針刺療法治療肱二頭肌長頭肌腱鞘炎研究進展

張 敏，王 淵，王 強，喬海法

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

肱二頭肌長頭肌腱鞘炎是導致肩痛常見原因之一，是因長頭肌腱經長期反復摩擦后受損，造成腱鞘局部炎癥、退變及黏連[1]，從而導致肌腱在腱鞘內的滑動功能障礙，其臨床表現為肱骨結節(jié)間溝疼痛、肩關節(jié)活動受限等[2]。目前，西醫(yī)對該病的治療方案主要為口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，消除炎癥，緩解疼痛，但不能根治，導致該病反復發(fā)作，給患者家庭及心理造成沉重的壓力。中醫(yī)學中無肱二頭肌長頭肌腱鞘炎病名，按其臨床癥狀、體征及病因歸為“痹病”“肩痛”等范疇，首次描述于《針灸甲石經》：“肩痛不可舉……云口主之”。中醫(yī)學認為該病病機為氣血兩虛，筋失濡養(yǎng)，風寒濕三邪侵襲，致使經絡壅閉，氣血阻滯不通，筋脈拘攣；或外傷后，瘀血阻滯脈絡，氣血不暢，繼而肩不能舉[3]，久病不愈可發(fā)展為肩周炎，俗稱“五十肩”。中醫(yī)以溫經通脈、活血化瘀為原則，治療方法多樣，如針刺穴位、中藥湯劑、推拿等[4]，其中，針刺療法是該病的主要治療方法，有顯著的臨床療效，現將針刺療法的相關文獻綜述如下。

1 針刺療法

1.1 毫針刺療法 針刺療法是指在中醫(yī)理論的指導下，刺激人體特定經絡腧穴，達到調理氣血、舒經活絡，調節(jié)臟腑、氣血、陰陽，達到治療疾病的目的。傳統(tǒng)針刺療法包括毫針刺入法、三棱針法、皮膚針法、頭針法等，其中，毫針刺入法臨床應用最為廣泛，具有療效顯著、操作簡便、安全性高與經濟性高等優(yōu)點。在臨床應用中，針刺療法的臨床療效容易受到針刺手法、針刺穴位等因素的影響，如相比傳統(tǒng)的“以痛為腧”，熊源胤[5]采用“以灶為腧” 為主穴的選穴方法，配以曲池、臂臑，顯著提高肱二頭肌長頭腱鞘炎患者的臨床有效率?！耙酝礊殡颉笔且曰颊邔μ弁吹闹饔^感受為依據，容易受到個體差異、情緒等因素的影響，缺乏客觀性；而“以灶為腧”是在“以痛為腧”基礎上，采用運動試驗，觀察患者主動、被動及阻力運動狀態(tài)下疼痛的最敏感部位，并作為針刺主穴，有效克服了“以痛為腧”的缺點。現代醫(yī)學認為針刺療法可能通過以下3個途徑發(fā)揮臨床療效[6-8]：①促進中樞乙酰膽堿的功能活動，能夠加速腦啡肽的合成與釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；②調節(jié)局部免疫介質、炎癥因子的釋放，起到消炎和促進修復的作用；③擴張血管與淋巴管，改善了微血管和淋巴的循環(huán)，促進炎癥滲出液吸收，減輕水腫，減少粘連。因此，針刺療法是通過多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)的協(xié)同作用調控機體代謝，從而達到疏經通絡，行痹止痛功效。

1.2 溫針灸療法 溫針灸是在針刺療法的基礎上，配以艾灸，具有針刺與灸法的雙重作用，二者相輔相成，達到行氣活血、溫經止痛、調和臟腑功能的作用。《靈樞·官能》記載“針所不為，灸之所宜”，因此，灸法是在一定程度上彌補了針刺療法起效緩慢的不足之處。肱二頭肌長頭肌腱鞘炎屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，其病因為肝腎虧虛，氣血不足，復感風、寒、濕邪，導致血行不暢，脈絡瘀阻，表現為關節(jié)活動性疼痛，伸展不利等，中醫(yī)學的治療原則為疏經通絡、溫經散寒。艾灸是以艾絨為主要材料制備的艾柱，點燃后通過其溫熱性熏灼經絡腧穴，將艾絨的藥力與熱力有效傳入機體，從而達到溫陽通脈，行氣活血的功效，如范春蘭[9]在針刺阿是穴、肩內陵、肩髃、臂臑與魚際等穴位基礎上，配以艾灸30 min，顯著改善患者肩關節(jié)疼痛與關節(jié)活動障礙等臨床癥狀?，F代醫(yī)學研究認為艾灸療法能有效調控關節(jié)滑膜細胞TLR4/NF-κB 信號通路，抑制炎性信號表達，從而降低關節(jié)組織中IL-1β、TNF-α、IκBα、IκKβ、NF-κB p65、Myd88、TLR4 mRNA 等炎癥因子水平，從而發(fā)揮抗炎作用[10]；此外，艾灸還可通過其燃燒時產生的紅外刺激及芳香氣味作用于局部組織及中樞神經系統(tǒng)，從而擴張微血管，增加血液灌注，促進滲出液吸收，減輕水腫；降低神經刺激與神經壓迫，減輕疼痛，以達“通則不痛”的臨床療效[11]。但溫針灸是多系統(tǒng)、多途徑的綜合作用，其完全的作用機制還有待于進一步研究。

1.3 火針療法 火針又稱“燔針”“淬刺”，是中醫(yī)學傳統(tǒng)針法之一，始記于《黃帝內經》，“淬刺者，刺燔針則取痹也?！被疳槸煼ㄊ且约訜帷t后的特制針具刺入經絡腧穴，治療疾病的方法，其機制是借助陽火、溫經通脈，祛濕散寒，化瘀止痛，臨床主要用于痹癥與寒證治療。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及火針研究的深入，其適應癥已覆蓋內、外、婦、兒等相關疾病[12]，火針療法既有針刺療法的機械疏通作用，又有著灸法溫熱刺激作用，從而起到疏經通絡，行氣活血的功效[13]。如范春蘭[9]以火針點刺肱二頭肌長頭肌腱鞘炎患者的阿是穴、肩內陵、肩髃等穴位，治療 4周后，患者的肩關節(jié)疼痛與功能障礙評分均顯著改善(P<0.05)，其作用機制可能抑制TNF-α表達相關。現代醫(yī)學研究認為TNF-α是機體損傷、感染及炎癥反應中的關鍵因子，能促進炎癥細胞釋放IL-1β、IL-6炎癥介質，能夠增強中性粒細胞及單核細胞的黏附作用，誘導細胞因子的產生，并加重炎癥反應[14]；且TNF-α及 IL-1β可作用于外周與中樞神經感受器，導致P物質、前列腺素E2水平增加及中樞嗎啡耐受，引起外周神經與中樞神經敏化，引起疼痛[15]。而火針療法可顯著降低肱二頭肌長頭肌腱鞘炎患者血清TNF-α水平，從而減少炎癥因子釋放，抑制外周及中樞神經敏化。此外，火針還具有擴張毛細血管，增加局部血液循環(huán)，減輕水腫，消除粘連，改善患者關節(jié)功能，提高生存質量。但該療法要求施針者有豐富的臨床經驗，如手法靈活、進出針迅速、深度適當等，否則容易損傷正常組織及深部血管[16]。目前，有關火針療法的文獻多是臨床療效的總結，需不斷深入火針療法臨床療效的證實、治療標準的制定以及火針治病機理的研究。

1.4 電針療法 電針療法是在毫針針刺穴位基礎上，通過針刺痛點，予以患者低頻脈沖電刺激，替代傳統(tǒng)的人工手法行針，引起肌肉節(jié)律性收縮，刺激各類鎮(zhèn)痛介質釋放，促進血液循環(huán)，改善組織代謝，消除炎癥反應?，F代醫(yī)學研究認為電針可通過多種途徑改善肱二頭肌長頭腱鞘炎患者的臨床癥狀，如通過低頻脈沖刺激，使得肌肉反復收縮，從而改善局部血液循環(huán)，有利于滲出液吸收，減輕水腫[17]；抑制關節(jié)軟骨及滑膜組織中TNF-α、IL-1β等炎癥因子及基質金屬蛋白酶3等自由基表達[18]，從而減輕炎癥反應，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；此外，電針治療時人體組織的離子、帶電膠體等發(fā)生定向移動，細胞內外的離子分布與濃度發(fā)生改變，從而調節(jié)人體臟腑功能[19]。因此，電針療法能顯著改善肱二頭肌長頭腱鞘炎患者的炎癥反應，減輕水腫，松解粘連，以達到鎮(zhèn)痛，提高肩關節(jié)活動度等作用。

1.5 針刀療法 針刀是集中醫(yī)針灸與西醫(yī)外科手術刀于一體的治療方法，既有針的刺激腧穴經絡功效，也有刀的切割作用，作用于病變肩部組織，具有松解肩韌帶、關節(jié)囊等，改善粘連，解除神經壓迫，消除肌張力與肌痙攣，從而改善肩部活動功能[20]，具有鎮(zhèn)痛作用顯著、微創(chuàng)、迅速起效等優(yōu)點[21]。目前，臨床研究普遍認為針刀治療能有效降低關節(jié)炎患者的關節(jié)滑液中TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平[22]，從而減輕炎癥反應。劉青等[23]通過對針刀治療膠原誘導性關節(jié)炎大鼠的病變組織進行病理染色、RT-PCR及免疫熒光檢查進一步分析其可能的作用機制。結果表明經針刀治療后，關節(jié)炎大鼠的足趾腫脹程度與關節(jié)炎指數評分均顯著下降；蘇木-伊紅染色顯示，與非針刀治療的模型組相比，針刀組大鼠關節(jié)滑膜層數及炎癥細胞浸潤均顯著減少(P<0.05)；進一步的PCR及免疫熒光檢測結果表明，針刀組大鼠滑膜組織Bcl-2 mRNA表達水平與Bcl-2/Bax熒光強度顯著低于非針刀組(P<0.05)。而Bcl-2/Bax動態(tài)變化可引起線粒體膜通透性改變，從而激活線粒體凋亡通路。Bcl-2/Bax比值升高，則加速滑膜細胞增殖/凋亡失衡，滑膜層數增加，引起關節(jié)炎。因此，針刀療法可能通過調控Bcl-2 mRNA表達，降低Bcl-2/Bax比值，促進滑膜成纖維細胞凋亡，抑制滑膜細胞層數，緩解關節(jié)炎癥。

2 特色針療法

2.1 長圓針法 長圓針療法是建立在中醫(yī)學經筋理論基礎上，由中國中醫(yī)科學院針灸研究所薛立功教授結合現代醫(yī)學技術整理的一套特殊針刺療法[24]?！端貑枴酚涊d有“宗筋主束骨而利機關者也”觀點，即經筋是人體百骸及關節(jié)運動的節(jié)點，類似現代醫(yī)學的肌肉、韌帶、關節(jié)孟等組織[25]。《靈樞》記載：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通?！毖淌谡J為肩關節(jié)軟組織經反復活動擠壓，容易發(fā)生慢性損傷，機體在反復損傷與反復修復過程中，可以形成卡壓經脈的橫絡，造成氣血阻塞，壓迫神經，從而形成痹癥，屬于經筋病范疇[26]。長圓針有不同的“解節(jié)”針法，如關刺、恢刺、短刺等，解除經筋因粘連而形成的橫絡，從而達到解筋結、止痹痛、行氣血的功效[27]。高慶霞等[28]在循經辨證的基礎上，查找肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎患者手三陰、三陽經筋的結筋病灶，分析長圓針的解結法的臨床療效。在符合標準的患者320例中，經長圓針治療后，治愈290例，有效15例，總有效率95.30%。因此，在經筋理論指導下，長圓針療法有助于解除結筋病灶點對經脈的卡壓，從而解除痹痛，且臨床療效顯著。

2.2 浮針療法 浮針療法是由南京中醫(yī)藥大學符仲華教授在中醫(yī)針灸學、阿是穴理論基礎上創(chuàng)新的針刺療法，該針刺療法是采用一次性浮針在病變組織皮下疏松結締組織行掃散手法，不深入肌肉層，猶如浮在肌肉之上，故名“浮針”[29]，適用于軟組織損傷導致的疼痛及良性的慢性疼痛。浮針針刺雖不入肌肉層，但其特殊的掃散手法是治療疾病的關鍵。掃散手法有助于加快血液流動，增加血液灌注量；且行針結束后，置留的軟套管能提供持續(xù)、平和、穩(wěn)定的經絡刺激，從而達到治療的穩(wěn)定性與持久性[30]。方震宇等[31]認為浮針療法具有即時取效的特點，其作用機制可能與神經系統(tǒng)調節(jié)及體液調節(jié)相關。馮楚輝等[32]認為浮針療法是以掃散方式刺激神經末梢及感受器，引發(fā)電化學效應，使得血管舒張，肩部肌肉松弛，解除橫絡卡壓，從而達到止痛目的。

2.3 梅花針 梅花針是在“浮刺”與“毛刺”的基礎上發(fā)展而形成的針刺體系，是綜合放血、淺刺、多針刺等為一體的治療手段，是我國針灸學的重要組成部分，具有祛風散邪、活血通經、行痹止痛等功效。裴景春[33]認為梅花針叩刺肩前痛患者阿是穴3次，每次叩5～8 min，能明顯放松患者肩部，減輕或消除疼痛。研究[34]認為梅花針叩刺療法能促進病變部位血管舒張，增加局部組織血液灌注，促進炎性滲出物吸收，且該療法還能刺激神經突觸，激發(fā)神經活性，促進機體阿片肽系統(tǒng)產生鎮(zhèn)痛物質，如內啡肽、腦啡肽、強啡肽等，從而改善疼痛癥狀。但梅花針在行針的過程中，施針者需要準確把握叩針部位及適當的出血量，避免療效降低。

2.4 順行針法 順行針法是在現代解剖學的指導下，直接對病變組織進行治療，具有操作簡單、起效迅速、療效顯著等優(yōu)勢，適用于急慢性疼痛及勞損性疼痛。其治療機制可能與神經電生理變化、神經肽釋放增加及腱鞘內壓力釋放相關[35]。

3 小結與展望

綜上所述，針刺療法作為肱二頭肌長頭腱鞘炎保守治療的首選方案，具有療效確切、遠期復發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢，能在很大程度上減輕患者的疼痛，改善肩關節(jié)活動功能，受到臨床醫(yī)師與患者的青睞。但臨床療效的評定多以主觀的量表評分為主，缺少統(tǒng)一的、客觀的評價標準，且大樣本隨機對照研究較少，作用機制的研究不夠深入。因此，今后的臨床研究中應著重分析其可能的作用機制，為針刺療法的臨床應用提供現代醫(yī)學理論支持。