王亦航，張婷婷，張建祥

隨著社會的進(jìn)步，科技的發(fā)展，現(xiàn)代健康理念越來越被各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者和大眾所接受，現(xiàn)代健康理念的確立對醫(yī)院的發(fā)展模式、醫(yī)者的職業(yè)要求和患者的滿意度都會產(chǎn)生影響，其必然也會對醫(yī)療質(zhì)量管理產(chǎn)生巨大影響，本文通過分析梳理現(xiàn)代健康理念的形成和醫(yī)療質(zhì)量定義內(nèi)涵的內(nèi)在關(guān)系，討論兩者之間的關(guān)系和影響，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)揮更大的作用。

1 現(xiàn)代健康理念的形成

1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)成立時在它的憲章中提到：“健康(health)是身體、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱”[1]。

1978年，WHO在國際初級衛(wèi)生保健大會上所發(fā)表的《阿拉木圖宣言》[2]中重申：健康不僅是沒有疾病或不虛弱，且是身體的、精神的健康和社會適應(yīng)良好的總稱。同時強(qiáng)調(diào)：健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)一項重要的社會性目標(biāo)。

1986年，WHO在世界第一屆健康促進(jìn)大會宣言的《渥太華憲章》[3]中對健康的定義提出了新的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)：“要實現(xiàn)身體、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，人們必須要有能力識別和實現(xiàn)愿望、滿足需求以及改善或適應(yīng)環(huán)境。因此，健康是日常生活的資源，而不是生活的目標(biāo)。健康是一個積極的概念，它不僅是個人身體素質(zhì)的體現(xiàn)，也是社會和個人的資源”。

1989年，WHO又提出了健康的新概念，即除了身體健康、心理健康和社會適應(yīng)良好外，還應(yīng)加上道德健康，只有同時具備這4個方面的健康才算是完全健康[4]。

WHO的健康定義將人類幾千年對疾病、自身和生存環(huán)境的認(rèn)識高度概括起來，是迄今應(yīng)用最廣、認(rèn)可度最高的健康概念[5]，其理念將健康作為一種幸福狀態(tài)、基本人權(quán)、個人社會資源、能力來看待，甚至，是一項重要的社會性目標(biāo)。

健康相關(guān)的理論研究產(chǎn)生于實踐，必源于某一領(lǐng)域，深入某個切入點，提出一種模式，設(shè)計一套指標(biāo)，做到精深極致[6]。健康與醫(yī)學(xué)的關(guān)系緊密相連，并產(chǎn)生相互作用，把促進(jìn)健康作為首要目的的醫(yī)學(xué)必然以健康理念為理念、以健康目標(biāo)為目標(biāo)，健康理念隨著客觀環(huán)境的變化、醫(yī)學(xué)本身的進(jìn)步而發(fā)生相應(yīng)的變化，這種變化也必然體現(xiàn)在醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)研究中[7]。1977年，美國醫(yī)生恩格爾(George Engel)提出的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，即醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該由單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?社會-心理醫(yī)學(xué)模式”，就是因為很多疾病以生物醫(yī)學(xué)模式是無法解決的，社會和心理因素導(dǎo)致的疾病需要從社會和心理角度去尋找治療途徑[7]。這種健康新理念與醫(yī)學(xué)新模式是與時俱進(jìn)的，是合乎時代潮流和要求的。

概念中的心理健康和社會性健康是對生物醫(yī)學(xué)模式下健康的有力補(bǔ)充和發(fā)展，它既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的社會屬性，從而擺脫了人們對健康的片面認(rèn)識，這對醫(yī)院的發(fā)展模式和醫(yī)者的職業(yè)要求都產(chǎn)生了巨大影響，甚至對大眾的健康訴求也產(chǎn)生了較大影響。一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)秉承什么樣的健康理念，決定了該機(jī)構(gòu)發(fā)展的模式就是什么樣的，發(fā)展模式的確立，決定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵就是什么樣的，服務(wù)內(nèi)涵包括價值取向、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式等等。進(jìn)一步講，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的確認(rèn)，也就決定了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，所以，持什么樣的健康理念就決定了醫(yī)療質(zhì)量評價的范疇標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)療質(zhì)量的價值取向

2.1 醫(yī)療質(zhì)量定義的內(nèi)涵 國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[8]中，對醫(yī)療質(zhì)量的概念是這樣描述的：醫(yī)療質(zhì)量是在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

早在20世紀(jì)八十年代，學(xué)者Avedis Donabedian，在其經(jīng)典一書《Explorations in Quality Assessment and Monitoring》中，對醫(yī)療質(zhì)量定義是這樣描述的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量即在服務(wù)過程的每一部分都考慮到預(yù)期收益和損失后，使患者福利的總體水平達(dá)到最高[9]6。

這兩個概念對健康職業(yè)的價值、道德和傳統(tǒng)而言具有根本性的意義，其對醫(yī)療質(zhì)量的最終評價是由患者的醫(yī)療照顧程度和福利總體水平的提高度來決定的，其最低要求是不造成任何傷害(對患者)，多數(shù)情況下取得一些有益的結(jié)果，理想的情況是在任何情況下實現(xiàn)可能的最大收益[9]181。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識，經(jīng)歷了符合性質(zhì)量、適用性質(zhì)量和主觀性質(zhì)量三個階段[10]，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量觀內(nèi)嵌于醫(yī)療服務(wù)價值鏈各環(huán)節(jié)當(dāng)中，是一個動態(tài)連續(xù)的過程，三種醫(yī)療質(zhì)量觀互相依賴，相互交織在一起，共同構(gòu)建起了評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)則標(biāo)準(zhǔn)評價體系，而不是以一種質(zhì)量觀獨立地去評價醫(yī)療質(zhì)量，這充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價值與患者價值之間的關(guān)系，表明了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的價值所在，即就是恢復(fù)患者的健康良好狀態(tài)，患者獲得健康收益(福利)的最大化。

美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)于1997年提出的醫(yī)療質(zhì)量概念被WHO采納，指出“醫(yī)療服務(wù)增加個體與群體所期望的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果方面所達(dá)到的程度以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”即為醫(yī)療質(zhì)量。這個概念有2個要點：第一，醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果；第二，醫(yī)療質(zhì)量就是要看醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識是否一致[11]。所謂“個體與群體期望的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果達(dá)到的程度”以及“醫(yī)療服務(wù)”與“現(xiàn)有專業(yè)知識”一致程度，就是指患者、社會群體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專業(yè)機(jī)構(gòu)團(tuán)體之間，在秉持的健康理念、服務(wù)理念、健康收益等方面相一致的程度。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量界定的三個思維視角 學(xué)者Avedis Donabedian，在其經(jīng)典醫(yī)療質(zhì)量定義的基礎(chǔ)上又從醫(yī)者、患者和社會的不同思維角度出發(fā)，提出了“絕對主義的”“個人化的”“社會化的”[9]67三個醫(yī)療質(zhì)量定義。絕對主義定義主要從從業(yè)者的價值標(biāo)準(zhǔn)考慮服務(wù)對健康的預(yù)期收益和損害，而不考慮其貨幣成本，在道德上是中性的，認(rèn)為人們對醫(yī)療服務(wù)享有自然權(quán)利。個人化定義基于個別患者的價值標(biāo)準(zhǔn)所建立的質(zhì)量定義，既考慮到服務(wù)的預(yù)期收益和危險，也考慮到對于患者的貨幣成本，它的確對從業(yè)者提出了一個道德問題，因為患者只能接受低于醫(yī)學(xué)科學(xué)所能提供的最大凈收益，將服務(wù)的貨幣成本包括進(jìn)來相當(dāng)于認(rèn)為患者的支付能力影響到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。社會化定義基于服務(wù)對整個社會的貨幣成本和對健康的預(yù)期收益與損害，從全社會層面看有些服務(wù)的價值要高于其他服務(wù)，因為除去直接使用這些服務(wù)的人以外，更多的人也能感受到服務(wù)的收益，反映了社會的價值觀、經(jīng)濟(jì)考慮或政治影響與權(quán)力。Avedis Donabedian很好地詮釋了醫(yī)療質(zhì)量定義所關(guān)心的范疇和水平，見圖1[9]16。

圖1中標(biāo)出了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注的三類范疇，每一個范疇用立方體的一個邊來表示：①健康的定義。②服務(wù)提供者的集合程度和組織程度。③服務(wù)的實際和潛在接受者的集合程度。筆者認(rèn)為，圖1中三類范疇分別代表了醫(yī)療質(zhì)量界定的三個維度，即醫(yī)療服務(wù)對象、服務(wù)者和服務(wù)內(nèi)容，三者之間存在相互對應(yīng)、相互聯(lián)系、相互影響的復(fù)雜關(guān)系，它們都被一個因素制約著，即醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))，三者之間關(guān)系的確立以及服務(wù)程度的確認(rèn)，都必須以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)被賦予為前提條件，故現(xiàn)代健康理念與行為在多大程度上被醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所承認(rèn)，即決定了服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量的程度，對此，可以說現(xiàn)代健康理念所包含的相關(guān)內(nèi)容，在醫(yī)療質(zhì)量評價內(nèi)容中并非全部體現(xiàn)，而是體現(xiàn)被醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所承認(rèn)的“合法”內(nèi)容。

圖1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義所關(guān)心的范圍和水平

3 健康理念對醫(yī)療質(zhì)量的影響

醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果包含的內(nèi)容十分廣泛，涉及身體、生理、心理以及社會等各方面的健康狀況，這些內(nèi)容從根本上決定于整個社會如何界定“健康”、界定個人健康的目標(biāo)以及達(dá)到這些目標(biāo)的方法，所以質(zhì)量評估的范圍首先是一個社會界定的問題，然后才是患者和從業(yè)者之間需要就具體事項達(dá)成一致的問題[9]66。由此，健康理念對醫(yī)療質(zhì)量的影響，就應(yīng)從個人(或患者)、醫(yī)者和社會三個層面來分析。

3.1 個人健康理念 醫(yī)療質(zhì)量定義明確表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由患者的被照顧程度和“福利”水平高低決定的，體現(xiàn)在患者的滿意度上，患方滿意度之所以是服務(wù)質(zhì)量的最重要的衡量指標(biāo)是因為它提供了關(guān)于服務(wù)供給者是否成功達(dá)到患方價值標(biāo)準(zhǔn)和期望的信息，而只有患方才是其價值標(biāo)準(zhǔn)和期望的最終權(quán)威[9]22。這也是主觀性質(zhì)量概念下的核心內(nèi)涵，主觀性質(zhì)量體現(xiàn)了患者基于自身疾病、健康、生命質(zhì)量等對于醫(yī)療服務(wù)所做的期望，對所接受的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的主觀性評價[12]。

患者由于缺少足夠的專業(yè)知識來判定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(主要為符合性質(zhì)量—專業(yè)技術(shù)質(zhì)量)，但可以通過一些非醫(yī)療技術(shù)的因素，如自身健康理念的形成、健康素養(yǎng)的高低、以及與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境是否舒適等來評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一般來說，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高說明患者對醫(yī)療服務(wù)的主觀評價超過心理預(yù)期，心理需求得到滿足[13]，反之，說明患者心理預(yù)期落差比較大，心理需求沒有得到滿足。

個人健康理念的形成，并由此對醫(yī)療質(zhì)量的影響，主要通過兩種方式影響到質(zhì)量的定義，一種方式是通過影響“健康”和“醫(yī)療”定義所包含的內(nèi)容，另一種方式是通過其(患方)有關(guān)人際過程管理的價值標(biāo)準(zhǔn)和期望而影響的[9]180?！敖】怠崩砟顑?nèi)容涵蓋了四個方面的維度，即身體、心理、社會和道德等；“醫(yī)療”所包含的內(nèi)容主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)所秉持的健康理念和提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這兩方面因素在個人(或患者)的心理上所產(chǎn)生的期望值形成了他們評判醫(yī)療質(zhì)量的“隱含準(zhǔn)則”(implicit criteria)，所謂“隱含準(zhǔn)則”就是指對服務(wù)質(zhì)量的評估是由每個評估者自己選擇所評估的內(nèi)容和針對每項內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)[9]180。

3.2 醫(yī)者健康理念 醫(yī)者的滿意度對醫(yī)療質(zhì)量也是有影響的，它對一個醫(yī)療組織的生存和發(fā)展是至關(guān)重要的。醫(yī)者的滿意度包括：福利待遇和工作強(qiáng)度、行醫(yī)者的工作環(huán)境和條件、同事所提供的服務(wù)和自身所提供的服務(wù)等[14-17]，其中，醫(yī)者自身所提供的服務(wù)，即醫(yī)者針對患者的一段明確的疾病時期所進(jìn)行的診療服務(wù)，它包括兩個方面，即技術(shù)性管理服務(wù)和人際關(guān)系管理服務(wù)。所謂技術(shù)性管理服務(wù)，就是利用醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)以及其他健康科學(xué)對具體患者的健康問題進(jìn)行管理，被稱為醫(yī)學(xué)科學(xué)；而人際關(guān)系管理服務(wù)是對患方和醫(yī)者之間的社會與心理學(xué)交互作用進(jìn)行的管理，被稱為醫(yī)療藝術(shù)[9]4。由此可知，醫(yī)者對“健康”理念的理解程度以及掌握醫(yī)療技術(shù)的熟練程度有多大，決定了其提供技術(shù)性管理服務(wù)和人際關(guān)系管理服務(wù)的程度就有多大，某種程度上也確定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和范疇，同時也影響了醫(yī)療質(zhì)量的評價，反映在“滿意度”的高低上[18]。

3.3 社會健康理念 社會健康理念，即人類對健康概念認(rèn)識的基本共識，它的形成無論是對醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，還是對醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向都產(chǎn)生了巨大的影響，社會健康理念的不斷進(jìn)步，無論是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價值理念、還是對個人健康目標(biāo)的確立都有不可或缺的、積極的推動作用?，F(xiàn)代健康理念的確立，某種程度上講決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式和服務(wù)的數(shù)量[19]，進(jìn)而影響服務(wù)成本的高低，因為服務(wù)成本是由服務(wù)項目多少決定的。醫(yī)療質(zhì)量的社會屬性決定了醫(yī)療質(zhì)量的評價不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的義務(wù)，而且還是整個社會的一種責(zé)任，整個社會(政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)行政機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、大眾等)靠什么準(zhǔn)則來衡量一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，其中社會健康理念的基本共識是一個很重要的因素，它可以對一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價值取向、職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范程度和人文關(guān)懷水平等等進(jìn)行綜合評價。

健康理念的形成是一個動態(tài)的過程，同樣醫(yī)療質(zhì)量的界定也要與時俱進(jìn)，兩者之間的關(guān)系和相互影響緊密而復(fù)雜，需要我們持續(xù)關(guān)注，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。