李 娟,錢 煒,IQBAL Muhammad Asad(巴基斯坦)

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212013;2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人民生活水平提高,生活節(jié)奏加快,工作、生活產(chǎn)生的精神壓力給人們帶來(lái)了越來(lái)越大的影響,耳鳴的患病率在各國(guó)及不同人群中呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[1]。導(dǎo)致耳鳴的原因包括聽覺(jué)通路損傷和非聽覺(jué)原因[2]。中樞聽覺(jué)通路損傷可能的原因包括長(zhǎng)時(shí)間暴露于噪音下、年齡相關(guān)性耳聾、頭頸部損傷以及服用耳毒性藥物等。研究[3]表明,2019新型冠狀病毒疾病會(huì)使耳鳴癥狀加重。非聽覺(jué)原因包括血管異常、肌痙攣、鼻咽癌等,是引起耳鳴的繼發(fā)性病因[2]。焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題以及經(jīng)常失眠或壓力過(guò)大也可能引起耳鳴[4]。在響度、頻率等特征不同的耳鳴持續(xù)影響下,患者極容易伴隨焦慮抑郁癥狀、睡眠問(wèn)題和認(rèn)知障礙,出現(xiàn)憤怒情緒等?；颊甙l(fā)病時(shí),焦慮抑郁情緒可能使患者的耳鳴癥狀加重,嚴(yán)重的焦慮抑郁對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生很大影響,甚至危及生命。臨床上,大多數(shù)耳鳴患者急于尋求根治耳鳴的治療方法,容易忽視伴隨的心理問(wèn)題。因此,本文整理了焦慮抑郁與耳鳴間相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)及耳鳴合并焦慮抑郁最新治療進(jìn)展,為臨床診治提供參考。

1 耳鳴與焦慮抑郁在流行病學(xué)方面的相關(guān)性

一項(xiàng)調(diào)查耳鳴伴隨癥狀的大規(guī)模研究[5]評(píng)估了265例耳鳴患者的耳鳴嚴(yán)重程度、焦慮抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量,觀察到焦慮或抑郁對(duì)耳鳴患者的生活質(zhì)量有附加影響。Bhatt等[6]發(fā)現(xiàn),耳鳴人群中焦慮和抑郁的患病率(分別為 26.1% 和 25.6%)高于普通人群(分別為 9.2% 和 9.1%)。Han等[7]對(duì)因耳鳴問(wèn)題就診于首爾醫(yī)院的134例女性和114例男性患者展開調(diào)查,根據(jù)耳鳴障礙量表測(cè)量發(fā)現(xiàn)耳鳴的嚴(yán)重程度在性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而男性耳鳴的嚴(yán)重程度與焦慮抑郁癥狀、過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的壓力以及對(duì)生活的影響顯著相關(guān),焦慮抑郁癥狀和耳鳴產(chǎn)生的困擾與女性耳鳴的嚴(yán)重程度相關(guān)。以上調(diào)查顯示耳鳴與焦慮抑郁有一定的相關(guān)性。此外,據(jù)報(bào)道患有嚴(yán)重耳鳴并伴有不同精神疾病(包括嚴(yán)重焦慮或抑郁)的患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn),此類患者需及時(shí)識(shí)別和干預(yù)。有研究發(fā)現(xiàn)耳鳴與自殺想法間存在性別依賴關(guān)系,重度耳鳴與女性自殺有關(guān)。

2 耳鳴與焦慮抑郁在發(fā)病機(jī)制方面的相關(guān)性

臨床上,耳鳴患者經(jīng)常感到疲勞、易怒、失眠、疲憊和注意力不集中等,而焦慮抑郁患者也有相似的癥狀?？紤]到耳鳴與焦慮抑郁的臨床表現(xiàn)相互重疊,推測(cè)耳鳴與焦慮抑郁在神經(jīng)生物學(xué)方面可能具有相似性。耳鳴相關(guān)的神經(jīng)元變化不僅與中樞聽覺(jué)系統(tǒng)有聯(lián)系,非聽覺(jué)腦區(qū)也可能涉及。有影像學(xué)研究[8]表明,耳鳴與胼胝體下前扣帶回皮質(zhì)、腦島、海馬旁區(qū)和杏仁核的同步α活動(dòng)增加有關(guān)。耳鳴患者的神經(jīng)感知區(qū)域(聽覺(jué)皮層、額葉和頂葉區(qū)域)和痛苦區(qū)域(前扣帶回)與參與正常情緒行為和情緒障礙改變的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可能存在重疊[9]。影像學(xué)數(shù)據(jù)為兩者在大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及邊緣區(qū)上的重疊提供了證據(jù),而這些區(qū)域與焦慮抑郁的病理生理學(xué)有關(guān)。重要的是,這些邊緣結(jié)構(gòu)的變化也是組成耳鳴病理生理學(xué)的一個(gè)部分[10]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常是兩者在病理上的另一種重疊,表現(xiàn)為皮質(zhì)醇釋放增加,對(duì)應(yīng)激源的敏感性降低[11]。有研究表明,5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能和γ-氨基丁酸能系統(tǒng)參與焦慮抑郁的發(fā)生。而有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與耳鳴發(fā)生的相關(guān)研究較少,且使用5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類藥物、谷氨酸拮抗劑和γ-氨基丁酸激動(dòng)劑治療耳鳴的研究結(jié)果具有爭(zhēng)議[12]。有研究[13]提出假設(shè),成人海馬神經(jīng)形成失敗是焦慮抑郁發(fā)生的生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。而基于體素的形態(tài)計(jì)量學(xué)顯示耳鳴患者左海馬灰質(zhì)濃度降低[14]。也有研究[15]發(fā)現(xiàn),因甲基錫中毒而出現(xiàn)耳鳴癥狀的患者海馬也會(huì)發(fā)生損傷。即使以上發(fā)現(xiàn)尚處于初步階段,也可以推測(cè)海馬神經(jīng)形成在焦慮抑郁和耳鳴中的作用相似。

3 耳鳴與焦慮抑郁在危險(xiǎn)因素方面的相關(guān)性

3.1 性別與年齡 兩者是耳鳴與焦慮抑郁常見的危險(xiǎn)因素。男性相對(duì)于女性耳鳴患病率更高,其焦慮抑郁的可能性也較大[16]。耳鳴是一種慢性聽覺(jué)障礙,隨著年齡增長(zhǎng)而加重。有調(diào)查[17]顯示,在普通老年人中,每5人中就有1人患有耳鳴,而在耳鳴患者中,每10人中就有1人因耳鳴而影響日常生活。與年齡相關(guān)的耳鳴會(huì)影響心理健康,并導(dǎo)致焦慮和抑郁[18]。

3.2 聽力障礙 伴隨聽力損失患者的耳鳴程度比聽力閾值在正常范圍內(nèi)的耳鳴患者更嚴(yán)重[19]。耳鳴合并有重度或極重度聽力障礙患者的焦慮和抑郁水平高于普通人群,且生活質(zhì)量也受到很大的負(fù)面影響。一項(xiàng)研究[20]發(fā)現(xiàn),在聽力下降的12～18歲青少年人群中,較年長(zhǎng)者發(fā)生焦慮抑郁的可能性更高,且有嚴(yán)重聽力損失的青少年焦慮抑郁的患病率更高。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)18歲以上成年人群的橫斷面研究[21]發(fā)現(xiàn),與沒(méi)有聽力損失的患者相比,有聽力損失的患者出現(xiàn)心理障礙的概率增加。同樣有調(diào)查[22]顯示,在40～88歲人群中,年長(zhǎng)者聽力障礙的發(fā)生率更高,其聽力障礙的嚴(yán)重程度與焦慮抑郁癥狀的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。

3.3 睡眠障礙 這也是耳鳴患者焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠障礙的耳鳴患者更容易存在焦慮抑郁狀態(tài),可能是因?yàn)槭咭字禄颊咦⒁饬Σ患?、記憶力下降、情緒不穩(wěn)定,從而影響其工作效率及生活質(zhì)量,使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題[23]。伴隨焦慮抑郁的耳鳴患者較不伴焦慮抑郁患者的主觀睡眠質(zhì)量更差,睡眠潛伏期更長(zhǎng),睡眠及日間功能更紊亂[24]。

3.4 合并軀體疾病 很多軀體疾病也是發(fā)生耳鳴的危險(xiǎn)因素。心血管疾病、甲狀腺疾病等軀體疾病不僅對(duì)耳鳴產(chǎn)生直接影響,而且與焦慮抑郁情緒關(guān)聯(lián),從而間接影響耳鳴。Nondahl等[25]發(fā)現(xiàn),心血管疾病史與中重度耳鳴的患病率間存在關(guān)聯(lián)。有研究[26]表明,心血管疾病與抑郁癥之間存在生物學(xué)和行為機(jī)制的聯(lián)系。研究[27]發(fā)現(xiàn),耳鳴與甲狀腺疾病之間存在關(guān)聯(lián)。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)均可導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀,焦慮抑郁也可與亞臨床甲狀腺功能異常相關(guān)[28]。

3.5 合并精神疾病 精神疾病與耳鳴間的關(guān)系是雙向的。一方面,精神因素可能會(huì)降低壓力耐受性,從而使耳鳴患者更痛苦。另一方面,與耳鳴相關(guān)的痛苦可能導(dǎo)致心理問(wèn)題或加重原有心理疾病。Basso等[29]研究發(fā)現(xiàn),抑郁和焦慮會(huì)加重聽覺(jué)相關(guān)的負(fù)面影響以及身體癥狀對(duì)煩人性(與非煩人性)耳鳴的負(fù)面影響。

4 耳鳴與焦慮抑郁在治療方面的相關(guān)性

在不能明確原發(fā)病的情況下,現(xiàn)有針對(duì)耳鳴的常規(guī)治療方法包括藥物治療、佩戴助聽器、聲治療、習(xí)服治療及認(rèn)知行為療法。目前缺乏一種普遍適用于所有耳鳴的有效藥物。助聽器主要針對(duì)伴有聽力下降的耳鳴患者。在耳鳴等慢性疾病中,焦慮抑郁經(jīng)常同時(shí)發(fā)生,焦慮抑郁甚至可能先于另一種疾病的發(fā)生,并可能加重焦慮抑郁不良情緒反應(yīng)程度[5]。助聽器不能改善耳鳴,提示耳鳴的病因與邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等其他非聽覺(jué)中樞系統(tǒng)異常關(guān)系密切。耳鳴習(xí)服療法是將心理干預(yù)作為重要組成部分,通過(guò)教育和咨詢逐步消除耳鳴對(duì)患者的負(fù)面影響,減輕大腦皮層對(duì)邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,從而緩解患者焦慮抑郁等不良情緒反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量[30]。

5 耳鳴合并焦慮抑郁治療進(jìn)展

5.1 抗焦慮抑郁藥物在耳鳴治療中的應(yīng)用 患者的耳鳴越嚴(yán)重,焦慮抑郁的患病率越高。然而,耳鳴是更容易發(fā)生在有心理障礙的患者中,還是耳鳴會(huì)引起心理障礙,目前仍有爭(zhēng)議。關(guān)于精神類藥物是作用于中樞聽覺(jué)通路而直接治療耳鳴,或是通過(guò)治療伴隨的心理疾病起作用,還是同時(shí)對(duì)心理障礙和耳鳴產(chǎn)生影響也存在爭(zhēng)議[31]。Parnes[32]認(rèn)為抗焦慮抑郁藥通過(guò)治療患者潛在的心理問(wèn)題起作用,而不是直接影響耳鳴本身。然而,精神類藥物作用的許多受體也存在于中樞聽覺(jué)通路中,也有人認(rèn)為這些藥物可能對(duì)耳鳴有直接作用。一些抗焦慮抑郁藥已被證明可用于治療某些形式的慢性疼痛,如三叉神經(jīng)痛、非典型面部疼痛和頭痛[33-34]。耳鳴和慢性疼痛在某些方面有相似之處,因此抗焦慮抑郁藥能夠緩解耳鳴似乎是合理的。用于治療耳鳴相關(guān)癥狀的抗焦慮抑郁藥常見的是三環(huán)類抗抑郁藥(包括阿米替林、丙咪嗪和去甲替林)以及選擇性血清素再攝取抑制劑(如氟西汀、帕羅西汀或其他雜環(huán)化合物)等新藥也可以使用。周平等[35]研究發(fā)現(xiàn),鹽酸氟西汀聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激能有效地緩解患者的焦慮抑郁癥狀,改善患者認(rèn)知功能。在極少數(shù)情況下,曲唑酮也可通過(guò)選擇性阻斷5-羥色胺再攝取治療抑郁[36]。目前沒(méi)有被歸類為抗焦慮抑郁藥的幾種藥物也被用于焦慮抑郁癥的治療(如阿普唑侖、舒必利和褪黑激素)。然而,在使用某些抗焦慮抑郁藥物后耳鳴甚至可能會(huì)加重。據(jù)報(bào)道[37],某些抗焦慮抑郁藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)影響生活質(zhì)量(如性功能障礙、嗜睡),而現(xiàn)有一些抗焦慮抑郁藥也會(huì)造成耳鳴這一罕見不良反應(yīng),但需進(jìn)行更多研究來(lái)確定哪種類型的抗焦慮抑郁藥對(duì)耳鳴的影響更大。

5.2 認(rèn)知行為療法(CBT) 這是一種基于心理學(xué)中認(rèn)知和行為的傳統(tǒng)心理治療方法,通過(guò)改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)而改變他們的情緒和行為,是一種有效的耳鳴治療方法。耳鳴CBT是借助心理學(xué)治療中認(rèn)知行為療法的理論和治療模式應(yīng)用耳鳴產(chǎn)生的神經(jīng)心理學(xué)模式針對(duì)伴有頑固性耳鳴患者提供的一種有效治療方法。CBT的干預(yù)不僅可以顯著改善耳鳴患者的睡眠質(zhì)量,還可能有效減少耳鳴對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響及患者的焦慮抑郁等心理障礙性疾病[38]。

5.3 耳鳴再訓(xùn)練療法(TRT) 這是一種結(jié)合心理指導(dǎo)與聲音治療的療法,是耳鳴常用的治療方法。Jastreboff[39]在1990年的耳鳴神經(jīng)生物學(xué)模型中提出,除聽覺(jué)系統(tǒng)外,大腦中的其他非聽覺(jué)系統(tǒng)也參與耳鳴的發(fā)生與發(fā)展。TRT是嚴(yán)格基于耳鳴的神經(jīng)生物模型,打破邊緣系統(tǒng)、聽覺(jué)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)間相互影響的惡性循環(huán),在降低耳鳴嚴(yán)重程度的同時(shí),使患者重新建立對(duì)耳鳴的認(rèn)知,從而減少耳鳴對(duì)患者日常生活的影響,緩解可能產(chǎn)生的痛苦和焦慮抑郁等不良情緒[40]。

5.4 中醫(yī)治療 侯曉菲等[41]通過(guò)整理篩選干祖望治療耳鳴的臨床病案,構(gòu)建干祖望治療耳鳴臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,對(duì)中醫(yī)臨床治療耳鳴具有重要意義。邱旭東等[42]通過(guò)分析2003—2013年中藥治療耳鳴的期刊文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),無(wú)論哪種證型,石菖蒲為治療耳鳴的常用藥物,但關(guān)于耳鳴的辨病治療、耳鳴治療的專藥研究仍有待進(jìn)一步研究。楊允等[43]通過(guò)理氣化痰方聯(lián)合甲鈷胺和鹽酸氟桂利嗪治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合治療能有效減輕患者耳鳴癥狀,同時(shí)改善其微循環(huán)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)。

6 結(jié) 語(yǔ)

耳鳴合并焦慮抑郁的發(fā)病率很高,兩者相互影響已被多項(xiàng)研究證實(shí)。耳鳴與焦慮抑郁具有相似的大腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化,但目前關(guān)于病理生理機(jī)制相似性的認(rèn)識(shí)仍停留在相關(guān)性水平上,耳鳴與焦慮抑郁間真正的關(guān)系尚未完全明確。此外,抗焦慮抑郁藥對(duì)治療耳鳴是否有效仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。未來(lái)可進(jìn)一步探究耳鳴和焦慮抑郁間的重疊,提高對(duì)疾病神經(jīng)機(jī)制的理解。臨床上應(yīng)重視耳鳴合并焦慮抑郁患者,并給予最佳的個(gè)體化、綜合化治療。