鄭賽文 余土根

掌跖膿皰病是一種局限于掌跖部的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生的無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑，多對稱分布[1]。本病病因尚不明確，與免疫機(jī)制、金屬致敏、病灶感染、吸煙等因素都可能相關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是泛發(fā)性膿皰型銀屑病的一種局限型。掌跖膿皰病臨床上好發(fā)于45～65 歲的女性，病情遷延纏綿，難以根治，發(fā)病部位為日常勞作之四肢，對患者日常生活及身心健康都造成了影響。余土根主任醫(yī)師，是省重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)科帶頭人、國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事皮膚科臨床、教學(xué)等工作40 余年，對掌跖膿皰病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，今將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

掌跖膿皰病歸屬中醫(yī)“瘑瘡”范疇，《諸病源候論》中對瘑瘡有明確記載，提出瘑瘡乃風(fēng)濕客于膚腠所致：“瘑瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣，折于血?dú)?，結(jié)聚所生，多著手足間，遞相對，如新生茱萸子。痛癢抓搔成瘡……故名瘑瘡[3]?！庇嗬蠋熣J(rèn)為，該病多因先天稟賦不足，脾虛生濕，水谷精微運(yùn)化不利，氣血生化無源，肌膚失養(yǎng)，正氣不足無以衛(wèi)邪，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，外客肌膚，與內(nèi)濕相會蘊(yùn)而發(fā)病；或飲食不節(jié)傷脾，過食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生困脾，水液運(yùn)化失司，水濕內(nèi)阻，久蘊(yùn)熱盛，濕熱蘊(yùn)毒發(fā)于皮膚。脾虛為致病主因，為本，濕熱毒蘊(yùn)為標(biāo)。

2 治則治法

2.1 健脾為主 清熱次之 余老師提出，治病必求于本，究其脾虛之根本，健脾之法貫穿治療全程，根據(jù)皮損表現(xiàn)及伴隨癥狀輔以清熱、解毒、祛風(fēng)、養(yǎng)血等?！锻饪普凇酚性唬骸吧w瘡全賴脾土”，該病發(fā)病部位局限于掌跖部，乃四肢之末，脾主肌肉四肢，故病位在脾。脾屬太陰，喜溫燥而惡寒濕，居于中焦，主運(yùn)化、升清，健脾一則使脾氣充足，運(yùn)化有力，水谷精微上輸于肺，肺主行水通調(diào)水道，下輸于膀胱，使水濕從上下二焦而散；二則培土生金，補(bǔ)益肺氣，肺在體合皮，宣散衛(wèi)氣于皮毛，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，御邪外出。各醫(yī)家治療該病時多以清熱藥為主，恐傷脾胃不利病勢。余老師臨床常用四君子湯、參苓白術(shù)散等經(jīng)典補(bǔ)益方劑化裁，既可健脾益氣滲濕，又防清熱藥寒涼傷脾。健脾主方再加清熱解毒藥，多選用性平藥味，如水楊梅根、藤梨根、半邊蓮等，性寒者控制劑量。

2.2 扶助正氣 托毒外出 素體正氣不足者，或久病不愈者，或毒蘊(yùn)入里，邪盛正衰者，正氣虛衰，無力托毒外出，氣血虧虛，新肉不生，可見膿皰陳舊，皰液顯黃褐色或黑褐色，或膿皰破潰后不收口，病處糜爛之狀等。如《醫(yī)學(xué)入門》中記載：“潰后氣血大虛，惟恐毒陷，托里之法，一日不可缺也……蓋托里則氣血壯而脾胃盛，膿穢自排，毒氣自解，新肉自生，瘡口自斂。”對此類患者，余老師善用補(bǔ)托法，扶助正氣，補(bǔ)益氣血，托毒外出，化腐生新。常用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯化裁，黃芪生用加強(qiáng)托瘡生肌之力，加健脾藥味助化生氣血。

2.3 益氣養(yǎng)血 調(diào)護(hù)鞏固 部分患者皮損以角化、脫屑為重，甚至出現(xiàn)裂口，或恢復(fù)期的患者往往患處皮膚干燥，此因正氣損耗，氣血虧虛，血虛不能潤燥，當(dāng)治以健脾益氣，養(yǎng)血滋陰為主。余老師常用八珍湯化裁。掌跖膿皰病病情遷延，難以根治，故余老師注重后期鞏固調(diào)護(hù)，認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)延長內(nèi)調(diào)療程，預(yù)防復(fù)發(fā)。鞏固期當(dāng)以健脾利濕，益氣養(yǎng)血為主，結(jié)合患者體質(zhì)，靈活用藥，需囑患者飲食仍以清淡為主，少食肥甘厚味，保持作息規(guī)律，減少使用肥皂、洗滌劑等刺激性產(chǎn)品，使用溫和的洗劑等。

2.4 中西結(jié)合 局部外用 余老師認(rèn)為，掌跖膿皰病等影響患者日常生活較重的皮科疾患，當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合的辨證治療方法，適時予以外用西藥藥膏局部涂擦可減輕患者痛苦，中藥調(diào)護(hù)又可減少外用藥膏的使用量，減少治療中使用外用藥物的產(chǎn)生的依賴性和副作用，中西合璧，提高治愈率，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率。

3 分型論治

3.1 脾濕熱盛證 皮損以新鮮紅斑，膿皰皰液呈黃色，皮損處可有灼熱感，瘙癢明顯等為特征；舌紅，苔黃膩或白厚膩，脈滑數(shù)或弦滑。治擬健脾除濕，祛風(fēng)清熱。參苓白術(shù)散加減方：炒白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g，蓮子肉9 g，陳皮12 g，桔梗9 g，水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草12 g 等。瘙癢明顯者加白鮮皮、地膚子、荊芥、防風(fēng)；伴口干舌燥，五心煩熱者，加麥冬、沙參、太子參等。

3.2 脾濕熱盛證 皮損以紅斑肥厚，膿皰陳舊，皰液呈黃褐色或黑褐色，或病處點(diǎn)狀糜爛，滲液較多，疼痛明顯等為特征；舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治清熱祛濕，扶正托毒。內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減：生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，川芎、赤芍各9 g，黨參15 g，茯苓12 g，甘草6 g，麥冬12 g，土茯苓、水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草、白鮮皮各12 g等。滲液較多者加苦參、澤瀉、魚腥草等。

3.3 脾虛血燥證 皮損以干燥明顯，膿皰皰液干涸，脫屑增多，或角化、脫屑嚴(yán)重，裂口等為特征；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治擬健脾益氣，養(yǎng)血滋陰。八珍湯加減：黨參30 g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各12 g，川芎10 g，白芍9 g，熟地10 g，甘草6 g，紅棗15g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g 等。易感疲勞，氣短乏力者可加炙黃芪、升麻、柴胡等；便溏者可加砂仁、豆蔻、芡實(shí)等。

4 驗(yàn)案舉隅

徐某，女性，38 歲。2020 年11 月26 日初診。病史：患者4 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手掌部片狀紅斑，其上多發(fā)針尖大小水皰、膿皰，伴表皮增厚、脫屑，瘙癢劇烈，后期膿皰破裂、干癟后感燒灼疼痛，病情時輕時重，呈周期性反復(fù)發(fā)作。自用鹵米松、維A酸軟膏外涂，可有改善但不能完全消退，皮損范圍逐漸擴(kuò)大。刻下見：雙手掌大魚際、小魚際、掌遠(yuǎn)端可見大小不一紅斑，紅斑基礎(chǔ)上散在分布針尖至綠豆大小水皰、膿皰，膿皰皰液呈黃色，少許膿皰破裂、干癟，伴角化、鱗屑。月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量偏少，經(jīng)行第一天有腰酸不適。平素食后易感胃脹，晨起口苦，大便黏滯，小便無殊，因患處瘙癢夜間煩躁難眠。舌紅，苔薄膩微黃，脈弦滑。真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性。辨證：脾濕熱盛，治則健脾除濕，祛風(fēng)清熱。擬方：炒白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山藥、薏苡仁各30 g，白扁豆、陳皮各12 g，桔梗9 g，水楊梅根、藤梨根各30 g，半邊蓮12 g，半枝蓮9 g，白花蛇舌草12 g，白鮮皮、地膚子、荊芥、防風(fēng)各9 g。共7 劑，囑每日分早晚2 次，飯后溫服。余老師囑患者手部避免接觸刺激性洗護(hù)產(chǎn)品、金屬制品等，清淡飲食，少食辛辣油膩。2020 年12 月3 日二診：患處皮疹稍有減輕，膿皰破裂處燒灼疼痛感、瘙癢感減輕，前方加制玉竹、百合各12 g 以養(yǎng)陰清熱，繼服7 劑。2020 年12 月10 日三診：原有皮疹消退約半，仍有少許新發(fā)小膿皰，瘙癢感明顯減輕。胃脹感有改善，大便稍偏溏，夜寐稍安。舌紅，苔薄白，苔膩稍化，脈弦滑。前方去荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、地膚子，加生黃芪30 g 生肌托毒、補(bǔ)益脾氣，芡實(shí)12 g補(bǔ)脾止瀉。14 劑。2020 年12 月24 日三診：患處皮疹消退大半，原膿皰破處新肉嫩紅，無新發(fā)膿皰，皮疹不紅，鱗屑減少，掌部皮膚干燥，輕微瘙癢。易口干，胃納可，大便成形，夜寐轉(zhuǎn)安。舌淡紅，苔薄白，脈弦小滑。擬方：生黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍、川芎各9 g，炒白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g，麥冬9 g，山藥、薏苡仁各30 g，焦山楂9 g，陳皮、厚樸各12 g，土茯苓30 g。14 劑。2021 年1 月7 日四診：膿皰已愈，瘙癢緩解，皮膚干燥改善，晨起口苦已瘥，口干稍緩，胃脘舒適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼予前方鞏固治療1 個月后停藥。隨訪3 個月未復(fù)發(fā)。

按：首診時患者熱象明顯，脾濕亦重，治療應(yīng)清熱與健脾并重，方中白術(shù)、茯苓健脾滲濕，山藥、白扁豆、薏苡仁既能健脾化濕又能助術(shù)、苓二藥運(yùn)化，陳皮理氣健脾，使補(bǔ)而不瀉，桔梗宣開肺氣，通調(diào)水道，炙甘草健脾益氣和中，調(diào)和藥性，共奏健脾益氣、滲水化濕之效，又防清熱藥寒涼傷脾；荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、地膚子相配伍以清熱祛風(fēng)止癢；水楊梅根、藤梨根、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草均有清熱解毒利濕的功效，現(xiàn)代藥理證明其皆有抗腫瘤作用，可抑制細(xì)胞異常增殖，半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草又兼具抗炎作用[4-8]，余老師結(jié)合掌跖膿皰病表皮異常增生與炎癥反應(yīng)的病理特點(diǎn)，將抗腫瘤功效的常用中藥運(yùn)用到皮膚病臨床治療中。患者皮損消退后期血虛明顯，治以健脾益氣、滋陰養(yǎng)血，調(diào)方后助脾運(yùn)化之力加強(qiáng)，當(dāng)歸、赤芍、川芎補(bǔ)血養(yǎng)血，麥冬益陰生津，此處土茯苓甘淡能補(bǔ)能瀉，使脾氣健運(yùn)，氣血充足，水液調(diào)達(dá)，助恢復(fù)鞏固以防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

余老師認(rèn)為，掌跖膿皰病主要病因?yàn)槠⑻?，與濕、熱、毒等因素密切相關(guān)，結(jié)合皮損特征分型為脾濕熱盛證、脾濕熱盛證、脾虛血燥證，治療重在健脾扶正，后期重視調(diào)護(hù)鞏固，發(fā)揮中醫(yī)“標(biāo)本同治”的優(yōu)勢。