張亞芬，丁昌平

揚州大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇揚州 225100

宮頸癌作為一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在全世界女性腫瘤中居第4位，2018年在全球范圍內(nèi)宮頸癌新發(fā)病例近57萬，死亡病例約31.1萬，對女性的健康和生命構成了嚴重威脅[1-2]。近年來，宮頸癌在發(fā)展中國家的發(fā)病率和病死率不斷增加，并趨于年輕化[3]。而持續(xù)性人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌及其癌前病變的主要原因[4]。迄今為止已經(jīng)鑒定出200多種HPV基因型，其中40多種與生殖道疾病相關，根據(jù)其致病性分為高危型和低危型。HPV疫苗的接種能夠預防宮頸癌。但HPV在不同地區(qū)和人群中的感染率和基因型分布表現(xiàn)出多樣性[5]，因此，統(tǒng)計不同地區(qū)、不同時期的HPV流行病學數(shù)據(jù)對于HPV疫苗策略制訂及療效的評估尤為重要。本研究回顧性分析了2018年11月至2020年7月本院就診及體檢女性的HPV感染情況，以期為揚州地區(qū)HPV防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年11月至2020年7月在本院婦科門診就診及健康體檢中心體檢的12 121例女性為研究對象，其中婦科門診就診患者9 684例，健康中心體檢女性2 437例，年齡16～88歲。納入標準：揚州地區(qū)常住女性；處于非妊娠狀態(tài)；未注射過HPV疫苗；無全子宮切除史，無宮頸手術史及未接受過盆腔放射治療。將研究對象按照年齡分為6組：<20歲組(n=108)，20～<30歲組(n=2 410)，30～<40歲組(n=4 346)，40～<50歲組(n=3 463)，50～<60歲組(n=1 467)及≥60歲組(n=327)。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2標本采集 采樣避開月經(jīng)期，采樣前24 h無性行為，采樣前72 h內(nèi)避免陰道沖洗及陰道用藥。以窺陰器暴露宮頸，宮頸刷置于宮頸口處輕刷并順時針旋轉(zhuǎn)3～5 圈，取出宮頸刷放入加有細胞保存液的標本管中，立即送檢。

1.3HPV DNA提取和基因分型 HPV分型檢測試劑盒購自潮州凱普生物化學有限公司，采用聚合酶鏈反應(PCR)體外擴增結合導流雜交技術對21種HPV亞型進行檢測，包括15種高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68型)和6種低危型HPV(HPV6、11、42、43、44和CP8304型)，實驗步驟嚴格按照試劑盒操作規(guī)程進行。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，不同分組間HPV感染率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用GraphPad prism 8.0繪制百分比構成圖。

2 結 果

2.1HPV感染率及基因型分布 在12 121例女性中，HPV基因型檢測顯示2 753例HPV陽性，HPV總感染率為22.71%。其中，就診于婦科門診的患者HPV感染率(24.68%，2 390/9 684)明顯高于健康體檢中心體檢的女性HPV感染率(14.90%，363/2 437)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=106.19，P<0.01)。

HPV最常見的5種基因型依次為HPV52型(5.06%，613/12 121)，HPV16型(3.70%，448/12 121)，HPV58型(3.14%，380/12 121)，HPV53型(2.66%，322/12 121)和HPV51型(2.26%，274/12 121)，均屬于高危型HPV亞型；而最常見的3種低危型HPV基因型分別為HPVCP8304型(1.94%，235/12 121)，HPV44型(0.68%，83/12 121)和HPV6型(0.65%，79/12 121)，見圖1。

2.2不同年齡組的HPV感染率 HPV感染率在不同年齡組間呈U型分布，見圖2。感染率在<20歲組達到峰值(45.37%，49/108)，隨著年齡的增長逐漸下降，在30～<40歲組為最低值(20.52%，892/4 346)，隨后逐漸上升，在≥60歲組出現(xiàn)第二個峰值(32.72%，107/327)。不同年齡組的感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=83.39，P<0.001)。高危型HPV、低危型HPV及高危型+低危型HPV混合感染率與HPV總感染率表現(xiàn)出平行趨勢。各年齡組均以高危型HPV感染為主，其中<20歲組感染率最高的是HPV16型(12.96%，14/108)，而其他年齡組，HPV52型均是感染率最高的亞型[按年齡增長依次為5.52%(133/2 410)、4.74%(206/4 346)、4.65%(161/3 463)、5.45%(80/1 467)、7.95%(26/327)]。

圖1 揚州地區(qū)12 121例女性中HPV基因型的感染率

圖2 不同年齡組的HPV感染率

2.3HPV單一和多重感染分布情況 在2 753例HPV感染的女性中，單一感染和多重感染的占比分別為73.70%(2 029/2 753)和26.30%(724/2 753)。在多重感染病例中，雙重感染最多，隨著多重感染基因型數(shù)目的增加其構成比明顯下降：雙重感染506例(18.38%)，三重感染163例(5.92%)，四重感染36例(1.31%)，五重感染13例(0.47%)，六重感染6例(0.22%)。

在多重感染中，六重感染均為高危型+低危型混合感染，而單純高危型感染最多為五重感染，單純低危型感染最多為二重感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染占6.91%(50/724)，其次是HPV16、52型(6.35%，46/724)、HPV51、52型(5.39%，39/724)、HPV52、58型(5.11%，37/724)和HPV53、58型(3.73%，27/724)。

在不同的年齡組中，均以單一高危型感染為主，其次為多重高危型感染，見表1。

2.43種疫苗保護的HPV基因型感染情況 在2 753例HPV感染陽性的女性中，根據(jù)目前市售的三類HPV疫苗，分析受疫苗保護的HPV基因型感染率：九價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11型)感染占比為65.46%(1 802/2 753)，而四價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18、6、11型)、二價疫苗覆蓋的基因型(HPV16、18型)感染占比分別為25.68%(707/2 753)和21.61%(595/2 753)，見表2。

當按年齡組進行分析時，各年齡組中九價疫苗覆蓋的基因型多重感染構成比分別為40.82%、29.53%、18.83%、17.89%、22.61%和35.51%，而各年齡組中九價疫苗覆蓋的單一感染構成比分別為28.57%、39.72%、44.39%、44.72%、44.97%和38.32%。

表1 不同年齡組HPV單一和多重感染分布情況[n(%)]

表2 不同年齡組HPV疫苗覆蓋的基因型感染率[n(%)]

3 討 論

近年來宮頸癌在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，并趨于年輕化[3]。中國女性2018年宮頸癌新發(fā)病例近11萬，死亡病例近5萬[6]。HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因。目前，針對宮頸癌有比較完善的三級預防策略，其中HPV疫苗接種和宮頸癌篩查是防控宮頸癌的一級和二級預防措施[7]。我國目前已有3類HPV疫苗批準上市：HPV二價疫苗(覆蓋HPV16、18兩種亞型)、HPV四價疫苗(覆蓋HPV16、18、6、11 4種亞型)、九價疫苗(覆蓋HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11 9種亞型)。

人群中HPV感染率和基因型分布表現(xiàn)出較大的地域差異，研究不同地區(qū)HPV感染率和基因型分布對評價HPV疫苗的有效性有指導意義。本研究調(diào)查了揚州地區(qū)12 121例女性患者的HPV感染情況，結果表明HPV總感染率為22.71%，與省內(nèi)其他城市相比，與蘇州(22.55%)[8]較相近，高于徐州(20.0%)[9]，低于南京(28.79%)[10]，表明在同一個省份的不同地區(qū)之間，HPV感染率同樣存在差異，可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟條件、人群性行為習慣、自我保護意識等相關。此外，本研究中于健康體檢中心體檢的女性人群HPV感染率為14.90%，目前已發(fā)表的2007—2018年系統(tǒng)評價和多中心研究均證實我國大陸普通女性人群HPV總感染率為13.1%～18.8%[11]。

本研究2 753例HPV感染女性患者中，HPV單一感染占比為73.70%，多重感染占比為26.30%，且高危型的檢出率遠遠高于低危型，揚州地區(qū)女性人群以單一高危型感染為主，其次為多重高危型感染。在多重感染中，HPV52、53型合并感染是揚州地區(qū)最常見的組合，其次為HPV16、52型合并感染。與單一感染相比，HPV多重感染之間是否存在協(xié)同作用、HPV多重感染與宮頸病變程度是否相關目前并不明確。HPV多重感染在宮頸病變中可能具有協(xié)同作用，從而影響宮頸癌的預后。梅潔等[12]認為HPV16型和其他亞群的混合感染可能在宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展中存在協(xié)同作用。有研究發(fā)現(xiàn)同一種群的HPV型別之間可能有協(xié)同作用：α9種群(HPV16、31、33、35、52、58型)多重感染患者較單一感染患者患宮頸癌的風險高5.3倍，α7種群 (HPV18、39、45、59和68型)多重感染患者較單一感染患者患宮頸癌的風險高2.5倍[13]。而另有研究表明，HPV多重感染與宮頸癌患者存活率呈低相關[14]。同時也有不同的觀點認為盡管HPV多重感染在臨床上很常見，但并不會明顯增加宮頸癌及鱗狀上皮病變風險[15]。此外，還有研究者認為HPV多重感染沒有協(xié)同作用，且多重感染與宮頸病變的嚴重程度呈負相關[16]，這提示HPV各亞型間可能存在競爭作用，多重感染可能引起機體更有效的免疫反應，這一問題有待今后更多的研究來探討。

本研究中，揚州地區(qū)HPV感染最常見的5種亞型為HPV52、16、58、53、51型，均屬于高危型。一項Meta分析指出，我國南方女性人群中最常見感染的HPV亞型為HPV52型，北方女性最常見感染的HPV型為HPV16型[5]，與本研究中揚州地區(qū)HPV52型檢出情況相一致。

而對于揚州地區(qū)HPV感染最常見的5種亞型，我國已上市的3類HPV疫苗均對HPV16型具有可靠的保護效力，同時九價疫苗還能夠覆蓋HPV52、58型，這兩種亞型在揚州地區(qū)感染率居第1位和第3位，表明覆蓋更多HPV基因型的九價疫苗能夠為揚州地區(qū)女性提供更多的保護。已有的研究表明，與四價疫苗的保護效力(70%)相比，九價疫苗對宮頸癌的保護效力增加到90%[17]，且對生殖器疣有良好的預防效果[18]，因此，HPV九價疫苗應作為揚州地區(qū)適齡女性HPV疫苗接種時的首選。有研究表明，與四價疫苗相比，二價疫苗Cervarix(英國葛蘭素史克公司)因其獨特的佐劑系統(tǒng)，有更高的免疫原性，能夠誘導產(chǎn)生更高滴度的HPV16、18型抗體[19]，并且對疫苗未覆蓋的HPV亞型有更廣泛的交叉保護作用，二價疫苗Cervarix對α9種群的HPV31型、HPV33型、HPV52型和α7種群的HPV45型有明顯保護效果，而四價疫苗僅對HPV31型的保護效果明顯[20]；但二價疫苗Cervarix對生殖器疣的保護效力低于四價疫苗[18]，且不良反應略高于四價疫苗?？傮w而言，二價疫苗、四價疫苗在預防宮頸癌方面具有相似的效力[17]，因此，揚州地區(qū)適齡女性在這兩類疫苗的選擇中可以根據(jù)疫苗價格、市場供給等因素綜合考慮。

同時，本研究還分析了3類疫苗覆蓋的基因型感染情況：在2 753例HPV感染女性患者中，九價疫苗覆蓋的基因型感染例數(shù)僅占65.46%，說明九價疫苗尚不能保護其他其未覆蓋的高危型HPV所致的感染。因此，研發(fā)能夠覆蓋更多HPV基因型的新型多價疫苗具有重要意義，目前由成都生物制品研究所和中國生物研究院聯(lián)合研發(fā)的一類新藥“十一價HPV疫苗”已進入Ⅱ期臨床試驗(臨床研究數(shù)據(jù)庫https：//www.ClinicalTrials.gov)，相對于九價疫苗，該疫苗根據(jù)HPV在中國的流行特征增加了相應的高危型HPV，有望進一步擴大對宮頸癌等疾病的預防范圍。

本研究結果還表明，HPV感染率在不同年齡組間呈U型分布：<20歲組的HPV感染率(45.37%)最高，隨年齡的增長逐漸下降，在30～<40歲組達到最低值(20.52%)，隨后逐漸上升，在≥60歲組出現(xiàn)第二個峰值(32.72%)。<20歲組的HPV感染率最高，原因可能在于過早的性生活使尚未發(fā)育成熟的宮頸組織暴露于某些病毒，導致潛在變異[21]。研究表明，50%以上的年輕女性在開始性行為后的3年內(nèi)就會發(fā)生HPV感染[19]。而HPV疫苗無法消除已存在的HPV感染，因此，推薦早期接種HPV疫苗，以減少HPV感染。根據(jù)《HPV疫苗臨床應用中國專家共識》，13～15歲女性是接種HPV疫苗的最佳人群，在發(fā)生性行為之前接種HPV疫苗才可起到最佳保護效果，并且在年齡較小時接種可產(chǎn)生更高的抗體水平。而≥60歲組HPV感染率高可能是由于該年齡段女性免疫功能下降、病毒清除能力減弱、個人衛(wèi)生意識薄弱等，更易形成HPV持續(xù)感染。因此，應加強健康教育、普及HPV感染及宮頸癌相關知識，重視高危人群HPV感染的篩查。

綜上所述，揚州地區(qū)女性HPV感染型別以單一高危型為主，且以HPV52、16、58、53、51型為主，其中在<20歲青年女性中以HPV16型感染最常見；應重點加強對<20歲、≥60歲女性人群的干預；推行HPV疫苗的早期接種，同時加強宮頸癌篩查，以有效降低宮頸癌發(fā)病率。因本研究是一個單中心研究，樣本量較小，需要開展多中心大樣本研究，為疫苗策略和療效評價提供更全面準確的數(shù)據(jù)。