王小梅

乳癌治療，首先分辨出癌細(xì)胞是否帶有雌性激素受體（簡(jiǎn)稱(chēng)ER）、孕激素受體（簡(jiǎn)稱(chēng)PR）及HER2受體，因各有不同治療方案。

八成的乳腺癌細(xì)胞帶有ER或PR受體，已知雌激素刺激腫瘤生長(zhǎng)，而荷爾蒙治療能夠消除這種癌細(xì)胞。不過(guò)，當(dāng)癌癥復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇化療、標(biāo)靶治療，還是繼續(xù)荷爾蒙治療？

黃小姐43歲，在銀行工作。7年前，她確診雌激素陽(yáng)性乳腺癌（ER+），接受左邊乳房局部切除手術(shù)及淋巴清除。手術(shù)后她接受了化療及放射治療，再完成5年的荷爾蒙治療，獲得了臨床治愈，并恢復(fù)了工作。

然而不久前的一天，她突然感到胸口悶痛。當(dāng)即到原治療醫(yī)院復(fù)診。經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，不幸發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移到了胸骨以及右面盆骨兩個(gè)位置。經(jīng)抽針化驗(yàn)，證實(shí)病理是原來(lái)的種類(lèi)（即雌激素陽(yáng)性）。兩個(gè)轉(zhuǎn)移的位置接受了5次放療，之后她做了卵巢切除手術(shù)，然后加上荷爾蒙療法芳香酶抑制劑（簡(jiǎn)稱(chēng)AI）、靶向治療CDK4/6抑制劑和RANKL抑制劑。治療5個(gè)月后，癌指數(shù)有下降趨勢(shì)，痛感亦減少。黃小姐又能繼續(xù)工作了，亦可照顧家庭和8歲兒子。

對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，個(gè)性化治療很重要。在ER或PR陽(yáng)性和HER2受體陰性疾病的范圍內(nèi)，對(duì)病者及病情的評(píng)估尤其重要。

評(píng)估的重要因素包括以下幾個(gè)方面：①轉(zhuǎn)移范圍及嚴(yán)重程度；②術(shù)后治療和復(fù)發(fā)相隔的時(shí)間長(zhǎng)短；③病人年齡；④有否其他長(zhǎng)期疾病，這些疾病是否會(huì)否影響治療效果；⑤病人是否進(jìn)入更年期以及更年期的狀態(tài)；⑥先前治療的副作用及后遺癥。

應(yīng)根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，和病人充分溝通，合理制定治療方案。一般情況下，即使發(fā)生了內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，首選荷爾蒙療法。

其中，重要的關(guān)鍵是確定轉(zhuǎn)移范圍。轉(zhuǎn)移范圍若出現(xiàn)內(nèi)臟危機(jī)，即意味著嚴(yán)重的器官功能障礙，疾病惡化的節(jié)奏會(huì)非?？臁８鶕?jù)國(guó)際指引建議，即使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移內(nèi)臟，荷爾蒙治療是激素受體陽(yáng)性病人的首選方案，除非病人存在內(nèi)臟危機(jī)或內(nèi)分泌治療出現(xiàn)抗藥性。如果因內(nèi)臟危機(jī)需要快速控制疾病，病人就應(yīng)該以化療作為治療方案。

對(duì)激素受體陽(yáng)性復(fù)發(fā)性乳癌，標(biāo)準(zhǔn)的一線治療選擇應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)。①選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬用于絕經(jīng)前患者，它能使細(xì)胞內(nèi)的ER飽和，并阻斷它們與雌激素的相互作用，促進(jìn)生長(zhǎng)停滯和細(xì)胞凋亡；②第三代芳香酶抑制劑（AI）：絕經(jīng)后患者使用，抑制外周的雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雌激素；③選擇性雌激素接受體拮抗劑：如氟維司群，是絕經(jīng)后患者另一治療方案。

盡管一線治療有效，無(wú)奈在治療路上，因有內(nèi)分泌治療抗藥性的出現(xiàn)，病情難免會(huì)惡化。下列方法可克服或延遲抗藥性出現(xiàn)。

1.抑制細(xì)胞周期調(diào)節(jié)激酶CDK4和CDK6 CDK4/6抑制劑是靶向藥，加上芳香酶抑制劑，用于絕經(jīng)后患者的第3期研究實(shí)驗(yàn)，中位無(wú)惡化存活率顯著改善達(dá)24個(gè)月，臨床受益率85%。還有研究證明，CDK4/6抑制劑加氟維司群可以延長(zhǎng)雙倍中位無(wú)惡化存活率。這些藥物現(xiàn)已獲批用于一線和二線治療，而目前共有3種CDK4/6抑制劑受美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）認(rèn)可。靶向治療副作用較化療少，主要是留意白血球數(shù)量減少。對(duì)絕經(jīng)前的患者，通常使用外科手術(shù)或藥物抑制卵巢，然后施以?xún)?nèi)分泌治療。

2.抑制P13K/mTOR途徑 mTOR抑制劑是靶向藥，與荷爾蒙治療相結(jié)合可以改善中位無(wú)惡化存活率6個(gè)月。

復(fù)發(fā)性乳腺癌患者的存活期一般較長(zhǎng)，因此治療目標(biāo)應(yīng)該針對(duì)功效、不良反應(yīng)及患者的生活計(jì)劃和需要，在各方面取得平衡。

乳腺癌高危人群：①家人有乳癌病史；②家族帶有BRCA1、BRCA2、p53 mutation③從未生育或很遲才生第一胎的女性；④初經(jīng)較早或停經(jīng)較晚；⑤經(jīng)常進(jìn)食高脂食物；⑥吸煙或飲酒。