劉美連，楊 秋，邰明霞，林 瑤，王晶晶

臨終病人是指目前醫(yī)療條件下沒有治愈希望，預(yù)計(jì)在6個(gè)月內(nèi)死亡的病人，包括惡性腫瘤、嚴(yán)重腦卒中、極度衰老伴多種慢性疾病、嚴(yán)重心肺疾病、多器官功能衰竭和其他處于瀕死狀態(tài)者。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?cè)谧非蠼】瞪畹耐瑫r(shí)越加關(guān)注如何無痛苦、平靜、安詳?shù)刈咄耆松?，這意味著醫(yī)護(hù)人員需提高臨終護(hù)理質(zhì)量，以滿足群眾需求。壓力性損傷(pressure injury,PI)作為全世界常見的健康問題之一，是壓力或壓力聯(lián)合剪切力長(zhǎng)期或較強(qiáng)結(jié)合的結(jié)果，是位于身體骨隆突處、醫(yī)療器械或其他器械下皮膚和/或軟組織的部分損傷，表現(xiàn)為完整性皮膚潰瘍或開放性皮膚潰瘍，還可能伴有疼痛感，并且PI病情發(fā)展迅速、治療周期長(zhǎng)，給國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016 年《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》明確提出要優(yōu)先若干領(lǐng)域強(qiáng)化實(shí)施干預(yù)，全方位實(shí)現(xiàn)從胎兒至生命終點(diǎn)的健康服務(wù)和保障[1]。在臨終階段治愈病人和延長(zhǎng)生命已不再是治療的關(guān)鍵目的，控制癥狀、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的安寧療護(hù)才是病人真實(shí)需求。為此，本綜述以“臨終/生命末期”“壓力性損傷/壓瘡”“安寧療護(hù)”為中文關(guān)鍵詞，以“end-of-life patients ”“pressure ulcer/pressure injury”“hospice care”為英文關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、EMbase中有關(guān)臨終病人壓力性損傷護(hù)理文獻(xiàn)，檢索時(shí)限自建庫至2022年8月，旨在綜述臨終病人壓力性損傷護(hù)理的研究進(jìn)展，以期為護(hù)理人員提高臨終病人生命質(zhì)量提供參考。

1 臨終病人壓力性損傷的發(fā)生率

Li等[2]分析了全球2 579 049例病人的PI流行性和發(fā)病率，其中1 366 848例病人中合并PI的總患病率為12.8%，合并醫(yī)院獲得性壓力損傷的病人占8.4%；在132 530例病人中提示最常發(fā)生PI的階段是Ⅰ期(43.5%)和Ⅱ期(28.0%)，最易發(fā)生的身體部位是尾骶部、腳后跟和臀部。我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人PI發(fā)生率為18.76%[3]，在院病人PI的患病率是1.579%，其中醫(yī)院獲得性PI發(fā)生率為0.628%[4]。臨終病人發(fā)生PI不僅會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，當(dāng)出現(xiàn)感染或敗血癥時(shí)其病死率可達(dá)50%以上。

2 臨終病人壓力性損傷的分期和誘因

2.1 壓力性損傷的分期 根據(jù)2019版《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》[5]對(duì)病人PI程度進(jìn)行劃分，可分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期為皮膚表面有紅斑；Ⅱ期為淺表性潰瘍并累及真皮層；Ⅲ期為皮下組織壞死或潰瘍；Ⅳ期為深部組織的破壞，可達(dá)骨骼、深達(dá)肌層。

2.2 內(nèi)在因素

2.2.1 年齡因素 年齡是公認(rèn)的壓力性損傷危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到 2050年我國(guó)有超過4億的老年人，占總?cè)丝?0%以上，80%的臨終病人為60歲以上的老年人[6]。Carlsson等[7]在瑞典姑息治療登記冊(cè)中60 319例臨終病人的回顧性分析表明年齡增長(zhǎng)是PI的誘發(fā)因素。隨著與衰老相關(guān)因素出現(xiàn)，如身體器官老化、極度消瘦、皮膚彈性和局部血液循環(huán)差等，身體局部受壓后恢復(fù)血流供應(yīng)能力降低，影響組織氧合和灌注[8]，易引起PI的發(fā)生。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 有文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)攝入不足是PI發(fā)生和難以愈合的危險(xiǎn)因素[9]。大多臨終病人由于疾病因素存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，包括出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。有研究對(duì)巴西死亡病人傷口橫斷面調(diào)查顯示，52.4%的PI病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，并且營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重，損傷嚴(yán)重程度越高[10]。此外，低蛋白血癥可導(dǎo)致皮膚水腫，降低抵抗力，從而增加承重部位的壓力，易誘發(fā)或加重PI。

2.2.3 活動(dòng)障礙 翻身活動(dòng)是所有循證壓力性損傷預(yù)防的基本護(hù)理要素，不活動(dòng)被認(rèn)為是發(fā)生PI的必要因素。臨終病人常由于疼痛不適、翻身受限、不愿活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素保持同一臥位，增加了PI風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這類病人，美國(guó)壓瘡委員會(huì)(NPUAP)指南提倡活動(dòng)受限病人可以用小的翻身和微側(cè)身作為PI預(yù)防策略。

2.2.4 基礎(chǔ)疾病因素 糖尿病和心血管疾病是兩種常見的慢性病，是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要因素。糖尿病引起的灌注變化和神經(jīng)病變會(huì)影響皮膚的敏感性和耐受性。兩者可加劇臨終病人受損組織的氧合和灌注情況[11]。此外，在臨終病人低血壓和休克狀態(tài)下，外周血液循環(huán)分流會(huì)影響其他不足的灌注，如骶骨、坐骨和腳后跟等部位，降低了皮膚對(duì)壓力的耐受性，提高了PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 外在因素

2.3.1 垂直壓力、剪切力、摩擦力 局部組織持續(xù)性垂直壓力>正常毛細(xì)血管的承受范圍時(shí)易發(fā)生壓力性損傷[12]，尤其是骨隆突處。剪切力是由摩擦力與垂直壓力合成后施加在物體上平行反方向的作用力。當(dāng)臨終病人在靜臥或移動(dòng)時(shí)，皮膚可受到垂直壓力、剪切力、摩擦力影響，易損害皮膚角質(zhì)層和影響血液灌注。

2.3.2 環(huán)境潮濕 潮濕的環(huán)境也是臨終病人壓力性損傷的一個(gè)因素。臨終病人因身體虛弱、意識(shí)不清、活動(dòng)障礙，可能存在大小便失禁的現(xiàn)象，若未及時(shí)或充分清理皮膚，長(zhǎng)時(shí)間接觸尿液、糞便、汗液、分泌物，會(huì)使皮膚過度潮濕、軟化表層皮膚，引起失禁性皮炎，造成皮膚破潰。

2.3.3 住院時(shí)間 壓力性損傷易發(fā)生早期，住院時(shí)間越長(zhǎng)，意味著臨終病人經(jīng)歷的疾病越嚴(yán)重[13]，需要更復(fù)雜的護(hù)理來穩(wěn)定他們的病情，這與臨終病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和病情嚴(yán)重有關(guān)。在此期間所有護(hù)理人員都需要提高對(duì)PI風(fēng)險(xiǎn)增加的認(rèn)知[14]。有調(diào)查研究顯示，易發(fā)生早期PI的時(shí)間為3～14 d，大部分PI發(fā)生在ICU入院的前10 d[15-16]。

2.3.4 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣作為一種治療方式，用于改善呼吸衰竭病人的氣體交換和組織氧合/灌注。長(zhǎng)期通過機(jī)械輔助通氣的臨終病人是PI的高危人群[17-18]。有關(guān)研究指出機(jī)械通氣期間為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，會(huì)抬高病人床頭，產(chǎn)生的剪切力也增加了PI風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3 臨終病人壓力性損傷的評(píng)估量表

3.1 Braden量表[20]該量表被廣泛用于壓力性損傷的評(píng)估，由感覺、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力及剪切力6個(gè)項(xiàng)目組成。總分6～23分，15～18分為低風(fēng)險(xiǎn)，10～12分為高風(fēng)險(xiǎn)，≤9分為極高度風(fēng)險(xiǎn)。Alderden等[21]提出應(yīng)在Braden量表中納入氧氣和灌注因素，避免醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷發(fā)生。

3.2 Norton量表[22]普遍適用于老年病房。由一般身體狀況、精神狀況、行走能力、活動(dòng)能力、失禁情況5個(gè)項(xiàng)目組成?？偡譃?5～20 分，12～14分提示有發(fā)生PI的可能性，<12分提示是PI高危人群。根據(jù)申文冬等[23]研究表明病人入手術(shù)室時(shí)采用Norton量表比采用Braden量表的診斷價(jià)值更高。

3.3 改良Waterlow量表 該量表是上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院張仲等[24]將傳統(tǒng)Waterlow量表根據(jù)國(guó)內(nèi)病情進(jìn)行優(yōu)化，由活動(dòng)能力、皮膚類型、感覺受限、失禁情況、糖尿病/多發(fā)性硬化/心血管疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)6個(gè)項(xiàng)目組成。最終判斷用0或1表示(0為PI低危人群，1為PI高危人群)。改良Waterlow量表評(píng)估簡(jiǎn)單直接，適合高危科室評(píng)估PI風(fēng)險(xiǎn)。但研究中收集樣本量較少和臨床時(shí)間經(jīng)驗(yàn)不足，目前仍需要更多理論和臨床實(shí)踐檢驗(yàn)其通用性。

3.4 姑息功能評(píng)估量表(PPS)[25]和姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)[26]在臨終病人中，PPS量表通常用來代替Braden量表。由身體移動(dòng)、活動(dòng)和疾病情況、自理能力、進(jìn)食情況、意識(shí)水平5個(gè)項(xiàng)目組成。評(píng)分為0%～100%，評(píng)分越低表明功能狀態(tài)越差。PPI量表可幫助護(hù)理人員預(yù)測(cè)臨終病人生存周期，由PPS量表、進(jìn)食量、水腫、靜息時(shí)呼吸困難和譫妄5個(gè)項(xiàng)目組成，PPI≤4 分時(shí)，預(yù)測(cè)病人生存期>6 周。這兩種量表是多種護(hù)理環(huán)境下有效的功能評(píng)估工具，既適用于癌癥病人也適合于非癌癥臨終病人。

3.5 ICU壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale-ICU,RAPS-ICU) 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale,RAPS)在瑞典是一種常用的PI評(píng)估量表，Wahlin等[27]結(jié)合ICU病人特點(diǎn)改良出RAPS-ICU量表。該量表由重要器官衰竭、活動(dòng)能力、水分、感官知覺、意識(shí)水平和以機(jī)械通氣、持續(xù)透析和/或變力藥物形式的特殊治療6個(gè)項(xiàng)目組成，用于評(píng)估ICU病人PI風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨終病人同樣適用。

4 臨終病人壓力性損傷的干預(yù)策略

4.1 壓力再分配 國(guó)際NPUAP-EPUAP提出要根據(jù)臨終病人的個(gè)人意愿和耐受力，個(gè)性化間斷翻身并重新擺放體位。2019版《壓瘡 /壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》指出:提倡使用軟硅膠多層泡沫敷料和記憶性充氣床罩或床墊(如交替式減壓空氣床墊、低氣損床墊、空氣流化床墊)，以維護(hù)病人存在壓力性損傷危險(xiǎn)的皮膚。有研究顯示，壓力再分配墊對(duì)難以控制的部位，如耳朵、鼻梁、足跟和關(guān)節(jié)之間的部位尤其有用[28]。另外，有研究指出泡沫敷料可有效地降低接觸床墊的身體區(qū)域的壓力、剪切力和摩擦力，使壓力再分布，并且還能降低佩戴面罩的病人顏面部發(fā)生壓力性損傷的概率[29]。

4.2 皮膚的清潔、干燥、完整 臨終病人皮膚持續(xù)護(hù)理和保持舒適的重點(diǎn)是保持皮膚清潔干燥及其完整性?？墒褂胮H值平衡的肌膚清潔品和溫和皮膚潤(rùn)膚品，避免使用香精、肥皂等刺激性堿性用品，以保持皮膚足夠的水分，防止干燥，盡量減少尿失禁可能對(duì)皮膚產(chǎn)生的不良影響。潮濕是壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估中一個(gè)不可缺少的項(xiàng)目，潮濕的皮膚比干燥的皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍[30]，各種原因引起潮濕情況都可能引起壓力性損傷的發(fā)生。

4.3 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)的水分 對(duì)臨終病人而言，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和維持身體動(dòng)態(tài)平衡是預(yù)防PI發(fā)生的有效策略。根據(jù)臨終病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)需求、進(jìn)食途徑來制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。Gould等[31]研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良的壓力性損傷的病人每日需提供1.25～1.50 g/kg 的蛋白質(zhì)和30～35 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)的熱量。病人病情允許時(shí)爭(zhēng)取提供充足的營(yíng)養(yǎng)。配合病人攝取其選擇的食物，少食多餐。對(duì)于不能由口進(jìn)食的病人，采用鼻飼、腸外營(yíng)養(yǎng)等方式提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以保證病人的身體所需。

4.4 疼痛評(píng)估和護(hù)理 世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛列為第五大生命體征并提出三階梯鎮(zhèn)痛療法[32]。疼痛影響病人的行動(dòng)和活動(dòng)能力。Fallon等[33]將病人疼痛以床頭卡的形式納入到了常規(guī)評(píng)估系統(tǒng)中，便于了解病人疼痛情況。每次交接班和更換敷料時(shí)及時(shí)評(píng)估壓瘡疼痛程度。對(duì)于已存在的傷口，過量的滲出液對(duì)傷口床和周圍皮膚而言更是災(zāi)難性的損傷，加重病人不適[34]。在換藥前、中、后可遵醫(yī)囑提供阿片類藥物和(或)非甾體抗炎藥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床活動(dòng)障礙、虛弱無力的臨終病人，長(zhǎng)期保持一種臥位，受壓局部會(huì)感到不同程度的疼痛不適，嚴(yán)重者會(huì)引起壓力性損傷，影響臨終病人的休息和睡眠質(zhì)量。Roca-Biosca等[35]表示護(hù)理人員應(yīng)優(yōu)先考慮臨終病人的舒適度和生活質(zhì)量，其次再考慮因疾病本身引起的不能控制的痛苦。Al-Otaibi等[36]對(duì)于如何減少醫(yī)院獲得性壓力性損傷的研究實(shí)驗(yàn)中，使用水膠體敷料包裹虛弱病人傷口后加重了其壓力性損傷程度，用泡沫性敷料代替水膠體敷料后，病人壓力性損傷得以改善。此外，臨床工作者還可以給臨終病人聽音樂、變換體位冥想、指導(dǎo)性意念療法等方式緩解疼痛。

4.5 局部創(chuàng)面處理 常規(guī)清洗和消毒創(chuàng)面后用生理鹽水擦拭，周圍徹底干燥后，以無張力方式貼上泡沫敷料。根據(jù)病人傷口程度選擇敷料尺寸，敷料面積至少超出傷口/骨突處外緣的1～2 cm，較大創(chuàng)面覆蓋尺寸≥5 cm，避免周圍皮膚受到浸漬和擦傷，確保敷料妥善固定。根據(jù)創(chuàng)面和周圍皮膚情況再保留不超過7 d，根據(jù)傷口滲出程度增加更換頻率。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明軟聚硅酮泡沫敷料在壓力性損傷病人的使用中，具有更好的持久性[37]。Begbie等[38]研究顯示，95%創(chuàng)面氣味經(jīng)姑息性創(chuàng)面治療后明顯減輕，62.5%創(chuàng)面氣味經(jīng)甲硝唑和吸附性敷料的治療得以減輕或消除。

5 對(duì)臨終病人壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的思考

5.1 重視臨終病人壓力性損傷護(hù)理，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 “優(yōu)逝”強(qiáng)調(diào)的不只是單純生命時(shí)間的延長(zhǎng)，更重要的是活著有質(zhì)量，死的有尊嚴(yán)。目前，美國(guó)、南非、印度、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家在 ICU 臨終關(guān)懷的實(shí)施方面已發(fā)布相關(guān)方針和指南[39]，而我國(guó)尚未對(duì)此達(dá)成共識(shí)。多項(xiàng)調(diào)查分析表示，臨床護(hù)士在護(hù)理臨終PI病人時(shí)未曾進(jìn)行相關(guān)PI教育培訓(xùn)，缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)[40-41]。提高護(hù)士臨終PI護(hù)理質(zhì)量，不僅要開設(shè)理論課程，實(shí)踐課程也是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)對(duì)不同層次護(hù)士進(jìn)行理論和情景模擬實(shí)踐考核，制定標(biāo)準(zhǔn)流程和管理制度。此外，培養(yǎng)臨床護(hù)士時(shí)還需將臨終護(hù)理納入必修課程。

5.2 全面宣傳臨終病人壓力性損傷教育 信息化發(fā)展時(shí)代，為響應(yīng)“健康中國(guó)2030規(guī)劃”，臨床工作者應(yīng)充分利用微信、抖音、微博等新型社會(huì)媒體，借助國(guó)家級(jí)宣傳平臺(tái)，通過錄制科普視頻、推送文章、發(fā)放宣傳冊(cè)等形式來宣傳安寧療護(hù)的重要性，在提高自身技能和知識(shí)層面的同時(shí)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾對(duì)于臨終壓力性損傷病人的重視程度，以此提高臨終病人的生活質(zhì)量。

5.3 探索提高臨終病人壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的照護(hù)模式 2014年世界重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟委員會(huì)特別工作小組將改善ICU臨終照護(hù)作為一項(xiàng)工作目標(biāo)[42]。Samuriwo等[43]認(rèn)為提供臨終皮膚護(hù)理對(duì)于臨終病人而言是具有挑戰(zhàn)性的?？紤]到一些保護(hù)皮膚完整性的措施，如定時(shí)翻身，在一定程度上會(huì)產(chǎn)生意外后果，如痛苦或不適，這與有尊嚴(yán)的“優(yōu)逝”不相符。任何護(hù)理專業(yè)人員或決定臨終護(hù)理方向的人員，如何給予病人優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量、有尊嚴(yán)和“良好死亡”的護(hù)理是極其重要的。目前，我們需要參考國(guó)際現(xiàn)存的臨終病人PI照護(hù)模式，制定符合我國(guó)人民的臨終病人PI護(hù)理照護(hù)模式，優(yōu)化臨終決策模式。后續(xù)可開展一系列針對(duì)性研究，探討預(yù)防臨終病人壓力性損傷發(fā)生和提高死亡質(zhì)量的有效干預(yù)策略。

6 小結(jié)

臨終護(hù)理作為人性化服務(wù)，是盡力給病人進(jìn)行全方位的護(hù)理，其目的是不以延長(zhǎng)病人生命，而是以對(duì)癥處理和緩解身心痛苦為首要目的[44]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在維護(hù)臨終病人尊嚴(yán)的同時(shí)，制定最好的傷口預(yù)防和處理干預(yù)策略，以此幫助臨終病人提高生命質(zhì)量，使其得以“優(yōu)逝”。