廖春燕 譚振宇 黃潔 李麗★

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，DN 進行性快速腎功能下降是糖尿病患者的重要死亡原因［1-2］。但目前對導致此類患者進行性快速腎功能下降的因素知之甚少，蛋白尿是DN 最早的臨床表現(xiàn)，是預測DN 進展的標志物；腎小球濾過率（Glomerular Fltration Rate，GFR）是腎功能標志物，GFR 的惡化既往被認為與大量白蛋白尿同時發(fā)生［3］。然而，最近的研究表明，GFR 加速下降先于2 型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿［4］。有研究指出貧血與DN 患者GFR 加速下降有關，還與患者DN 死亡發(fā)生有關［5-6］，在Wang 等［7］的研究中還指出貧血是DN 進展的危險因素，證實貧血參與了DN患者GFR 加速下降的發(fā)生發(fā)展過程中。雖然導致DN 患者貧血的因素多樣，但多項研究證實促紅細胞生成素缺乏是導致糖尿病貧血的主要原因之一，另外一項薈萃分析［8］還指出紅細胞生成素與DN、腎移植患者的生存率低有關，證實促紅細胞生成素參與了DN、腎移植患者預后過程，但其是否可用于DN患者腎功能快速下降風險的預測仍有待確定。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準后選取2018年1月至2020年9月于廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院就診的176 例DN 患者的臨床資料。收集患者入院時促紅細胞生成素水平；根據(jù)患者腎功能是否快速下降分為下降組（45 例）和未下降組（131 例）。

納入標準：①符合DN 診斷標準［9］，且年齡段為18～75 歲；②患者入院時未進行血液透析治療；③臨床資料完整。④所有入試者均知情同意。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病，如溶血性貧血者；②鐵利用障礙者；③合并嚴重心、肝等功能不全者；④血清白蛋白水平＜30 g/L；④高血壓腎病及腎臟原發(fā)性疾病的患者。剔除標準：臨床資料不完整，失訪病例以及數(shù)據(jù)不合理病例。

1.2 方法

循環(huán)促紅細胞生成素測量：抽取所有受試者晨起空腹肘靜脈血5 mL，抗凝后在4℃條件下通過美國強生Ortho BioVue 離心機以3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10.5 cm，分離得到血漿后置于-75℃冰箱中，待測。采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司的邁瑞B(yǎng)S-280 全自動生化分析儀使用酶聯(lián)免疫吸附法測量促紅細胞生成素。酶聯(lián)免疫吸附法步驟：在微定量板上吸附取待測液，在微定量板上吸附組蛋白體，加上清夜使抗組蛋白抗體與核小體上的組蛋白結(jié)合，加辣過氧化物酶標記的抗DNA 抗體使之與核小體上的DNA 結(jié)合，加酶的底物，測光吸收值。試劑盒購于Chemicon 公司，操作方法嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.3 資料收集

收集患者入院時臨床資料，包括年齡、性別、BMI、家族史、既往史等。②臨床資料，實驗室檢查資料及循環(huán)促紅細胞生成素水平。③記錄患者用藥情況。④收集患者腎功能快速下降情況，測量患者eGFR 水平，患者GFR下降＞14.9%/年為腎功能快速下降［10］。

質(zhì)量控制：所有數(shù)據(jù)收集及整理均由兩名專職人員共同完成，在整理及數(shù)據(jù)過程中剔除不合理數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗；多因素采用logistic回歸方程分析；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

下降組的血紅蛋白、鐵蛋白、循環(huán)促紅細胞生成素、CRP 與未下降組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別（男）BMI（kg/m2）吸煙史（n）飲酒史（n）收縮壓（mmHg）合并基礎疾病（n）血紅蛋白（g/dL）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（%）鐵蛋白（ng/dL）尿白蛋白肌酐比值（mg/g）泌尿-肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白（mg/g）成纖維生長因子（pg/mL）25 羥基維生素D（ng/mL）eGFR（mL/min/1.73 m2）LDL（mg/dL）循環(huán)促紅細胞生成素（IU/L）CRP（mg/dL）用藥高血壓高脂血癥冠心病ACEI/ARB（n）他汀類藥物（n）胰島素（n）下降組（n=45）64.72±7.86 27（60.00）25.43±3.71 41（91.11）37（82.22）141.32±10.22 17（37.78）6（13.33）12（26.67）11.52±1.33 25.9（20.2～32.1）36.32±5.44 74（20～359）5.6（2.5～15.7）34（27～49）9（5～13）49（40～63）98（79～116）14.40±1.24 0.22±0.04 28（62.22）19（42.22）24（53.33）未下降組（n=131）66.75±8.87 70（53.43）26.40±2.52 125（95.42）114（87.02）138.75±12.54 46（35.44）22（16.79）31（23.66）12.34±1.21 19.7（10.9～29.1）32.47±6.11 47（14～276）4.4（2.1～11.8）33（27～42）7（5～14）56（40～71）95（78～117）16.22±1.07 0.18±0.04 74（56.49）48（36.64）68（51.91）Z/t/χ2值1.445 0.584 0.163 1.160 0.633 1.370 0.103 0.300 0.164 3.649 0.919 3.965 0.519 1.805 1.778 1.265 1.438 0.875 8.786 5.787 0.452 0.443 0.027 P 值0.152 0.445 0.109 0.281 0.426 0.174 0.748 0.584 0.686 0.001 0.361＜0.001 0.605 0.075 0.079 0.220 0.154 0.384＜0.001＜0.001 0.501 0.506 0.869

2.2 DN患者腎功能快速下降的預測因素分析

logistic 回歸分析顯示血紅蛋白（OR=2.388）、鐵蛋白（OR=0.836）、循環(huán)促紅細胞生成素（OR=3.431）、CRP（OR=0.008）是DN患者腎功能快速下降的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 分析結(jié)果Table 2 Multivariate Logistic analysis results

2.3 循環(huán)促紅細胞生成素預測DN患者腎功能快速下降的效能分析

ROC 曲線分析顯示循環(huán)促紅細胞生成素預測DN患者腎功能快速下降的曲線下面積為0.823，Delong 法比較顯示循環(huán)促紅細胞生成素AUC 面積高于血紅蛋白、鐵蛋白、CRP。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 循環(huán)促紅細胞生成素預測DN患者腎功能快速下降的效能Table 3 The efficacy of circulating erythropoietin in predicting the rapid decline of renal function in patients with DN

3 討論

DN 是一種常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，DN患者腎功能快速下降致終末期腎?。‥SRD）居ESRD 病因的首位［11］。雖越來越多的證據(jù)表明腎臟損傷、氧化應激和凋亡信號均參與了DN 腎功能快速下降的發(fā)病機制中，但治療過程中仍有部分DN患者腎功能快速下降，表明還存在其他未知因素參與了DN患者腎功能快速下降的過程中。最近有研究揭示了促紅細胞生成素在腎臟發(fā)育和腎臟疾病狀態(tài)中的生理作用［12］，在Fishbane 等［13］的研究中還發(fā)現(xiàn)促紅細胞生成素與慢性腎病進展之間的關系，證實促紅細胞生成素參與了腎臟功能維持過程中。但其是否參與了DN患者腎功能快速下降過程中，目前臨床鮮有研究。為此，本研究回顧性納入176 例DN 患者，收集DN 患者促紅細胞生成素水平，并分析其與DN患者腎功能快速下降關系及其預測DN患者腎功能快速下降風險的價值。

在本研究中收集分析了DN 患者循環(huán)促紅細胞生成素水平，結(jié)果顯示在DN 腎功能快速下降患者中循環(huán)促紅細胞生成素呈低水平，且與DN 患者腎功能快速下降具顯著相關性，ROC 曲線分析顯示其可用于DN患者腎功能快速下降風險的預測。分析認為：循環(huán)促紅細胞生成素降低可導致DN 患者貧血，DN 患者合并貧血后可形成腎缺血/再灌注損傷，加速患者腎功能損傷。同時循環(huán)促紅細胞生成素具有多效作用，在許多腎缺血/再灌注損傷模型中，促紅細胞生成素被證明具有保護作用，能改善腎功能和減少炎癥，抑制細胞凋亡和結(jié)構損傷。促紅細胞生成素與相應受體結(jié)合形成復合物，可誘導紅系祖細胞增殖并防止其凋亡。免疫沉淀研究表明，促紅細胞生成素能夠形成異聚受體復合物（EPOR 2-βCR2）與β 共同受體（βCR）并在限制局部炎癥和組織損傷方面發(fā)揮內(nèi)源性作用［14］。促紅細胞生成素與EPOR 2-βCR 2 復合物的結(jié)合導致janus 激活激酶2（JAK2）23 的磷酸化，進而激活信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活劑5 和磷脂酰肌醇3-激酶/AKT（PI3K/AKT），從而發(fā)揮誘導細胞再生、抑制細胞凋亡和抑制炎癥的作用。PI3K/AKT 通路的激活還能夠通過增加內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）活性來增加腎區(qū)域血流量。因此當DN 患者促紅細胞生成素生成減少時，可導致DN患者腎功能下降加速。在Santos 等［15］的研究中也發(fā)現(xiàn)低循環(huán)促紅細胞生成素水平，尤其是低于正常下限（23.7 IU/L）水平，可預測eGFR 快速下降。在Atkinson 等［16］的研究中也發(fā)現(xiàn)，使用重組人紅細胞生成素治療促紅細胞生成素降低的DN 患者能減弱腎腎缺血/再灌注，在Shah 等［17］的研究中還發(fā)現(xiàn)重組人紅細胞生成素治療還可緩解DN 患者腎纖維化，證實促紅細胞生成素參與了與DN患者腎功能快速下降過程，可用于DN患者腎功能快速下降風險的預測。

綜上所述，循環(huán)促紅細胞生成素與DN患者腎功能快速下降，可用于DN患者腎功能快速下降的預測，同時血紅蛋白、鐵蛋白、CRP 也為DN患者腎功能快速下降的影響因素，在治療過程中除關注患者循環(huán)促紅細胞生成素水平外，還應關注患者血紅蛋白、鐵蛋白、CRP 水平。