從“五臟-五官-五體”探討感覺異常在抽動障礙辨治中的意義

尹沫淋 楊 江

（1.成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，四川成都 610075；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

抽動障礙是以不自主、反復、突發(fā)、快速、重復、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和/或發(fā)聲抽動為主要特征的一種神經精神障礙性疾病[1]。中醫(yī)從五臟失調為本，風、痰、瘀等邪氣為標的角度應用中藥以及針灸、推拿、貼敷等外治療法治療抽動障礙，取得了一定的療效[2-5]。Tourette綜合征（TS）是抽動障礙中最為嚴重的一種類型[6]。據(jù)調查，許多TS患兒在發(fā)生運動性抽動和發(fā)聲性抽動之前會出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、痛、癢等不適，即感覺性抽動[7]。有醫(yī)家認為運動性抽動和發(fā)聲性抽動是為了緩解感覺性抽動而產生的，患兒在感受到軀體不適時產生運動性抽動，在感受到咽部不適時產生發(fā)聲性抽動[8]。這種感覺異?？赡苁沁\動性抽動和發(fā)聲性抽動的前兆。

在“形神合一”觀念指導下，形體的抽動表現(xiàn)必然有其背后“神”的變化，而對感覺性抽動的辨證即為通過“司外揣內”透視“神”之變化的一種重要方式。筆者以五臟為本，探討五官、五體感覺產生的生理以及感覺性抽動的病因病機及其辨治方法，為抽動障礙的治療提供一種新的視角。

1 以五臟-五官-五體為核心的感覺系統(tǒng)溯源

感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物的個別屬性的反映[9]。中醫(yī)藏象理論認為“心主藏神”，人的精神、意志、思維活動由心所統(tǒng)領[10]。在“形神合一”的生命整體觀指導下，形是神產生的基礎，神依附于形但又能發(fā)揮御神之用[11]?！靶纳瘛弊鳛槿梭w生命活動的最高主宰，起著“總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”的重要作用[12]。在心神的統(tǒng)御下，五臟在外開竅于五官，發(fā)揮目視、耳聽、鼻嗅、口舌嘗的功能；在內與五體相合，以皮毛、肌肉、骨髓、血脈、筋膜來感受疼痛、觸摸、溫度等[13]。

其中心主藏神，主血脈，開竅于舌。《素問·靈蘭秘典論》有言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心為神明的主宰，對于感覺的產生起著根源和本體的作用。肺主藏魄，主皮毛，開竅于鼻。《靈樞·本神》云：“并精而出入者謂之魄……肺藏氣，氣舍魄。”形體本能的感覺、行為等都屬于肺魄的作用[14]，正如《類經》[15]所言：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！逼⒅鬟\化，主肌肉，開竅于口。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”脾胃容受、運化飲食精微，對于五臟有著充養(yǎng)作用，故稱“脾胃為后天之本”。脾胃所化生的精微是心神、肝魂、肺魄以及筋、脈、皮毛的感覺傳遞與分析的物質基礎。肝主藏魂，主筋，開竅于目?！鹅`樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂……肝藏血，血舍魂?！薄额惤洝穂15]言：“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也?！睜I血充沛，魂舍于肝，則神志安定。肝血濡養(yǎng)目竅，從而發(fā)揮正常的視覺功能。腎主藏精，主骨生髓，開竅于耳。腎精對于五臟六腑具有激發(fā)、濡養(yǎng)、推動的作用，在感覺的形成中體現(xiàn)了先天稟賦的地位。腎精化為腎氣，不斷促進感覺的發(fā)生和傳導，使神、魂、魄等各司其職。

2 從五臟-五官-五體分析感覺性抽動病機

《素問·脈要精微論》云：“五臟者，中之守也?！蔽迮K守藏于內，氣血周流，形神穩(wěn)固。在飲食不節(jié)、勞逸過度、情志憂思的影響下，人體內陰陽失和，最終導致五臟神機的變動。因五臟神機變動而出現(xiàn)五官、五體的感覺性抽動后，患者便會產生運動性和發(fā)聲性抽動。

2.1 心神浮動，血脈痛癢，舌竅受灼 《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙膶倩穑幕鹌胶蛣t有溫煦血脈、振奮精神之用。心火亢盛或心陰虧虛，則心神不寧，而有心煩、躁擾之感?！爸T痛癢瘡，皆屬于心。”心主血脈，熱淫血脈可以出現(xiàn)膚熱、膚癢、膚痛等癥狀。舌為心之苗，為心之外候。心火上灼于舌可以導致口舌灼熱、痛癢，因而出現(xiàn)咧嘴、齜牙等癥狀。心與小腸相表里，心火下移小腸可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛之癥。

2.2 肺魄不藏，邪湊皮毛，鼻竅失和 《醫(yī)貫·五行論》[16]言：“人之聲音，出自肺金……此一臟名曰嬌臟，畏熱畏寒。”肺為五臟六腑之華蓋，又屬嬌臟，其質清虛，肺主皮毛，作為人體的最外層易受到外邪侵襲。六淫邪氣閉郁肌腠，營衛(wèi)不和便會出現(xiàn)皮膚的寒熱、痛癢等。肺開竅于鼻，“喉主天氣”而“天氣通于肺”，肺受邪侵則鼻、咽部不利，出現(xiàn)鼻癢、鼻干、咽癢、咽干、咽痛等癥狀?；純簽榫徑獠贿m，便會出現(xiàn)擤鼻、清嗓等發(fā)聲性抽動的表現(xiàn)。

2.3 脾意不定，濕阻肌肉，口竅不榮 脾喜燥而惡濕，冒雨涉水而外受濕邪，或是脾運失常而濕從內生，都會導致脾胃運化失司。“清陽實四肢，濁陰歸六腑”，脾主身之肌肉，精微不能布達于四肢肌肉，化為痰濕水飲，濁氣不化，清氣不揚，邪氣流竄四肢或精微不布肌肉，都會導致肌肉出現(xiàn)酸重、乏力的感覺。濕邪上蒙頭面或清氣不能升達，便會出現(xiàn)頭面的沉重、疲乏?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸捌⒉匾狻?，脾居中央，守意為真，滲灌四方，又脾開竅于口，若脾氣虧虛，脾意不定，運化不及，便會出現(xiàn)納食乏味，如口淡、挑食等，且出現(xiàn)注意力不集中，不能形成定見的情況。

2.4 肝魂不寧，筋脈失濡，目竅不利 肝體陰而用陽，小兒“肝常有余”，肝屬木，木生風，故肝主風、主動，大多數(shù)變動不居的癥狀都與肝有一定關系[17]。《素問·金匱真言論》云：“……肝，開竅于目?！备沃鹘?，開竅于目，肝陰不足，筋失濡養(yǎng)，則會有筋麻、酸軟等癥狀。目失濡養(yǎng)，可出現(xiàn)目癢、目痛、視物不清等癥狀，患兒因而會出現(xiàn)反復的抽動、眨眼、翻動眼瞼以緩解不適。肝主藏魂，肝血虧虛，血不養(yǎng)魂，可出現(xiàn)夜寐不寧，或有夜驚夜啼之癥。

2.5 腎志不固，骨髓失充，耳竅不聰 小兒“腎常虛”，小兒處于生長發(fā)育時期，腎氣本來相對不足，若再因先天稟賦怯弱，或后天失養(yǎng)、臟腑損傷，則腎陰、腎陽更顯虧虛。腎主骨生髓，主骨失常，可出現(xiàn)五遲五軟，關節(jié)運動不利。腎精不足，髓海不充，腦竅失養(yǎng)，便會出現(xiàn)神志不能收攝，神志浮越導致異常感覺?！鹅`樞·五閱五使》云：“耳者，腎之官也?！倍鸀槟I之外竅，耳竅失于腎精濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)聽覺異常或耳鳴等癥狀。腎失封藏，導致二便失禁，出現(xiàn)遺尿、遺糞等癥狀。更有甚者，會并發(fā)注意缺陷與多動障礙或孤獨癥譜系障礙等疾病。

3 從調神以攝形論感覺性抽動的治療要點

生命整體觀下的形與神是對立統(tǒng)一的矛盾體。五官、五體的抽動最初可表現(xiàn)為五臟神機的異常，五臟神機的變動也會加重五官、五體的抽動，因此在治療過程中應重視“調神”以“攝形”。

3.1 養(yǎng)心安神，瀉熱除煩，養(yǎng)陰通脈 小兒“心常有余”，心火旺盛常導致心煩、躁擾及口舌灼熱、痛癢，心火下移小腸則有尿頻、尿急、尿痛。本證病位在心，治當清心瀉火。而《素問·六微旨大論》云：“君火之下，陰精承之”，故不應單瀉心火，還應涵養(yǎng)心陰。治療可選梔子豉湯合導赤散加減。梔子豉湯原為《傷寒論》治療“心中懊憹”之方，方中梔子苦寒清心除煩，淡豆豉散邪且能護胃，二味合用以達解散心中火郁之目的。單用梔子豉湯恐心火過亢力有不逮，或心陰受損未能滋養(yǎng)，故合用導赤散。方中木通、竹葉、甘草梢配合梔子清心瀉火，心火瀉則舌竅清、脈道利，心煩、舌痛、尿痛、灼熱等癥狀自除。妙在生地黃一味引動腎水以滋心陰，可達標本兼治之效。臨證可根據(jù)患兒的癥狀進行化裁：心火亢盛者可加黃連、蓮子心等，但不可過量，以防苦寒敗傷胃氣；心神浮越者可加龍骨、牡蠣、磁石、朱砂等以鎮(zhèn)心安神。

3.2 寧肺藏魄，達表散邪，開通肺竅 外邪侵襲，肺魄不寧，痛癢時作故抽動?！鹅`樞·百病始生》云：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”治療以祛邪為標，感受風寒者可用栝樓桂枝湯，感受風熱者可選用銀翹散。栝樓桂枝湯原為《金匱要略》治療柔痙而設，方中桂枝湯調和營衛(wèi)、解肌發(fā)表，能夠疏散在表之風邪，解除皮毛痛癢之癥；小兒純陽之體，故加栝樓根一味清熱生津，防其熱化，又能生津濡養(yǎng)肌腠。銀翹散為辛涼平劑，可疏散太陰肺經風熱之邪，為治療風熱外襲之正方。風熱一散，肺所主皮毛之痛癢和鼻竅之塞滯自除。若肺系受邪，咽喉紅腫疼痛，可加射干、蟬蛻、羅漢果等清熱利咽；紅腫不甚而以泛腫為主，則屬痰濕，可加法半夏、厚樸、苦杏仁等化痰燥濕、宣肺利咽。

3.3 調脾定意，除濕消脹，納增運和 脾胃為后天之本，五臟六腑功能的正常運行依賴于脾胃所化生的水谷精微，故脾胃健運是治療感覺性抽動的核心。脾胃健運需要平調，使胃氣順承，脾運有權，治療可選用枳術湯加減。此方原為《金匱要略》中治療水氣病“心下堅”之方，“心下”即胃脘，此處“心下堅”即指胃中脹滿，乃因脾虛氣滯。方中枳實行氣除滿，白術健脾除濕，兼顧虛實兩端。若氣滯明顯有胃脹、胃痛者可加陳皮、厚樸，飲食積滯而有噯腐吞酸、大便酸臭者可加山楂、神曲，脾虛明顯有納呆、便溏者可加黨參、茯苓、山藥，等等。濕去氣行，脾運得健，中焦運化調和，精微四布，則意念自定，肌肉有力，納谷自增。

3.4 平肝寧魂，息風止搐，滋養(yǎng)目竅 抽動障礙的病位在肝，肝魂不寧，風從中生是抽動障礙的直接病機[18]。肝陰虧虛，不能涵陽，陽動風生，故有筋脈抽掣、筋麻酸軟、目癢目脹等癥。臨床可選用一貫煎加減。一貫煎中以大隊養(yǎng)肝之品如生地黃、沙參、當歸、枸杞子等柔肝息風，再少用川楝子行氣疏肝、調和肝用，以應肝臟“體陰用陽”之意。肝陰得養(yǎng)、肝氣得疏，則目竅、筋脈自然功能正常。若肝氣郁滯甚或出現(xiàn)肝郁化火之證者，可加柴胡、香附、牡丹皮、梔子疏肝行氣、清瀉郁熱；若血不養(yǎng)魂表現(xiàn)為夜寐不寧、夜啼者，可加酸棗仁、龍眼肉、丹參、龍骨、牡蠣養(yǎng)血平肝，肝血得養(yǎng)則魂自潛藏。

3.5 滋腎固志，壯骨生髓，聰利耳竅 《靈樞·本神》言：“腎藏精，精舍志?！薄鹅`樞·本臟》又言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！蹦I精在小兒的生長發(fā)育過程中發(fā)揮著“固志”之用。治療應以填補腎精為主，以六味地黃丸、腎氣丸隨陰陽分治。精髓虧虛、先天不足、五遲五軟可選用鹿茸、龜甲、紫河車等血肉有情之品培補先天，以固腎志，從而達到壯骨生髓之效；腎虛耳竅失養(yǎng)出現(xiàn)耳鳴、聽覺異?？杉哟攀⑹牌?、遠志聰耳開竅；兼有下焦?jié)駸峥蛇x用黃柏、知母等清濕熱、苦寒堅陰。

4 驗案舉隅（楊江主診）

熊某某，男，9歲。2023年1月15日初診。

主訴：冬季眨眼反復間作2年?，F(xiàn)病史：患兒2年前無明顯誘因出現(xiàn)冬季斜眼，畏光，易流淚，轉頭，家長未予重視，未規(guī)范治療?？淘\：偶有斜眼、轉頭，體形偏胖，胃納尚可，大便調，寐尚安，舌紅、苔白，左脈弦，右脈弦細。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：小兒抽動癥（肝郁脾虛證）。治擬疏肝健脾，佐以滋腎。予一貫煎、枳術湯、六味地黃丸合方化裁。處方：

柴胡6 g，炒白芍10 g，天麻5 g，生地黃10 g，酒萸肉6 g，生山藥10 g，枸杞子6 g，茯苓10 g，鹽車前子10 g，牡丹皮6 g，姜厚樸10 g，焦山楂6 g，陳皮6 g，法半夏6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2023年1月29日二診：服藥后眨眼癥狀改善，瀏覽電子產品后轉頭明顯，受涼后癥狀稍有反復，大便調，左脈弦細，右脈沉細。予初診方去柴胡、天麻、酒萸肉、枸杞子，加葛根10 g、當歸6 g、龍眼肉6 g、木香5 g，14劑。

2023年2月12日三診：服藥后轉頭癥狀好轉，夜寐汗出，左脈弦細，右脈略弦滑，予補中益氣湯合枳術湯化裁。處方：黃芪10 g，柴胡5 g，炒白芍10 g，生地黃10 g，生山藥10 g，茯苓10 g，姜厚樸10 g，焦山楂6 g，當歸6 g，陳皮6 g，法半夏6 g，麩炒枳實5 g，生白術10 g，炒酸棗仁6 g。14劑。

2023年3月5日四診：流感后眨眼增多，大便偏臭，左脈沉細，右脈小弦。予六味地黃丸合枳術湯化裁。處方：炒白芍10 g，生地黃10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，百合10 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，生白術10 g，太子參10 g，炒酸棗仁6 g，石膏10 g，六一散10 g（包煎），知母6 g。14劑。

后以四診方去石膏加減服用1個月，諸癥好轉，囑其停藥觀察。

按：本案患兒患病時間較長，且每于冬季發(fā)作，實因肝郁脾虛兼有腎虛。脾不主時，寄旺于四季，又兼腎虛，故癥狀出現(xiàn)于冬季。腎陰不能滋養(yǎng)肝陰，肝郁失于疏泄，目失所養(yǎng)，故出現(xiàn)畏光、易流淚、斜眼等癥狀。筋失濡養(yǎng)故生風，故見轉頭。初診治以疏肝健脾，佐以滋腎，以一貫煎、枳術湯、六味地黃丸合方化裁?；純簾o脅痛而有畏光、流淚，故去川楝子，稍佐柴胡疏達肝用，升達肝血至于目竅，加天麻、枸杞子、炒白芍養(yǎng)肝明目，六味地黃丸滋陰補腎。六味地黃丸中生山藥、茯苓再加陳皮、法半夏、焦山楂、姜厚樸，取“枳術湯”燮理中焦之意。諸藥合用，肝、脾、腎同調，獲得良效。二診受寒稍有反復，易柴胡為葛根解肌升津，以緩解轉頭癥狀，去天麻、酒萸肉、枸杞子恐其斂邪，加少量當歸、龍眼肉養(yǎng)血柔肝，木香調氣。三診脈象啟達，顯現(xiàn)滑象，以補中益氣湯合枳術湯化裁助中氣順應春時生發(fā)，不用人參、甘草以防壅滯氣機，去升麻乃恐升麻過于升散，加姜厚樸、焦山楂、法半夏、茯苓，是為行氣、利濕、消食，氣機流動更助脾運?；颊咭姑潞钩觯始由攸S、炒白芍、生山藥、炒酸棗仁滋養(yǎng)肝腎、斂汗安神。四診流感后耗氣傷陰，余熱未清，故用六味地黃丸化裁滋陰補腎，合枳術湯加太子參、陳皮、姜半夏益氣調中、燥濕化痰，加百合、炒白芍、炒酸棗仁養(yǎng)陰安神，暫用石膏、知母、六一散清熱生津。后去石膏加減調治1個月，終獲全功。

5 結語

感覺由五臟所主，五官、五體所生，陰陽失和導致感覺異常，神動則形搖，抽動障礙由此而作。臨證所見抽動障礙的運動性抽動和發(fā)聲性抽動癥狀明顯，易于觀察。但不應見動止動、聞聲止聲，當謹守病機、四診合參，觀其五體，聞其五音，問其五感，通過外候審查內證，辨別形體驗明神機。治療當以五臟為中心，采取平調臟腑、調神攝形的原則，并可采用針刺、導引等方法調攝形體從而安定神志，方可取得良好的療效。