葉遠航，羅成，柯佳，闞競，宋遠瑛

支氣管擴張癥(以下簡稱支擴)是由各種病因引起的反復發(fā)生的化膿性感染，導致中小支氣管反復損傷和(或)阻塞，致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀，是臨床上常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病。由于支擴常合并其他肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎等)發(fā)作，治療重點常在他病，對該病尚未引起足夠重視，故暫缺普通人群該病患病率的流行病學資料。周玉民等[1]采用問卷調查及肺通氣功能檢查的方法對我國7省市40歲以上人群進行調查得出該人群支擴患病率或為1.2%，但該調查方法并非現(xiàn)今公認的支擴診斷標準，可能低估了該病的實際患病率。隨著高分辨率CT(HRCT)的普及和人民群眾對健康的重視，更多的早期的、輕度的支擴患者被檢出。吳迪等[2]應用HRCT對深圳市36 984例體檢人員進行篩檢發(fā)現(xiàn)體檢人群支擴患病率為1.4%，60歲以上人群患病率為3.9%，且男性患病率高于女性。Gatheral T等人[3]調查發(fā)現(xiàn)29%～50%的慢性阻塞性肺疾病患者的HRCT掃描顯示同時存在支擴。支擴的治愈難度大，患者生活質量低，社會負擔重，需要不斷探尋最佳的治療方案[4-5]，西醫(yī)尚無針對性治療手段，常采取抗感染、止血等對癥支持治療。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，對運用中醫(yī)藥治療支擴報道越來越多，并對其療效有客觀深入的分析，為治療支擴提供了新思路、新方法。在新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化背景下，中西醫(yī)結合治療肺系疾病被提到了一個新高度，中醫(yī)藥的加入無疑是增加治愈率的有效手段。本文通過整理分析相關文獻，綜合目前對于支擴的中醫(yī)證候特征與中醫(yī)藥治療進展作一論述，以期對該病的防治提供參考。

1 支擴的中醫(yī)階段性證候特征

支擴的常見癥狀是咳嗽、咳膿痰，間斷咯血，常伴有胸痛、胸悶、喘息、乏力等不適。目前多數(shù)醫(yī)家將此病命名為“肺絡張”[6]，將其歸屬于“咳嗽”“咳血”“肺癰”范疇。國醫(yī)大師洪廣祥[7]認為支擴主因氣陽虛弱，痰、瘀、熱互結而成。國醫(yī)大師朱良春[8]認為該病以肺脾腎虛為主，多因外感邪氣，情志刺激，或痰濁郁久化熱而成。陳煒教授[9]認為正氣虛弱為病之根本，以風為先導，外感邪氣為病之誘因，三者互為因果導致疾病的發(fā)生發(fā)展，遷延不愈。嚴桂珍教授[10]強調該病病機以痰熱、瘀血為標，肺、脾、腎三臟虧虛為本。綜合文獻可見，支擴的基本病機為本虛標實，素體正虛為內因，同時也是該病的發(fā)病基礎，主要表現(xiàn)為肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛及素體陰虛，痰、熱、瘀為之病理產物，外感邪氣為之誘因。支擴的發(fā)生發(fā)展是一動態(tài)過程，結合大量臨床研究發(fā)現(xiàn)該病的中醫(yī)臨證過程主要分為初期、急性發(fā)作期和遷延緩解期三個階段，各階段證候特點存在顯著不同。

1.1 初期 第一階段為疾病的初發(fā)階段，此階段發(fā)病常與“感冒”“咳嗽”相類似，以肺絡郁滯為主。外感六淫時邪，從口鼻或皮毛而入，肺為臟腑之華蓋，亦為嬌臟，其先受邪，邪氣內郁于肺，肺之絡氣宣降失常，肺絡郁滯，外不得宣暢衛(wèi)表，內不得肅暢氣機，常表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，可見咳嗽、咳白色黏痰、伴或不伴咯血、發(fā)熱、乏力、食欲減退等。此時人體正氣尚能與邪爭，病位尚淺，該階段的治療以祛邪為主，及時運用清肺、止咳、化痰、止血等方法可以有效緩解臨床癥狀，避免疾病的進一步發(fā)展。

1.2 急性發(fā)作期 第二階段為疾病的發(fā)作階段，此階段發(fā)病常與“肺癰”“咯血”相類似，以痰熱滯絡、肺絡損傷為主。嚴用和《濟生方·失血論治》對血證的病機，強調因于熱者多，謂：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也?！眲⑼晁亍端貑栃C原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致，謂：“血溢者，上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行?！贝穗A段病邪深入，病情進展，外感之邪伏藏肺絡，郁久化熱，煉液成痰，痰熱瘀阻，壅塞肺絡，熱邪灼傷肺絡，絡傷血溢；亦可見部分患者情志過極，郁久化火，木火刑金，損傷肺絡而成。常表現(xiàn)為咳大量膿痰、咯血、伴胸痛、氣粗、發(fā)熱、乏力等不適。此時邪氣亢盛，治療以祛邪為主，重在清熱、豁痰、涼血、止血，同時注意扶正，避免病情進一步惡化。

1.3 遷延緩解期 第三階段為疾病的恢復階段，此階段發(fā)病常與“肺痿”“咳嗽”相類似，以肺絡瘀阻、肺絡不榮為主。此階段邪氣已衰，然痰熱日久必滯血絡，血行障礙，肺絡瘀阻，亦有因久病臟腑虛損，血行推動無力而致瘀，同時久病傷陰耗氣，肺絡氣虛，肺之宣降無力，津液輸布代謝功能減弱，水液聚為清痰貯于肺，故見慢性咳嗽，咳稀痰，伴見短氣、神疲乏力等。治療上當重視化瘀，所謂“血脈瘀則肺病益甚”[11]，同時注重補益正氣，提高機體抵抗力。

綜上可見，支擴的發(fā)生呈邪正消長的動態(tài)變化，既病之后，機體及臟腑日漸虧損，易反復發(fā)作，遷延不愈，與西醫(yī)支氣管-肺組織反復感染和支氣管阻塞的認知一致，在不同的階段制定不同的治療方法對緩解臨床癥狀，延緩發(fā)作時間具有重要的意義。

2 支擴的辨證分型

支擴的中醫(yī)辨證分型百家爭鳴，尚無統(tǒng)一標準。何聰睿等[12]基于現(xiàn)代文獻分析支氣管擴張癥的中醫(yī)證型，納入文獻96篇，共9 072例患者，結果顯示常見證型為痰熱壅肺證(25.38%)、肝火犯肺證(10.66%)、肺脾氣虛證(8.12%)、風熱犯肺證(5.08%)。楊爽等[13-14]采用文獻研究的方法分析支擴緩解期、急性發(fā)作期中醫(yī)證素及證候分型特點結果發(fā)現(xiàn)在緩解期以虛實夾雜證多見，但實證并不少見。常見證型依次為肺脾氣虛證、痰熱阻肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、肝火犯肺證等5種。在急性發(fā)作期以實證為主，常見證型為痰熱壅肺、肝火犯肺證等。周美琴等[15]探究102例支擴急性發(fā)作期患者的中醫(yī)特點，結果發(fā)現(xiàn)主要為痰熱壅肺證、痰濁阻肺證及燥熱傷肺證，但也可見肺陰虧虛證或氣陰兩虛證。在《支氣管擴張癥中醫(yī)證候診斷標準(2019版)》[16]中將支擴分為實證、虛證和兼證，實證包括痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，虛證包括肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛，兼證包括絡傷咯血證。也有學者將支擴患者的中醫(yī)證型與西醫(yī)的輔助檢查相關聯(lián)，探究二者之間的聯(lián)系。譚健等[17]將200名支擴患者分為實證組(痰熱壅肺證、痰濕阻肺證)和虛證組(肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證) 分析支擴的中醫(yī)證型與呼出氣一氧化氮(FeNO)的相關性，結果表明實證組FeNO、CRP均高于虛證組患者。袁沙沙等人[18]研究142例支擴患者氣流受限程度與中醫(yī)證候的相關性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候隨著氣流受限加重呈現(xiàn)實證減少，虛實夾雜證增多趨勢。

由上可知支擴的中醫(yī)辨證分型主要包括：痰熱壅肺證、肝火犯肺證、燥熱傷肺、痰濁壅肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、陰虛火旺證、氣虛血溢證等。病理因素主要包括痰濁、瘀血、氣滯，病位主要在肺，涉及脾腎。病理基礎虛實夾雜，虛中有實，實中兼虛。結合本團隊臨床經(jīng)驗來看，臨床上痰熱壅肺證患者最為常見，常用桑白皮湯加減治療，對于伴有咯血的患者常加用茜草、白茅根、地榆炭、三七粉等。

3 支擴的中醫(yī)論治

支擴的中醫(yī)治療重在抓準病因病機，根據(jù)其證候特征分型論治。與單獨使用西藥相比，中醫(yī)辨證治療支擴有豐富的實踐經(jīng)驗和確切的臨床療效。目前隨著中藥化學生物學的快速發(fā)展，對中藥活性成分與肺系疾病靶點群及靶點生物學的研究越來越多[19-20]，其機制研究主要集中在抗菌，尤其是銅綠假單胞菌；調節(jié)炎癥因子；抑制氣道基質破壞，如降低彈性蛋白酶(NE)和組織蛋白酶G表達；抗氧化應激以及調節(jié)免疫功能等作用以改善患者癥狀及患者肺功能等[21-22]。依據(jù)支擴不同階段的證候特點，本文總結出中醫(yī)藥治療支擴的特征，提煉出清熱解毒、宣肺化痰，清肝瀉火、涼血止血，化瘀通絡、補肺益氣為主要治療方法。

3.1 清熱解毒、宣肺化痰 外邪侵襲是本病發(fā)生的直接因素，外邪侵襲，肺失宣降，通調水道功能失常，濕邪內生，聚而成痰，痰久不去，郁而化熱，出現(xiàn)咳嗽，咳大量膿痰，或見黃綠色痰，若痰熱灼傷肺絡，亦可出現(xiàn)咯血。此階段西醫(yī)主要采用抗感染治療為主，輔以化痰、止血等對癥支持治療。中醫(yī)治療以清肺化痰為主，常加減使用千金葦莖湯、清金化痰湯、滌痰湯等方劑治療，可以有效降低血清炎癥因子水平、稀釋痰液。嵇成鋒[23]研究表明滌痰湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療臨床療效顯著。田兆華[24]研究表明加味清金化痰湯治療支擴與西醫(yī)治療組相比，觀察組患者各生化指標改善程度顯著優(yōu)于對照組。王亞瓊等[25]運用化痰丸聯(lián)合西藥治療痰熱壅肺型支擴，并與西藥組對比，結果表明治療后觀察組WBC、CRP、PCT及中醫(yī)證候積分均低于對照組。蔣勝利等[26]運用黃芩瀉白散輔助治療支擴急性加重期患者，結果中西醫(yī)結合治療組FEV1、FEV1/FVC及CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于西醫(yī)組，臨床總有效率92.50%明顯高于西醫(yī)組75.00%。黎明等[27]運用宣肺清熱飲聯(lián)合痰熱清注射液與單純西醫(yī)治療支擴急性加重期對比，結果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后癥狀體征評分、血氣分析指標、血常規(guī)指標及炎癥因子水平均顯著優(yōu)于對照組。王書臣教授[28]對于熱毒內蘊或痰熱壅肺證的支擴患者主張使用大劑量清熱解毒之品，研究表明此類藥具有抗菌及抗病毒作用[29-30]，并強調在使用過程中要交叉使用不同的清熱解毒類中藥，避免產生類似于抗生素耐藥的現(xiàn)象。

同時，隨著對中藥成分的研究越來越清晰，中藥注射劑的運用也越發(fā)廣泛，如痰熱清注射液(黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等)、清開靈注射液(牛黃、水牛角、黃芪、金銀花、梔子等)均有清熱解毒、止咳化痰之用，對治療肺系疾病具有較好的臨床療效。如劉大朋等[31]研究痰熱清注射液對支擴急性加重期FEV1、FVC及PEF水平的影響，發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液能有效增強肺功能并降低炎癥因子。余超等[32]研究表明痰熱清注射液與抗生素聯(lián)合具有協(xié)同作用，能明顯改善痰熱郁肺證患者的肺功能及臨床表現(xiàn)。

3.2 清肝瀉火、涼血止血 在支擴患者中，約有一半患者會有不同程度的咯血或咳血，甚則出現(xiàn)大咯血危及生命。目前，西醫(yī)治療手段主要包括藥物止血、介入止血及外科手術三大類。在治療過程中，如何增強凝血因子的活血，縮短凝血酶生成時間是支擴治療的重點。祖國醫(yī)學認為大多數(shù)患者多因痰濁郁而化熱，痰熱壅肺，迫血妄行或肝郁化火、木火邢金，損傷肺絡，對于此類出血治療常采取清肝瀉火、涼血止血之法。陳韞等[33]運用清熱涼血止血湯聯(lián)合西藥治療支擴，對照組采取西藥抗感染、止血、解痙等對癥支持治療，結果表明觀察組總有效率93.33%，明顯高于對照組53.33%。熊廣等[34]運用自擬方高氏四順清涼飲聯(lián)合西藥治療痰熱壅肺型支擴咯血，與單純西藥組相比能明顯縮短PT、APTT時間。龍建明等[35]通過中醫(yī)辨證施治聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥治療支擴咯血，對照組采用纖維支氣管鏡局部注藥治療，觀察組在對照組治療的基礎上口服中藥，發(fā)現(xiàn)觀察組再次出血率及二次灌注率均低于對照組。王新民[36]研究表明白及粉沖服能有效縮短輕中度支擴咯血的止血時間。

對于支擴咳血者，結合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)有文獻表明，單用或在基礎方中加入黛蛤散、十灰散療效顯著。本團隊總結得出，支擴咳血常從火論，肝火者加加梔子、青黛、三七粉，痰火者加黃芩、茜草、大小薊，虛火者加二至丸、仙鶴草。

支擴患者反復感染，炎癥反復不愈引起血管內皮損傷，導致肺微循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)咯血，對于此類患者，結合西醫(yī)常規(guī)治療，采取涼血止血、清肺化痰、清肝瀉火等中醫(yī)治療方案，能夠有效改善患者的咯血癥狀、抑制炎癥、增強治療過程中的耐受度、縮短病程等。

3.3 化瘀通絡、補肺益氣 支擴患者病情常反復發(fā)作，損傷正氣，即使在穩(wěn)定期也有咳嗽、咳痰等臨床癥狀。痰為陰邪，其性黏滯且易傷陽氣，陽氣失于溫煦則痰凝血阻，或因痰熱煎灼，損傷肺絡，離經(jīng)之血阻滯肺絡，加之久病必瘀等，久之邪毒、瘀血阻滯肺絡，形成支擴發(fā)病的“夙根”?！堆C論》中提到“凡血證者，總以祛瘀為要”，所以在支擴整個治療過程中，歷代醫(yī)家都強調化瘀通絡，認為瘀血是支擴咯血、復發(fā)的重要因素。臨床上常用方劑包括血府逐瘀湯、黛蛤散、桃仁四物湯等，根據(jù)辨證和兼見證的不同采取不同的化瘀方法，如清熱豁痰化瘀、益氣健脾化瘀、清肝瀉火化瘀、養(yǎng)陰潤肺化瘀等[37]。武百強[38]使用白及枇杷湯加白及煎煮取其上清液霧化吸入聯(lián)合西藥治療支擴咯血患者，與西藥治療組對比發(fā)現(xiàn)觀察組PT優(yōu)于對照組。對于支擴急性發(fā)作期咯血患者葛琳儀教授[39]常選白茅根、側柏葉炭、花蕊石三者合用，三藥性味寒涼，既可清泄肺熱，又可化瘀止血。吳銀根教授[40]對于肺病久病入絡者，常用地龍、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶等搜風通絡之品化瘀通絡，療效顯著。

同時，在治療支擴的過程中，要注意扶正與祛邪并舉，強調在治療該病的各階段重視補益正氣，尤其強調補益肺脾腎之氣，常用黃芪、當歸、黨參、太子參、麥冬、黃精、肉蓯蓉等。

4 小結

支擴是一種慢性遷延性呼吸道疾病，在治療上要遵循“急則治其標、緩則治其本”的治療原則，根據(jù)不同時期，不同證型辨證施治，必要時合理應用止血藥，能夠取得較好的臨床療效。中藥能夠有效緩解患者的臨床癥狀、提高藥物的協(xié)同作用、延長患者的發(fā)作間斷時間、降低炎癥水平、縮短凝血時間、增強肺功能等，對改善患者的生活質量有不可忽視的作用。但目前該病尚缺乏大規(guī)模、多中心的隨機對照研究，尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，有待進一步研究以達到服務臨床的目的。