2例,顯效25例,有效11例,總有效率97.4%。李娟等[17]報(bào)告將50例病毒性肺炎患兒予以麻杏石甘湯加減，結(jié)果痊愈13例,顯效21例,有效14例,總有效率96.0%。說明肺炎恢復(fù)期患兒辨證結(jié)合中藥治療取得較好的療效。李曉丹等[18]報(bào)告中分別采用低濃度和高濃度麻杏石甘湯(麻黃5 g，甘草6 g，苦杏仁、石膏各10 g)治療病毒性肺炎患兒，二者均療效明顯，其中藥高濃度組總有效率100%(20/20)，中藥低濃度組總有效率95%(19/20)。

2.3 專方專治

2.3.1 清熱解毒法:熱毒會(huì)影響病理產(chǎn)物的產(chǎn)生與變化,在小兒病毒性肺炎中“熱毒”是其發(fā)病的首要因素,因此解毒是治療的主要方法，熱毒得除,肺氣得宣，整個(gè)急性病程的治療中清熱解毒應(yīng)一直貫穿[19]。吳小棉[20]將其歸入中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病范疇,腎虛是其本質(zhì)，肺主呼，腎主吸，急性病情期間，治療以宣通郁閉的肺氣，清熱平喘、燥濕化痰為主，待到病情緩解時(shí)，以補(bǔ)腎益精、納氣養(yǎng)氣為基本法則,進(jìn)行調(diào)理，自擬清熱解毒湯，結(jié)果痊愈42例,有效8例,總有效率100%，自擬清熱解毒湯針對(duì)小兒肺炎病理，水煎內(nèi)服，多種藥物一起聯(lián)用有清熱解毒、祛痰止咳、宣開肺氣之功，促進(jìn)氣血循環(huán)、祛除邪毒作用的同時(shí)，對(duì)于肺部抵抗力的增強(qiáng)也有幫助，達(dá)到標(biāo)本兼治，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

2.3.2 活血化瘀:實(shí)驗(yàn)證明肺炎喘咳患兒多數(shù)會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙,而活血化瘀藥可通過抑制炎癥反應(yīng)、改善肺功能、抑制致病微生物、改善肺微循環(huán)、減少肺損傷以及抗肺纖維化等方面促進(jìn)小兒肺炎的治療,從而改善舌苔異常、口唇發(fā)紫等并發(fā)癥[21]。顧靜雯等[22]研究中發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥可以改善肺部循環(huán)，提高微循環(huán)血流和維生素的運(yùn)送，促進(jìn)局部病灶的消散吸收。

2.3.3 宣肺化痰法:祛痰是治療肺炎喘嗽的重要治法之一，薛飛等[23]認(rèn)為小兒肺炎的病機(jī)是熱、痰、瘀、郁之間會(huì)相互影響并轉(zhuǎn)化，自擬清痰宣肺湯加減治療，其總有效率高達(dá)92.0%，方中蜜麻黃、杏仁辛散發(fā)汗作用緩和，潤(rùn)肺止咳;瓜蔞、浙貝母、桔梗、枳殼清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié);黃芩、梔子、紫蘇子、葶藶子解表散寒、行氣和胃，甘草調(diào)祛痰止咳、止痛清熱解毒。周妍卉等[24]認(rèn)為致病原因?yàn)樘禎崤c瘀血相互搏結(jié)，肺失宣降而表現(xiàn)的肺經(jīng)實(shí)熱，臨床治療中自擬清肺化痰方隨癥加減,其總有效率高達(dá)96.7%。方中運(yùn)用的甘草止、敗醬草、魚腥草可清熱解毒、消癰排膿、利尿除濕。臨床應(yīng)根據(jù)痰音、姿勢(shì)來確定發(fā)病的位置、性質(zhì)、原因、機(jī)制等，治療應(yīng)選擇合適的處方，靈活運(yùn)用藥物，注重分階段治療。

2.3.4 祛邪扶正法:小兒肺炎在恢復(fù)期，通常是邪已漸去，但肺脾呈現(xiàn)兩虛的狀態(tài)。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾的運(yùn)化功能異常會(huì)增加痰飲的生成，調(diào)理脾胃,恢復(fù)脾胃，肺脾同治，培土生金，痰飲自去，咳嗽自止，是消痰的根源[25]。臨床在應(yīng)用時(shí)需要考慮到小兒脾常不足，健脾時(shí)需注重運(yùn)脾，補(bǔ)脾和運(yùn)脾應(yīng)同時(shí)兼顧，蒼術(shù)、白術(shù)連用可以減少補(bǔ)脾之品滋膩對(duì)脾運(yùn)的影響，蒼術(shù)是臨床中常用的運(yùn)脾之物，其藥性溫燥，可運(yùn)脾溫化水濕，自擬的扶正解毒化瘀湯,方中增加了黃芪、太子參，可以補(bǔ)氣養(yǎng)血,扶正祛邪[26]。

3 小 結(jié)

小兒肺炎是一種常見的兒科疾病,發(fā)病率較高,嬰幼兒時(shí)期患兒的下呼吸道過窄，纖毛運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，肺彈性組織異常發(fā)育，黏液分泌減少等機(jī)制，均是其易發(fā)生肺炎的原因[27-28]，經(jīng)抗感染和對(duì)癥治療后1周，大部分的肺炎患兒臨床癥狀和肺部體征明顯改善,病情明顯好轉(zhuǎn),但臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患兒恢復(fù)期出現(xiàn)肺部啰音未消失，咳嗽不止，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的健康，此時(shí)如果繼續(xù)使用抗生素治療，效果往往較差，甚至可能發(fā)生耐藥菌和雙重感染等不良預(yù)后[29-30]。 從中醫(yī)學(xué)的角度來看，恢復(fù)期肺炎的發(fā)病機(jī)制本質(zhì)屬于正虛邪戀，痰熱瘀阻為其主要病理因素，小兒的肺臟多嬌嫩，免疫力低下，容易感染外邪，且其因年齡小，口服藥物困難，且服藥后容易出現(xiàn)嘔吐。研究證實(shí)中醫(yī)藥可以抗病毒、調(diào)節(jié)免疫低下、改善微循環(huán)，對(duì)于機(jī)體感染病原的炎性損傷也能進(jìn)行修復(fù)，因此中醫(yī)藥外治療法用于防治小兒肺炎具有廣泛的研究應(yīng)用空間，如若在治療的過程中，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)和現(xiàn)代西醫(yī)的治療方式聯(lián)合使用，二者可以起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以便發(fā)揮出更好的療效，也將會(huì)成為小兒肺炎治療的又一突破，加速小兒肺炎臨床治療的進(jìn)展[31-32]。多數(shù)臨床研究均指出中醫(yī)藥治療肺炎恢復(fù)期，可改善藥物不良反應(yīng)，減輕胃腸道痙攣、消化道刺激癥狀[33]。但是由于在中醫(yī)學(xué)中小兒肺炎的命名繁多，所以沒有統(tǒng)一的辨證論治方法，且在方藥劑量選擇與患兒年齡、中藥比例調(diào)配等方面，均缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，仍需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在今后的工作中加強(qiáng)探索和研究，使其擁有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地發(fā)揮在治療小兒肺炎方面中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。