積極心理學(xué)視角下維持性血液透析患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析

何萬巧，蓋薇，周春蘭，張藝禎，陶艷玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 深圳 518116；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis,MHD）患者在長(zhǎng)期透析過程中往往出現(xiàn)頭痛、皮膚瘙癢、疲倦或精力不足等癥狀，除了會(huì)給患者生理上帶來影響，也會(huì)造成心理極大損害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-3]。 De Alencar 等[4]的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量受損是血液透析患者預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子。因此，探索出影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量的積極和消極因素，制定針對(duì)性干預(yù)措施提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。積極心理學(xué)相關(guān)研究表示[5-6]，提高患者積極心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)（如自我效能、心理彈性等）水平，可調(diào)動(dòng)個(gè)體積極情緒，減輕其心理困擾和提高生活質(zhì)量水平。國(guó)內(nèi)外部分研究探討了維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素，但大多是對(duì)消極影響因素的探索。本研究還從積極心理學(xué)角度， 分析維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素，為臨床護(hù)理干預(yù)提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 該研究采取便利抽樣的方法，于2022 年1—6 月選取深圳市3 所公立醫(yī)院血液透析室的258 例維持性血液透析患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；規(guī)律血液透析治療時(shí)長(zhǎng)≥3 個(gè)月；認(rèn)知正常，能正確理解和回答問卷；知情同意，自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患和嚴(yán)重聽力障礙者；調(diào)查時(shí)心肺功能太差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，臨床評(píng)估隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)的患者。 本研究的樣本量采取描述性研究的樣本量計(jì)算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[7]，m 指自變量個(gè)數(shù)17（本研究一般資料14 個(gè)變量，自我效能2 個(gè)維度，心理彈性1 個(gè)維度），雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 時(shí)，ψ=1.96，預(yù)調(diào)查的多元線性回歸分析得出R=0.535。 計(jì)算出n=1+17+17×1.962×（1/0.5352-1）≈181。 考慮10%失訪率，最終計(jì)算出至少需要樣本量199 例，最終實(shí)際納入258 例。 本研究已獲深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021ECPJ019）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)的問卷， 包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、職業(yè)、居住方式、原發(fā)疾病、透析齡、血管通路類型、每日尿量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]和腎移植意愿。

1.2.2 中文版慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale, SEM-CD）該量表由斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)[9]，量表共6 個(gè)條目，2 個(gè)維度，前4 個(gè)條目為癥狀管理維度，后2 個(gè)條目為疾病共性管理維度，每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～10 分，1 分表示完全沒有信心，10 分表示絕對(duì)有信心。自我效能總得分為6 項(xiàng)得分的平均分，其中各維度所得平均分為該維度水平， 得分越高說明自我效能越好。 分為3 個(gè)等級(jí)，1～5 分為較低水平，5～7 分為中等水平，7～10 分為高等水平。 本研究通過可靠性分析發(fā)現(xiàn)，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.933，可用于維持性血液透析患者。

1.2.3 中文版簡(jiǎn)易心理彈性量表（10-item Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC-10） 中文版由王麗等[10]翻譯并進(jìn)行了修訂，廣泛用于測(cè)量我國(guó)個(gè)體的心理彈性水平。 該量表中文版共10 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 代表從不、1 代表很少、2代表有時(shí)、3 代表經(jīng)常、4 代表總是， 量表總分0～40分，為各條目得分累計(jì)相加，得分的高低代表了患者的心理彈性水平。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.897，可用于維持性血液透析患者。

1.2.4 中文版生活質(zhì)量量表（Short From of 36 Health Survey Questionnaire Scale, SF-36） 該量表中文版由中山大學(xué)方積乾教授主持翻譯[11]。 SF-36 的條目2，作為“健康轉(zhuǎn)換”，表示生活質(zhì)量與1 年前健康的關(guān)系， 其余35 個(gè)條目歸納為8 個(gè)維度； 生理功能（physical function,PF）（10 個(gè)條目）、 生理職能(role physical，RP)（4 個(gè)條目）、軀體疼痛（bodily pain,BP）（2 個(gè)條目）、 總體健康(general health,GH)（5 個(gè)條目）、 活力(vitality,VT)（4 個(gè)條目）、 社會(huì)功能(social function,SF)（2 個(gè)條目）、情感職能(role-emotional,RE)（3 個(gè)條目）、精神健康（mental health,MH）（5 個(gè)條目）。8 個(gè)維度分為生理健康總評(píng) （physical component summary，PCS）、 心理健康總評(píng) （mental component summary，MCS）2 個(gè)方面。 生理健康總評(píng)是生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康分值的平均值，心理健康總評(píng)是活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康分值的平均值。 （生理健康總評(píng)總分+心理健康總評(píng)總分）/2=生活質(zhì)量的總分[12]。 [（實(shí)際得分-最低可能得分）×100/最高可能得分-最低可能得分]=換算得分， 經(jīng)過轉(zhuǎn)化之后， 將各個(gè)維度得分集中在0～100分，得分越高，說明生活質(zhì)量越高。 本研究中該量表35 個(gè)項(xiàng)目的Cronbach α 系數(shù)為0.888， 可用于維持性血液透析患者。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的方式開展調(diào)查，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名護(hù)理研究生在現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一收集。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書， 并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者闡明調(diào)查的目的、意義、所需時(shí)間、問卷填寫方式和注意事項(xiàng)， 說明此次調(diào)查資料的匿名性和保密性。問卷由患者自行填寫，遇到無法填寫的情況，由調(diào)查者協(xié)助完成。 共發(fā)放問卷258 份，回收有效問卷258 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)是否呈正態(tài)分布， 符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）描述。采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和單因素方差分析比較維持性血液透析患者生活質(zhì)量在一般資料上的得分差異； 積極心理學(xué)指標(biāo)與生活質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析； 采用多元線性回歸分析生活質(zhì)量的影響因素。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者的一般資料與生活質(zhì)量的單因素分析 研究結(jié)果顯示， 維持性血液透析患者的生理健康總評(píng)得分在年齡、 文化水平、 婚姻狀況、職業(yè)、原發(fā)病、家庭人均月收入、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和腎移植意愿上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；心理健康總評(píng)得分在每日尿量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見表1。

表1 258 例維持性血液透析患者的一般資料與生活質(zhì)量的單因素分析（n=258，±S，分）

表1 258 例維持性血液透析患者的一般資料與生活質(zhì)量的單因素分析（n=258，±S，分）

項(xiàng)目性別男女tP年齡（歲）＜45 45～60≥60 FP文化水平小學(xué)及以下初中高中或中專大學(xué)及以上FP婚姻狀況未婚已婚離異喪偶FP職業(yè)農(nóng)民工人公務(wù)員公司職員自由職業(yè)其它FP居住方式獨(dú)自居住與照顧者同住tP原發(fā)病腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎其它FP人數(shù)（例）161 97 61 127 70 54 110 60 34 25 216 6 11 40 54 9 41 102 12 30 228 54 71 83 7 43生理健康總評(píng)總分52.75±14.17 50.59±14.16 1.820 0.240 57.27±12.96 52.67±14.23 45.96±13.07 11.571＜0.001 47.20±12.47 51.91±13.98 53.46±14.24 56.86±15.55 3.724 0.012 57.54±14.41 51.88±13.84 36.81±07.25 48.64±17.27 3.909 0.009 46.84±13.26 52.36±11.23 42.96±11.49 52.58±13.65 53.05±14.85 62.09±19.52 3.276 0.007 55.59±14.31 51.46±14.12 1.410 0.160 56.67±14.16 49.38±14.99 48.89±11.84 44.37±19.96 57.33±13.21 5.445＜0.001心理健康總評(píng)總分62.06±15.10 60.52±14.27 0.810 0.420 61.32±15.96 61.70±14.45 61.22±14.54 0.028 0.973 60.88±12.87 61.58±15.14 59.63±16.58 65.37±12.86 1.129 0.338 61.24±15.21 61.61±14.90 57.45±14.75 61.77±13.07 0.156 0.926 58.20±13.37 64.31±12.87 64.77±13.16 57.97±16.45 61.97±15.08 65.03±18.13 1.515 0.185 65.65±15.33 60.93±14.66 1.040 0.300 62.76±15.40 60.98±15.88 60.18±14.28 59.33±13.20 63.55±13.57 0.524 0.718項(xiàng)目透析齡（年）＜2 2～5 5～10≥10 FP血管通路類型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺中心靜脈導(dǎo)管FP每日尿量（mL）＜100 100～400＞400 FP醫(yī)療費(fèi)用支付方式公費(fèi)城鎮(zhèn)醫(yī)保農(nóng)村醫(yī)保自費(fèi)FP家庭人均月收入（元）＜1 000 1 000～2 999 3 000～4 999≥5 000 FP經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無較輕比較重非常重FP腎移植意愿有無tP人數(shù)（例）71 72 82 33 238 2 18 186 47 25 4 197 36 21 9 37 106 106 46 66 122 24 85 173生理健康總評(píng)總分51.18±12.54 51.23±13.05 53.15±16.12 52.09±15.13 0.325 0.334 52.21±14.10 60.21±35.06 47.35±12.76 1.330 0.266 51.46±14.94 50.95±10.63 57.31±13.50 2.025 0.134 54.27±11.08 52.18±13.90 47.25±12.50 57.25±18.13 2.390 0.069 59.34±20.01 47.52±15.06 50.02±13.52 54.76±13.33 4.214 0.006 57.34±16.75 53.95±12.50 49.33±13.28 49.29±14.68 4.492 0.004 56.13±14.25 49.88±13.72 3.354＜0.001心理健康總評(píng)總分60.47±15.54 60.85±14.48 62.54±14.53 62.40±14.86 0.807 0.801 61.66±14.92 55.69±25.72 59.71±12.40 0.299 0.741 60.01±14.77 64.08±15.69 67.54±10.95 3.828 0.023 51.08±18.95 60.73±14.36 62.25±14.96 69.19±15.85 2.821 0.039 65.71±16.64 54.85±15.82 60.01±14.55 64.91±13.61 5.229 0.002 66.17±14.77 62.70±15.34 60.71±13.67 53.10±15.60 4.551 0.004 60.23±15.70 62.09±14.32 0.921 0.358

2.2 維持性血液透析患者生活質(zhì)量的得分情況研究結(jié)果顯示，258 例維持性血液透析患者的生活質(zhì)量8 個(gè)維度得分及生理健康總評(píng)和心理健康總評(píng)總分，均低于中國(guó)常模[13]。 詳見表2。

表2 維持性血液透析患者與中國(guó)常模SF-36 量表得分比較（±S，分）

表2 維持性血液透析患者與中國(guó)常模SF-36 量表得分比較（±S，分）

項(xiàng)目 t P 項(xiàng)目 t P生理功能生理職能軀體疼痛總體健康活力血液透析患者（n=258）69.37±20.90 20.95±31.22 73.67±16.07 41.40±12.82 60.59±10.56中國(guó)常模（n=2 168）89.14±17.56 85.14±22.55 85.95±20.49 64.05±19.55 70.34±17.31 16.730 41.264 9.292 18.150 8.852＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001社會(huì)功能情感職能精神健康生理健康總評(píng)心理健康總評(píng)血液透析患者（n=258）55.10±14.01 59.12±45.07 66.04±09.69 51.94±14.18 61.48±14.79中國(guó)常模（n=2 168）86.33±17.40 87.59±19.56 80.57±13.49 81.05±16.07 81.21±13.06 27.760 18.310 16.791 27.834 33.532＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 維持性血液透析患者積極心理學(xué)指標(biāo)和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示， 維持性血液透析患者的自我效能和心理彈性與生活質(zhì)量之間兩兩正相關(guān)（均P＜0.01），表明患者的自我效能和心理彈性水平越高，生活質(zhì)量也越好。 詳見表3。

表3 維持性血液透析患者的積極心理學(xué)指標(biāo)與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=258，r）

2.4 維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 分別以維持性血液透析患者的生理健康總評(píng)和心理健康總評(píng)總分為因變量，以心理彈性、自我效能各維度及單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料作為自變量，分別進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值情況， 見表4。 生理健康總評(píng)的線性回歸結(jié)果顯示，年齡、心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是生理健康總評(píng)總分的影響因素（調(diào)整R2=0.253，P＜0.001），見表5。 心理健康總評(píng)的線性回歸結(jié)果顯示， 每日尿量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式（公費(fèi)和城鎮(zhèn)醫(yī)保）、心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是心理健康總評(píng)總分的影響因素（調(diào)整R2=0.375，P＜0.001），見表6。

表4 自變量賦值方法

表5 維持性血液透析患者生理健康總評(píng)影響因素的多元線性回歸分析（n=258）

表6 維持性血液透析患者心理健康總評(píng)影響因素的多元線性回歸分析（n=258）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的生活質(zhì)量處于較低水平 本研究結(jié)果顯示， 維持性血液透析患者的生活質(zhì)量得分明顯低于中國(guó)常模，與殷貴蘭等[14]的研究結(jié)果相符。 Fletcher 等[15]通過1 項(xiàng)meta 分析發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者的生活質(zhì)量明顯低于未患該病的患者，其中接受透析的人群生活質(zhì)量最差。維持性血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期過程，隨著時(shí)間的推移，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，患者無法選擇滿意的藥物和治療方式，給其心理和生理上帶來巨大壓力，加上疾病的發(fā)展，尿量逐漸減少和長(zhǎng)期透析出現(xiàn)的并發(fā)癥等給患者帶來的生理上的影響，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。

3.2 維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 維持性血液透析患者的積極心理學(xué)指標(biāo)對(duì)生活質(zhì)量的影響 本研究的多元線性回歸結(jié)果顯示，維持性血液透析患者的心理彈性和自我效能的癥狀管理維度是生理健康總評(píng)和心理健康總評(píng)的重要預(yù)測(cè)因子。 自我效能和心理彈性均屬于積極心理學(xué)范疇，注重發(fā)展患者的良好品德和積極品質(zhì)，當(dāng)面臨疾病帶來的挑戰(zhàn)時(shí)， 擁有較高水平自我效能和心理彈性的患者能更好的適應(yīng)并采取積極方式應(yīng)對(duì)[6，16]。 本研究發(fā)現(xiàn)， 自我效能感高的患者對(duì)疾病的治療和管理更有信心，會(huì)更加積極配合治療和疾病自我管理，生活質(zhì)量水平也更好。 同時(shí)心理彈性也能正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量， 心理彈性水平高的患者在面臨重大逆境時(shí)能夠更好適應(yīng)并積極應(yīng)對(duì)。 維持性血液透析患者在面對(duì)透析帶來的壓力時(shí)， 高水平的心理彈性能夠幫助患者緩沖和減輕這些壓力的消極影響， 并調(diào)節(jié)內(nèi)心創(chuàng)傷，生活質(zhì)量整體水平會(huì)更高[17-18]。

3.2.2 維持性血液透析患者的一般資料對(duì)生活質(zhì)量的影響 研究發(fā)現(xiàn)，年齡（B=-2.933，P＜0.05）是維持性血液透析患者生理健康總評(píng)的重要預(yù)測(cè)因子，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的生理健康總評(píng)得分越低。老年維持性血液透析患者本身生理功能便會(huì)隨年齡增加而減退，加上其較年輕者常常合并心臟疾病、糖尿病等各類慢性并發(fā)癥， 會(huì)直接或間接對(duì)患者的生理健康水平造成影響[19]。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)，每日尿量 （B=2.518，P＜0.05） 和醫(yī)療費(fèi)用支付方式[公費(fèi)（B=-28.182，P＜0.01）,城鎮(zhèn)醫(yī)保（B=-6.764，P＜0.05）]是維持性血液透析患者心理健康總評(píng)的預(yù)測(cè)因素。維持性血液透析患者的每日尿量越多， 其心理健康總評(píng)得分越高。分析可能的原因，當(dāng)患者的每日尿量較多時(shí)，說明其仍有殘余腎功能，透析頻次可適當(dāng)減少，心理負(fù)擔(dān)相應(yīng)的會(huì)減輕。 本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式為公費(fèi)和城鎮(zhèn)醫(yī)保時(shí)，其心理健康總評(píng)得分比自費(fèi)時(shí)低，與王功衛(wèi)等的研究結(jié)論不一致[20]，可能與本研究調(diào)查對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用支付方式分布偏差太大有關(guān)，因此還需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上， 維持性血液透析患者的整體生活質(zhì)量水平較低，且除了一般資料中的年齡、每日尿量和醫(yī)療費(fèi)用支付方式外， 自我效能和心理彈性兩個(gè)積極心理學(xué)變量對(duì)其生活質(zhì)量也具有重要預(yù)測(cè)作用。 提示臨床工作人員應(yīng)定期評(píng)估維持性血液透析患者的生活質(zhì)量水平， 在對(duì)患者采取專業(yè)技術(shù)和藥物等治療的同時(shí)，可通過提高心理彈性和自我效能水平，如采取感恩干預(yù)[21]和健康教育[22]等干預(yù)方式，改善患者生活質(zhì)量。

4 本研究的局限性及進(jìn)一步研究方向

本研究為一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究， 因此無法進(jìn)行因果推論。此外，此次僅調(diào)查了深圳市3 所醫(yī)院的維持性血液透析患者，研究結(jié)論不能很好地推廣應(yīng)用。今后可開展大樣本、 多中心的縱向研究揭示相關(guān)積極心理學(xué)因素對(duì)生活質(zhì)量的影響， 為提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量的干預(yù)策略提供更具信服力的證據(jù)。

[致謝]衷心感謝深圳市龍崗中心醫(yī)院鐘曉主任對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用的專業(yè)指導(dǎo)和建議。