朱浩銘 楊正瑜 陳柏瑞 王 宇 金 京 劉海潮 林建平 陳少清

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院，福建福州 350108）

慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）是指3～6個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)的腰背、腰骶部疼痛和不適感的病癥，伴或不伴有下肢放射性疼痛。有研究指出，國外慢性腰痛高發(fā)于40～69歲人群[1]，國內(nèi)高發(fā)于30～55歲人群[2]。特殊職業(yè)人群慢性腰痛的發(fā)病率約為70%，慢性腰痛是45歲以下人群失能的首要原因[3]。目前，本病的西醫(yī)一線治療以保守治療為主，包括物理、藥物、介入等療法，但這些療法效果持續(xù)性不能確定，影響著患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。

根據(jù)慢性腰痛的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”等范疇。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多慢性腰痛的患者往往伴隨焦慮、抑郁等情緒異常，還有一些伴隨腹脹、腹瀉等胃腸癥狀[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情緒與肝密切相關(guān)，而腹瀉多責(zé)之脾虛?！端氖バ脑础穂6]言：“然腰雖水位，而木郁作痛之原，則必兼土病。……癸水既寒，脾土必濕，濕旺木郁……故腰痛作也?！贝苏撌鲋赋隽搜床∥浑m然在腎，但疼痛產(chǎn)生的原因是肝郁脾虛生濕。在五臟對(duì)應(yīng)的五體中，肝主筋，脾主肉，慢性腰痛多表現(xiàn)在局部筋與肉的疼痛，正如《丹溪心法》[7]所云：“蓋有諸內(nèi)者，形諸外?！惫使P者基于肝脾相關(guān)理論探討慢性腰痛的治療思路，以期為臨床治療提供參考。

1 肝脾相關(guān)理論溯源

1.1 肝主筋 《素問·宣明五氣》提出“肝主筋”，此處“筋”指的是肌腱、韌帶的總稱?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”同時(shí)，水谷精微之氣依托肝之疏泄功能散布濡養(yǎng)筋?！鹅`樞·終始》曰：“能屈而不能伸者，病在筋。能伸而不能屈者，病在骨?！笨梢?，腰部的筋膜結(jié)構(gòu)與肝密切相關(guān)，筋傷可導(dǎo)致慢性腰痛的發(fā)生。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》[8]言：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本?！贝颂帯傲T極之本”為“能極之本”，所謂“能極”即“耐受疲勞”[9]?？梢姡螢槿梭w耐受疲勞、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的保證，肝的功能異?？蓪?dǎo)致人體耐受力下降，長期疲勞可產(chǎn)生許多慢性損傷性疾病?！吨T病源候論·虛勞病諸候》[10]曰：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也?！?/p>

筋又依賴血的滋潤，肝通過調(diào)節(jié)血液的輸布來維持筋的正常功能，腰部受涼或肝之氣血受損都會(huì)引起筋的異常，一旦肝氣郁結(jié)則會(huì)出現(xiàn)筋攣、筋強(qiáng)、筋痹、筋縮等代償反應(yīng)。且筋骨相互聯(lián)系，筋傷會(huì)引起骨病，如腰部的經(jīng)筋受損會(huì)出現(xiàn)脊柱側(cè)彎等骨關(guān)節(jié)疾病，其對(duì)應(yīng)的肌筋膜和肌肉也會(huì)因?yàn)榫植繅毫^大而引發(fā)腰痛，結(jié)構(gòu)的長期改變則會(huì)演變?yōu)槁詣趽p性疾病。

1.2 脾主肉 《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉?！薄鹅`樞·癰疽》載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微，生化氣血以濡養(yǎng)四肢肌肉及筋骨。脾之功能正常，則氣血生化有源，精微輸布津液于全身，內(nèi)灌五臟六腑，外輸皮脈肉筋骨，溫養(yǎng)四肢官竅，使人體肌膚飽滿潤澤，筋骨肌肉功能正常。同時(shí)，氣血津液又對(duì)腰部的正?；顒?dòng)以及肉、筋、骨起到了供給、滋養(yǎng)、滑利、潤澤的作用?！鹅`樞·九針論》言：“久坐傷肉”，久坐會(huì)引起脾運(yùn)化氣血的異常，導(dǎo)致腰臀部氣血不暢，筋、骨、肌肉受損，引起慢性腰痛。

1.3 筋肉一體，肝脾相關(guān) 《說文解字》[11]載：“筋，肉之力也。從肉從力從竹?！睆脑氯馀哉?，明確了筋是肉性組織?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肝所主的筋與解剖學(xué)中的肌肉相似，同時(shí)脾所主的肌肉不是解剖學(xué)中的肌肉，而與脂肪相似[12]。因此，從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，中醫(yī)之筋與肉屬一體，只是肌肉與脂肪的區(qū)別。再者古代的易筋經(jīng)術(shù)包括了筋和肉，故常說筋柔骨正而未提及肉。在臟腑關(guān)系中，肝脾兩者關(guān)系密切，不僅通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，而且在臟腑氣機(jī)運(yùn)行中同主升。肝脾相關(guān)理論主要是五行中木與土的關(guān)系，一方面，肝木之氣郁結(jié)，進(jìn)而乘克脾土，出現(xiàn)脾虛的相關(guān)癥狀；另一方面，過度思慮引起脾失健運(yùn)，則會(huì)出現(xiàn)土壅反侮肝木，肝失疏泄的情況[13]。

2 慢性腰痛病機(jī)責(zé)之肝郁脾虛

2.1 肝郁氣滯，腰部不通 《靈樞·經(jīng)脈》指出“腰痛不可以俯仰”為足厥陰肝經(jīng)的病候?！稄埵厢t(yī)通》[14]載：“肝氣不條達(dá)……覺則腰痛，頻欲轉(zhuǎn)側(cè)，曉起則止?！薄端貑枴ご萄凑摗吩疲骸柏赎幹}令人腰痛，腰中如張弓弩弦。”《證治匯補(bǔ)·腰痛》[15]亦曰：“脅腰脹悶……郁怒傷肝。”以上內(nèi)容皆指出肝經(jīng)循行經(jīng)過腰部，肝氣不條達(dá)、血運(yùn)受阻是引發(fā)腰痛的重要因素，故肝之氣血不暢易引發(fā)腰部氣血不通，不通則痛。慢性腰痛患者情緒抑郁，引發(fā)肝氣不升發(fā)，疏泄失常，氣血聚集而行，臨床尤應(yīng)重視疏肝理氣、調(diào)暢情志。

2.2 脾虛失運(yùn)，腰部失榮 《素問·金匱真言論》言：“中央為土，病在脾，俞在脊?！毖?，要也，腰部位于脊柱的中間位置，因此，脾和腰部的關(guān)系密切，兩者相互影響。脾為后天之本，氣血生化之源，周學(xué)海[16]認(rèn)為：“俞，應(yīng)也，非俞穴也”，即臟腑氣血在體表的流注、匯聚之地。脾之氣血虛弱直接導(dǎo)致腰部不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則痛，慢性腰痛患者局部氣血虧虛也會(huì)進(jìn)一步影響脾的正常生理功能。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！迸R床上慢性腰痛患者易出現(xiàn)以腹瀉為主的腸易激綜合征[4-5]，此多由脾虛運(yùn)化失常引起?！镀⑽刚摗穂17]言：“夫脾胃虛弱……腰、背、胛眼皆痛?！币陨蟽?nèi)容闡述了脾虛運(yùn)化失常生濕，易積于腰部，阻遏氣血運(yùn)行，產(chǎn)生疼痛。臨床應(yīng)重視健脾祛濕，恢復(fù)腰部氣血。

2.3 肝郁脾虛，痹痿共存 痹證多以筋節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體肌肉痿弱不用，一般無疼痛癥狀；痹證是痛而影響活動(dòng)，痿證是無力運(yùn)動(dòng)；痹證是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢用而致肌肉萎縮，而部分痿證病初即有肌肉萎縮；痹證多由外感邪氣引動(dòng)虛損的內(nèi)臟而發(fā)病，痿證則多由臟氣內(nèi)傷導(dǎo)致。臨床上容易出現(xiàn)本痿標(biāo)痹[18]的筋肉損傷性疾病，正如肝脾相互影響，一方面，肝氣郁結(jié)使脾運(yùn)化失常，氣機(jī)升降障礙，氣血生化無源，即木旺乘土；另一方面，脾失健運(yùn)還易出現(xiàn)體內(nèi)氣血津液運(yùn)行不暢，土不榮木導(dǎo)致肝失疏泄，即土壅侮木。

痹證引發(fā)的疼痛可以進(jìn)一步保護(hù)性地抑制腰部肌肉活動(dòng)強(qiáng)度和軀干活動(dòng)范圍，從而引起以肌肉萎縮和功能失調(diào)為主的痿證。此外，痿證引發(fā)的肌少癥也可引起脊柱曲率、脊柱矢狀位亞型的改變以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而改變脊柱的應(yīng)力特征，增加椎間盤的負(fù)荷，甚至加重腰椎間盤退變[19]。所以，痹痿常相互影響而共存。腰椎是人體運(yùn)動(dòng)的核心，肝郁使局部筋節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直，表現(xiàn)為腰部肌肉僵硬；脾虛則使肌肉失養(yǎng)無力，腠理失司，使?fàn)I衛(wèi)虧虛，正虛外邪侵襲而引發(fā)痹證，久痹失養(yǎng)則痿。臨床應(yīng)主張疏肝健脾，除痹起痿。

3 慢性腰痛治療當(dāng)肝脾同治

3.1 補(bǔ)脾健運(yùn)，祛濕止痛 腰雖為腎之府，但是脾與腎關(guān)系密切，水濕泛濫之腰痛需要通過補(bǔ)脾利水來治療，《素問·五藏生成》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也。”脾喜燥惡濕，脾病多與濕氣困阻有關(guān)，《金匱要略》中的腎著湯就是通過溫陽健脾來治療濕困腰部引起的慢性腰痛。方中重用干姜、茯苓、白術(shù)等溫脾祛濕之品，若伴有腎氣虛損加五加皮、黃精，若伴有陽虛水飲停聚加桂枝、附子。陳士鐸《石室秘錄》[20]言：“如人患腰痛者，人以為腎之病也，不知非腎，乃脾濕之故?！笨梢娫谂R床中脾濕引起的腰痛并不在少數(shù)?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》[21]曰：“腰痛……從腰以下者，足太陰陽明皆主之。病在腰者，取中。余遇此癥，每以白術(shù)為君者，取之太陰；有時(shí)用苡仁為君。”因此，臨床上需重視以健脾化濕法來治療慢性腰痛，常在辨證的基礎(chǔ)上重用生薏苡仁和生白術(shù)這兩味藥。

3.2 調(diào)肝理氣，通暢情志 《素問·五藏生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！毖蹬杂性S多筋膜連結(jié)，故而腰部結(jié)構(gòu)和功能的異常需要調(diào)整其周圍的筋結(jié)。臨床中，慢性腰痛患者多見腰部筋膜結(jié)構(gòu)的損傷，故而可用疏肝柔筋法治療慢性腰痛。一方面，肝血不足會(huì)導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)筋強(qiáng)引起腰痛，即“不榮則痛”，此時(shí)可使用四物湯加木瓜、伸筋草、生薏苡仁等舒筋之品。另一方面，情志內(nèi)傷致肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)氣滯血瘀進(jìn)而引發(fā)腰痛，即“不通則痛”，可選用柴胡疏肝散加減治之[22]。方中柴胡疏肝解郁；香附、川芎理氣、行氣止痛；陳皮、枳殼通氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。若伴有失眠者，加百合、合歡花；腰部痛甚者，酌加當(dāng)歸、雞血藤等行氣活血；肝郁化火者，酌加牡丹皮、炒梔子、川楝子等清熱瀉火。此外，還需重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以通暢情志。

3.3 疏肝健脾，除痹起痿 《靈樞·病傳》言：“病先發(fā)于肝，三日而之脾?！笨梢?，肝脾在疾病傳變時(shí)相互聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)?！夺t(yī)方考》[23]言：“肝脾之氣升，則腰膝弗痛矣。”肝脾的氣機(jī)運(yùn)行同主升，肝脾氣機(jī)郁而不升則易出現(xiàn)腰痛，治療當(dāng)以恢復(fù)肝脾氣機(jī)升發(fā)為要，臨床多采用升降湯治療。方中黃芪、白術(shù)、陳皮、人參、生姜健脾補(bǔ)氣助脾恢復(fù)氣機(jī)；桂枝、川芎、白芍、知母疏肝養(yǎng)血，助肝氣升發(fā)；陳皮、厚樸、雞內(nèi)金培養(yǎng)中土，使肝氣調(diào)達(dá)?！峨s病廣要·腰痛》[24]曰：“郁怒傷肝，則諸筋縱弛，憂思傷脾，則胃氣不行，二者又能為腰痛之寇?！备斡羝⑻撌菇钊鈿庋鰷恍?，出現(xiàn)痹痿共存，是慢性腰痛發(fā)病的主要原因[25]。肝脾不調(diào)的腰痛多表現(xiàn)為腰部酸痛重著、乏力、受情志刺激即發(fā)、胸脅不適、納差、便溏等痹痿共存的癥狀，臨床遇到此類癥狀，可在升降湯基礎(chǔ)上加除痹之藥，如羌活、防風(fēng)、白芷之屬，同時(shí)應(yīng)重用黃芪、白術(shù)強(qiáng)脾起痿。

《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！逼偻粒敛t宗筋失養(yǎng)，束骨功能散失，對(duì)脊柱的約束力降低，在其位則不病，失其位則病。同時(shí)，肝主筋，木病則腰部氣血筋脈不暢，不通則痛。此外，肝藏血，脾統(tǒng)血，脾胃為氣血生化之源，脾氣強(qiáng)盛則氣血生化有源，血脈可正常循于經(jīng)脈，使肝血充足，肝氣條達(dá)，疏泄功能正常，即所謂“肝疏則脾安”以及“木賴土榮”之意[26]。在五行理論中，肝木旺易乘克脾土，筋肉結(jié)構(gòu)相互影響?！峨y經(jīng)·七十五難》曰：“土欲實(shí)，木當(dāng)平之”，脾土實(shí)應(yīng)當(dāng)以肝木來疏泄和克制。肝脾兩臟關(guān)系密切，治療時(shí)要注意兼顧，即《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。筆者團(tuán)隊(duì)常用培脾舒肝湯治療肝郁脾虛證的慢性腰痛，此方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有疏肝健脾、升清降濁的功用，可使肝脾常態(tài)化，氣行血運(yùn)，痹痿自消。若氣滯疼痛較重者，則需靈活運(yùn)用香附、青皮等理氣之品；若中焦虛寒，便溏較甚者，可酌加干姜、吳茱萸等溫陽之屬；若風(fēng)邪表證未除者，可入獨(dú)活、桂枝、葛根等除痹祛風(fēng)之藥。

4 驗(yàn)案舉隅（陳少清主診）

林某，女，43歲。2022年6月7日初診。

主訴：左側(cè)下背部疼痛1年余，進(jìn)行性加重2個(gè)月?；颊?年前因受涼后出現(xiàn)左側(cè)下背部疼痛，經(jīng)中醫(yī)理療后疼痛緩解。2個(gè)月前因與鄰居吵架后左側(cè)腰部突然出現(xiàn)疼痛伴僵硬。查腰部X線片顯示腰椎退行性病變；查腰部核磁共振（MRI）顯示腰肌筋膜炎。因腰部疼痛反復(fù)發(fā)作，遂至陳師門診就診?？滔拢鹤笱刻弁窗榻┯?，久坐后加重，腹脹，乏力，納呆，便溏，眠可，小便略黃，上樓梯易出現(xiàn)短氣，喜噯氣，時(shí)有胸悶，舌淡紅、舌體胖、苔白稍厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腰椎退行性病變；中醫(yī)診斷：腰痛（肝郁脾虛證）。治以疏肝健脾，祛濕止痛。予培脾疏肝湯加減。處方：

茯苓15 g，生白術(shù)15 g，黃芪15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，桂枝6 g，柴胡6 g，生麥芽10 g，生白芍15 g，生姜10 g，羌活3 g，獨(dú)活3 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者清淡飲食，注意休息，控制好情緒，保持心情舒暢。

2022年6月14日二診：藥后患者腰部疼痛緩解，但仍有些許僵硬，納稍差，寐可，大便偏稀，舌淡紅、舌體略胖、苔薄白，脈濡。予初診方加生薏苡仁30 g，砂仁6 g（包煎，后下），7劑。

2周后隨訪，患者述腰部無不適，情緒尚佳，狀態(tài)良好。

按：本案患者平素情緒不穩(wěn)定，加之外受風(fēng)寒濕邪，故見左側(cè)腰部疼痛伴僵硬；木旺乘克脾土，脾胃運(yùn)化失常，故見納呆、腹脹便溏；肝郁氣滯影響氣機(jī)升降故見喜噯氣、胸悶；濕邪重濁黏膩?zhàn)璧K氣機(jī)，故見短氣、小便略黃。舌淡紅、舌體胖、苔白稍厚、脈弦滑俱為寒濕之象。故可診斷為腰痛，辨證屬肝郁脾虛證，予培脾舒肝湯加減。方中黃芪、生白術(shù)、茯苓合用健脾補(bǔ)氣；桂枝、柴胡、生麥芽合用舒肝升陽；陳皮、厚樸合用理氣和胃降濁；羌活、獨(dú)活合用祛風(fēng)勝濕，疏通背部經(jīng)脈；生白芍、生姜一升一降，通調(diào)氣機(jī)。全方共奏疏肝健脾、祛濕止痛之功。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使肝氣條達(dá)舒暢。二診時(shí)，患者疼痛癥狀消失但仍感僵硬，脈由弦滑轉(zhuǎn)為濡，提示脾胃之氣恢復(fù)，因納稍差、大便偏稀，故予初診方加生薏苡仁舒筋健脾，加砂仁醒脾化濕，鞏固療效。

5 結(jié)語

慢性腰痛的病因與邪實(shí)壅盛、正氣虧虛、肝郁脾虛關(guān)系密切，以正虛的痿證為本，邪實(shí)的痹證為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，同時(shí)不能忽視患者情志和胃腸相關(guān)癥狀?！案沃鹘睢迸c“脾主肉”為肝脾系統(tǒng)功能在人體外在的集中表現(xiàn)，筋肉相互影響，痹證、痿證容易相互轉(zhuǎn)化或并存，常相互聯(lián)系從而引發(fā)慢性腰痛。對(duì)于脾虛失運(yùn)，可采用補(bǔ)氣健運(yùn)，祛濕止痛法治之；針對(duì)肝郁氣滯，可采用調(diào)肝理氣、通暢情志之法；肝郁脾虛，痹痿共存則需要應(yīng)用疏肝健脾來除痹起痿。諸法相互配合，培脾補(bǔ)虛，疏肝調(diào)氣，扶正祛邪兼顧，使氣行血運(yùn)，痹痿自消。肝郁脾虛已經(jīng)成為多種慢性病的核心病機(jī)之一[27]。所以從肝郁脾虛、痹痿共存理論來治療慢性腰痛是一種新的思路，也將成為未來的研究重點(diǎn)。