郭嫦梅 王琳 王葉娟

機(jī)械通氣是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric Intensive Care unit，PICU）常用的治療方法，隨著呼吸機(jī)在基層醫(yī)院普及，其帶來(lái)的臨床問(wèn)題也得到越來(lái)越多的關(guān)注［1］。兒童氣道管理相對(duì)困難，故PICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associatedpneumonia，VAP）發(fā)生率較高［2］。VAP 指機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎中的常見(jiàn)類(lèi)型，不僅易導(dǎo)致患兒脫機(jī)困難，還可能危及患兒生命［3］。病原體的復(fù)雜性是導(dǎo)致VAP 治療難度增加的主要原因，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患兒呼吸道常有細(xì)菌和真菌定植，且細(xì)菌與真菌之間存在相互作用，共同影響VAP 的病理機(jī)制與預(yù)后［4］。念珠菌是一種常見(jiàn)的條件性致病真菌，既往研究發(fā)現(xiàn)念珠菌的定植可影響機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的免疫應(yīng)答過(guò)程［5］，但念珠菌對(duì)細(xì)菌性VAP 的影響相關(guān)報(bào)道較少?？扇苄园准?xì)胞介素-2 受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）均為感染相關(guān)細(xì)胞因子，本研究旨在探討呼吸道念珠菌定植與兒童細(xì)菌性VAP 及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 的關(guān)系，詳述如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇保定市競(jìng)秀區(qū)婦幼保健院2020年6月至2022年6月期間80 例細(xì)菌性VAP 患兒作為研究對(duì)象。細(xì)菌性VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：機(jī)械通氣時(shí)間48 h以上出現(xiàn)肺炎癥狀，X 線片可見(jiàn)胸部新發(fā)或進(jìn)展性病灶，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)滿(mǎn)足以下3 項(xiàng)中的至少2 項(xiàng)：①體溫＞38℃或＜36℃，且持續(xù)2 h 以上；②氣管、支氣管可見(jiàn)膿性分泌物；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L，排除肺栓塞、肺水腫等疾病后即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜12 歲；機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；病情及生命體征相對(duì)穩(wěn)定；患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；治療期間病情急劇惡化者；臨床資料不完整者。根據(jù)有無(wú)呼吸道念珠菌定植分為定植組、未定植組。呼吸道念珠菌定植診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。定植組36 例，男20 例，女16 例；年齡1～11歲，平均（6.07±1.24）歲；機(jī)械通氣時(shí)間5～10 d，平均（7.22±1.19）d；原發(fā)疾病顱內(nèi)感染21 例，腦損傷8 例，外傷4 例，先天性心臟病3 例。未定植組44例，男23 例，女21 例；年齡1～12 歲；平均（6.12±1.39）歲；機(jī)械通氣時(shí)間4～11 d，平均（7.05±1.24）d；原發(fā)疾病顱內(nèi)感染24 例，腦損傷9 例，外傷7 例，先天性心臟病4 例。兩組患兒性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、原發(fā)疾病差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開(kāi)展。

1.2 方法

①生化指標(biāo)：采集患兒空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，留取上清液。采用OLYMPUS 2700 生化分析儀檢測(cè)血清β-葡聚糖、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平。②肺部感染程度（clinical pulmonary infection score，CPIS）評(píng)分［8］：分別對(duì)X 線片浸潤(rùn)影、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合交換指數(shù)、體溫、氣管分泌物進(jìn)行計(jì)分，總分值為12 分，分值越高提示肺部感染程度越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

比較定植組、未定植組患兒血清β-葡聚糖水平、CPIS 評(píng)分，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白）及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平，采用Pearson 相關(guān)性分析血清β-葡聚糖水平與CPIS 評(píng)分、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以（）加以描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清β-葡聚糖、CPIS 評(píng)分比較

定植組血清β-葡聚糖水平、CPIS 評(píng)分均高于未定植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血清β-葡聚糖、CPIS 評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of serum β-glucan and CPIS scorebetween the two groups（±s）

表1 兩組患兒血清β-葡聚糖、CPIS 評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of serum β-glucan and CPIS scorebetween the two groups（±s）

組別定植組未定植組t 值P 值n 36 44 β-葡聚糖（ng/L）78.63±7.17 61.09±4.22 13.610＜0.001 CPIS 評(píng)分（分）7.01±1.65 4.85±1.24 6.682＜0.001

2.2 兩組患兒常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

定植組血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞總數(shù)均高于未定植組，白蛋白低于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of routine laboratory indicators between two groups of children（±s）

表2 兩組患兒常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of routine laboratory indicators between two groups of children（±s）

組別定植組未定植組t 值P 值n 36 44血肌酐（μmol/L）174.79±33.15 152.16±27.42 3.343 0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）88.62±15.68 70.79±14.60 5.256＜0.001白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）18.06±4.19 14.13±3.76 4.417＜0.001白蛋白（g/L）25.75±3.28 28.92±2.73 4.719＜0.001

2.3 兩組患兒血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平比較

定植組血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均高于未定植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum SIL-2R，IL-18 and sTREM-1 levels between two groups of children（±s）

表3 兩組患兒血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum SIL-2R，IL-18 and sTREM-1 levels between two groups of children（±s）

組別定植組未定植組t 值P 值n 36 44 SIL-2R（kU/L）476.79±73.42 331.06±66.15 9.329＜0.001 IL-18（pg/mL）327.43±50.85 262.19±48.27 5.871＜0.001 sTREM-1（ng/mL）146.79±31.72 102.64±27.68 6.646＜0.001

2.4 β-葡聚糖與CPIS 評(píng)分、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及SIL-2R、IL-18、sTREM-1 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清β-葡聚糖與CPIS評(píng)分、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 β-葡聚糖與CPIS 評(píng)分、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及SIL-2R、IL-18、sTREM-1 相關(guān)性分析Table 4 Correlation between β-glucan and CPIS score，routine laboratory indicators，SIL-2R，IL-18 and sTREM-1

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是兒童重癥監(jiān)護(hù)室的常用治療手段，隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率也逐漸提高［9］。VAP 主要發(fā)生于氣管插管機(jī)械通氣48 h 后，其病原菌復(fù)雜，以耐藥菌感染為主。患兒體內(nèi)通常同時(shí)存在細(xì)菌與真菌定植，真菌定植與細(xì)菌性VAP之間的作用已成為臨床研究熱點(diǎn)［10］。

念珠菌是一種常見(jiàn)的深部感染真菌，重癥基礎(chǔ)疾病患者感染后可造成肺部侵襲性感染，侵犯肺部、支氣管，甚至播散到周身其他部位［11］。數(shù)據(jù)顯示，機(jī)械通氣患者呼吸道念珠菌定植率超過(guò)50%，PICU 患兒本身免疫力較差，氣道管理困難，加之呼吸道自然防御機(jī)制在侵入性操作后進(jìn)一步受損，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，微生物更容易下行定植在呼吸道［12］。念珠菌定植于呼吸道后，可與其他致病菌相互影響，直接或間接參與細(xì)菌性感染的病情發(fā)展。β-葡聚糖是念珠菌細(xì)胞壁的構(gòu)成成分，當(dāng)念珠菌進(jìn)入深部組織后，經(jīng)體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬、消化，β-葡聚糖從細(xì)胞壁中釋放進(jìn)入血液，因此可在血液中檢測(cè)到其水平升高。既往研究證實(shí)，念珠菌感染患者血清β-葡聚糖水平顯著高于其他病菌感染，故通過(guò)檢測(cè)血清β-葡聚糖水平可評(píng)估患兒念珠菌感染程度［13］。本研究結(jié)果亦顯示，呼吸道念珠菌定植的VAP 患兒血清β-葡聚糖水平高于無(wú)呼吸道念珠菌定植的患兒。CPIS 評(píng)分系統(tǒng)從多個(gè)角度評(píng)估VAP 患兒病情，可作為肺部感染程度評(píng)估指標(biāo)。本研究顯示，定植組患兒CPIS 評(píng)分高于未定植組，提示呼吸道念珠菌定植的細(xì)菌性VAP 患兒肺部感染程度較無(wú)呼吸道念珠菌定植的患兒更為嚴(yán)重。進(jìn)一步比較患兒臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，定植組血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞總數(shù)均高于未定植組，白蛋白低于未感染組，證實(shí)存在呼吸道念珠菌定植的細(xì)菌性VAP 患兒機(jī)體腎臟功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差。

SIL-2R 是具有免疫抑制作用的復(fù)合性粘蛋白，可與T 淋巴細(xì)胞周?chē)陌准?xì)胞介素-2（nterleukin-2，IL-2）結(jié)合，降低內(nèi)分泌效應(yīng)，可反映細(xì)胞免疫活動(dòng)程度［14］。SIL-2R 在正常人血清中含量較低，其異常升高可作為諸多疾病的診斷、病情鑒別及預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。IL-18 是單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的具有多重生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞分化的作用。研究顯示，呼吸道感染患者血清IL-18 水平異常升高，提示其可能與呼吸道感染疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［15］。sTREM-1 屬于炎癥相關(guān)免疫球蛋白家族成員，研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肺部感染患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1 高于正常水平。臨床采用纖維支氣管鏡獲取標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)的方法進(jìn)行VAP 診斷，雖然準(zhǔn)確率較高，但缺乏時(shí)效性，不適用于作為病情評(píng)估方法，因此臨床需要尋找更加簡(jiǎn)便、可靠的指標(biāo)［16］。本研究結(jié)果顯示，定植組血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均高于未定植組，提示血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平上調(diào)可能與呼吸道念珠菌定植有一定關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清β-葡聚糖與CPIS 評(píng)分、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均呈正相關(guān)，證實(shí)念珠菌感染程度與VAP患者病情程度、器官受損程度及SIL-2R、IL-18、sTREM-1均存在相關(guān)性。基于上述結(jié)果，呼吸道念珠菌定植可能與SIL-2R、IL-18、sTREM-1 等細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)有關(guān)。

綜上所述，兒童細(xì)菌性VAP 合并呼吸道念珠菌定植可進(jìn)一步加重病情、肺部感染嚴(yán)重程度及臟器功能損傷，且與血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1的表達(dá)上調(diào)有關(guān)，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步深入研究，探討念珠菌定植與IL-2R、IL-18、sTREM-1 表達(dá)的關(guān)系，以明確其機(jī)制。