王琦雯 楊微微 鄭美佳

近年來，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，我國剖宮產(chǎn)率達42.35%[1]。剖宮產(chǎn)率升高的同時也使瘢痕子宮再次妊娠率升高，瘢痕子宮再次妊娠孕婦極易出現(xiàn)孕囊或胚胎組織在瘢痕處著床，引發(fā)子宮破裂、宮外孕、前置胎盤、產(chǎn)后出血、盆腔粘連等并發(fā)癥，對孕婦及胎兒生命安全構成威脅[2]。調(diào)查顯示，瘢痕子宮再次妊娠孕婦行剖宮產(chǎn)手術子宮破裂、盆腔粘連發(fā)生率顯著高于初次剖宮產(chǎn)孕婦[3]。因此，探究影響瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的相關因素，對指導今后瘢痕子宮再次妊娠孕婦圍產(chǎn)期保健具有重要臨床意義。同時，如何實現(xiàn)對瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的個體化預測，更是亟需解決的難點。列線圖能夠?qū)ο嚓P因素進行整合，具備個體化預測不良臨床事件發(fā)生風險的能力[4-5]。目前臨床鮮見瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的預測模型，本研究基于發(fā)生并發(fā)癥風險的獨立危險因素建立列線圖模型，并進行前瞻性驗證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月浙江省湖州市婦幼保健院收治的413 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象，年齡24～42 歲，二次剖宮產(chǎn)手術間隔時間為1～7 年。孕婦均經(jīng)多普勒陰道超聲檢查確診為瘢痕子宮妊娠。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準號：LSZ2019-11-02。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）均經(jīng)臨床、實驗室檢查及多普勒陰道超聲確診瘢痕子宮再次妊娠；（2）胎兒發(fā)育正常，均為足月（妊娠孕周＞37 周）、單胎妊娠。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能障礙；（2）合并精神性疾??；（3）臨床資料不完整；（4）合并嚴重妊娠期高血壓、糖尿病。

1.3 研究方法 收集孕婦臨床資料，包括：年齡、分娩方式、剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時間、子宮瘢痕出現(xiàn)時間、子宮下段切口厚度、子宮切口選擇、胎兒、胎盤附著部位、前次切口甲級愈合、貧血等。前次切口甲級愈合指的是前次切口愈合良好，無不良反應。貧血指的是紅細胞＜3.5×1012/L、血紅蛋白＜100 g/L、血細胞比容＜0.3。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）描述，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）描述，行χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的影響因素；將影響因素引入R 軟件（R3.6.3），應用rms 程序包構建預測瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的列線圖模型；做受試者工作特征（ROC）曲線評估列線圖模型區(qū)分度，使用rms 包繪制校準曲線（Hosmer-Lemeshow 擬合度曲線）評估模型準確度；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況 413 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中135 例發(fā)生并發(fā)癥，其中產(chǎn)后出血63 例（15.25%），前置胎盤41 例（9.93%），盆腔/腹腔粘連31 例（7.51%），總發(fā)生率32.69%（135/413）。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析將孕婦按照是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（n=135）與無并發(fā)癥組（n=278）。單因素分析結果顯示，并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組在分娩方式、子宮瘢痕出現(xiàn)時間、貧血方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時間、子宮下段切口厚度、子宮切口選擇、胎兒、胎盤附著部位、前次切口甲級愈合方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

2.3 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量年齡（連續(xù)變量）、剖宮產(chǎn)次數(shù)（1 次=0，≥2 次=1）、再次妊娠間隔時間（2～3 年=0，＜2 年=1，＞3 年=2）、子宮下段切口厚度（＞1.5 mm=0，≤1.5 mm=1）、子宮切口選擇（子宮下段橫切口=0，子宮下段縱切口=1）、胎兒（非巨大兒=0，巨大兒=1）、胎盤附著部位（非瘢痕處=0，瘢痕處=1）、前次切口甲級愈合（否=0，是=1）作為自變量，是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2 次、再次妊娠間隔時間＜2 年或＞3 年、子宮下段切口厚度≤1.5 mm、子宮下段縱切口、胎盤附著瘢痕處為影響瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05），前次切口甲級愈合為保護性因素（P＜0.05）。最終得到公式：Z=1.375×剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2 次賦值+0.639×再次妊娠間隔時間＜2 年賦值+0.625×再次妊娠間隔時間＞3年賦值+0.759×子宮下段切口厚度≤1.5 mm 賦值+1.537×子宮下段縱切口賦值+1.222×胎盤附著瘢痕處賦值+（-0.594）×前次切口甲級愈合賦值-2.188。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

2.4 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥風險的列線圖建立 根據(jù)多因素Logistic 回歸分析中的數(shù)據(jù)使用R 軟件（R3.6.3）rms 程序包構建預測瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥風險的列線圖模型（見圖1）。根據(jù)列線圖可得到各項預測指標所對應的積分，積分之和為總分，總分對應的預測概率值即為瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的概率（預測概率范圍為0.1～0.9）。剖宮產(chǎn)次數(shù)為1 次時為0 分，≥2 次為69 分；再次妊娠間隔時間＜2 年為31 分，＞3 年為30 分；子宮下段切口厚度≤1.5 mm 為38 分；子宮下段縱切口為45 分；胎盤附著瘢痕處為61 分；前次切口非甲級愈合29 分。

圖1 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥風險的列線圖

2.5 列線圖模型的驗證 根據(jù)列線圖模型公式計算出瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的得分，采用ROC 曲線評估列線圖模型區(qū)分度（見圖2），以約登指數(shù)最大值為預測模型的最佳臨界值，得到曲線下面積為0.756，表明該列線圖區(qū)分度較好。繪制列線圖的校準曲線（見圖3），并進行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，評估列線圖模型準確度，校準曲線為斜率接近1 的直線（見圖3），Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，=8.675，P=0.370，表明該列線圖模型預測瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的一致性良好。

圖2 列線圖預測效果的ROC 曲線

圖3 列線圖校準曲線

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血、盆腔粘連、前置胎盤等并發(fā)癥發(fā)生率較高。臨床報道，與前次為陰道分娩的孕婦相比，前次妊娠采用剖宮產(chǎn)分娩的孕婦發(fā)生前置胎盤的風險較高[6]。本研究中瘢痕子宮再次妊娠孕婦并發(fā)癥發(fā)生率為32.69%，其中產(chǎn)后出血發(fā)生率最高為15.25%，低于孫玉蘭[7]研究中瘢痕子宮再次妊娠患者再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血的發(fā)生率。原因可能在于如前置胎盤、宮縮乏力、盆腔粘連等均會導致造成瘢痕子宮孕婦產(chǎn)后出血。

瘢痕子宮妊娠孕婦并發(fā)癥可對孕婦及胎兒生命造成危險，危害性極大。而隨著醫(yī)學技術進步、社會列線圖模型可將Logistic 回歸分析結果進行量化與可視化，從而實現(xiàn)對臨床危險事件發(fā)生概率的預測。研究證實，列線圖可用于預測早期非小細胞肺癌立體定向消融放療患者的生存率、中重度慢性腎臟病患者總體生存率[8-9]。本研究對瘢痕子宮妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的影響因素進行分析，結果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2 次、再次妊娠間隔時間＜2 年或＞3 年、子宮下段切口厚度≤1.5 mm、子宮下段縱切口、胎盤附著瘢痕處為獨立危險因素，前次切口甲級愈合為保護性因素，基于此建立預測瘢痕子宮妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的預測模型，將各個危險因素的影響權重直觀性呈現(xiàn)，有利于篩選識別出高風險孕婦。

剖宮產(chǎn)次數(shù)越多前置胎盤發(fā)生的風險越大。相關研究報道指出，前置胎盤發(fā)生風險與剖宮產(chǎn)史有關，有剖宮產(chǎn)史的孕婦前置胎盤發(fā)生風險增加1.98倍[10]。本研究列線圖顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2 次時可增加69 分的影響權重。研究顯示[11]，瘢痕子宮再次妊娠間隔時間過長（≥5 年）或過短（＜1 年），易發(fā)生兇險性前置胎盤。本研究發(fā)現(xiàn)，再次妊娠間隔時間2～3 年并發(fā)癥發(fā)生率最低，再次妊娠間隔時間＜2 年與＞3 年患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，再次妊娠間隔時間＜2 年為31 分的影響權重，＞3 年為30 分的影響權重?？赡茉蚴瞧蕦m產(chǎn)術后1 年內(nèi)切口處有嫩肉芽組織與纖維組織，且有較廣泛的嫩結締組織，子宮受容性較差。術后2～3 年子宮瘢痕肌肉化程度最大，而此后隨著術后再孕時間延長，瘢痕肌肉彈性下降[12]。本研究列線圖顯示，子宮下段切口厚度≤1.5 mm 為38 分的影響權重，子宮下段縱切口為45 分的影響權重?？赡茉蚴?，子宮下段切口厚度＞1.5 mm 和子宮下段橫切口已成為目前剖宮產(chǎn)的主要術式，使術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。列線圖顯示，胎盤附著瘢痕處可增加61 分的影響權重，前次切口甲級愈合為保護性因素，非甲級愈合可增加29 分的影響權重。原因是胎盤具有親瘢痕組織生長的特性，若胎盤附著于瘢痕處，易引發(fā)胎盤前置、粘連、植入等胎盤異常，使出血風險增加[13]。且瘢痕組織彈性較差，胎兒腹中活動受限，易導致胎兒窒息。子宮切口愈合良好可提高子宮受容性，有助于減少瘢痕子宮妊娠孕婦并發(fā)癥[14]。

本研究對列線圖預測瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥的價值進行評價，ROC 曲線下面積為0.756，校準曲線為斜率接近1 的直線，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，=8.675，P=0.370，表明該列線圖模型具有良好的區(qū)分度與一致性，預測發(fā)生并發(fā)癥風險的準確度較高。

綜上所述，本研究基于瘢痕子宮再次妊娠孕婦發(fā)生并發(fā)癥風險的影響因素（剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時間、子宮下段切口厚度、子宮切口選擇、胎盤附著部位、前次切口甲級愈合）繪制的列線圖預測模型，具有良好的區(qū)分度與準確度，可篩選出瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的高危人群，為瘢痕子宮再次妊娠孕婦孕期保健提供一定參考價值。