嗅覺減退？小心鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤

張燚 周恩暉 薛曉成

說到人乳頭瘤病毒（HPV）感染，大家首先想到的是宮頸癌或生殖器濕疣。很多人不知道的是，HPV感染還可能會殃及口咽部、鼻咽部，甚至隨著血液播散多個臟器。其中，鼻部感染HPV后最常出現(xiàn)的就是鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，該病屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。流行病學研究表明，HPV與該病的進展有關(guān)，特別是HPV18。另外，吸煙和過敏也可能是致病因素。該病好發(fā)于50～60歲的男性，其病理特征為上皮組織高度增生，上皮團塊向上皮下間質(zhì)內(nèi)呈管狀或指狀深入，從而形成特征性的外觀形態(tài)。外觀一般為乳頭狀或蕈狀，有時腫瘤局部呈息肉樣改變，故常被誤診為鼻息肉。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的最初癥狀類似慢性鼻竇炎，可表現(xiàn)為鼻孔堵塞、流膿鼻涕甚至還帶有血絲，嗅覺減退，而且這些癥狀大多是只有一側(cè)發(fā)病。癥狀嚴重者還會出現(xiàn)頭疼，頭疼的部位在腫瘤所在位置。也有一些患者沒有臨床癥狀，是在進行體檢時才發(fā)現(xiàn)患病的。

腫瘤生發(fā)部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻竇，好發(fā)鼻竇的部位順序一般為：篩竇>上頜竇>蝶竇>額竇。該生發(fā)中心往往有腫瘤的滋養(yǎng)血管存在，在術(shù)中切除腫瘤至根蒂部時往往引起較明顯出血，這為我們術(shù)前通過影像學資料（主要是鼻竇CT）診斷該疾病提供了依據(jù)。而復發(fā)病例則因為多中心起源甚至廣泛累及，故該影像特點不典型。另外，該疾病在增強MRI上可表現(xiàn)為明顯的“腦回征”。

雖然是良性腫瘤，但它有兩個特點會引起患者的緊張和焦慮：（1）容易復發(fā)，有報道稱術(shù)后復發(fā)率可能在10%～25.3%之間；（2）有惡變傾向，惡變及伴發(fā)鱗狀細胞癌的發(fā)生率約為5%～15%。所以，對于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍需積極治療。

臨床上，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、核磁共振可以初步判斷是否患有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

鼻內(nèi)鏡：內(nèi)鏡下可見乳頭狀、分葉狀淡紅色、灰色新生物。

鼻竇CT：可以看到單側(cè)鼻腔鼻竇軟組織影，篩竇、上頜竇最常見，額竇、蝶竇也可見到。

核磁共振：MRI特別是強化的MR可以幫助進一步區(qū)分炎癥、息肉等病變。

明確需要活檢送病理，病理可以明確是否為患病、是否伴有不典型增生、有無惡變，當然有些患者的腫瘤組織深在，需要手術(shù)切除大塊組織后送病理。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤對放化療不敏感，手術(shù)徹底切除是目前治療本病的最佳方法。眾多研究證實，術(shù)后復發(fā)多由于惡性腫瘤切除不完全或是基底黏膜有殘留。所以，在手術(shù)之前準確定位腫瘤起源部位、確定侵犯區(qū)域并明確鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分期系統(tǒng)，對在進行后續(xù)治療時選用最合適的手術(shù)方法、完全切斷疾病、防止術(shù)后復發(fā)，具有重要意義。

過去的幾十年，出現(xiàn)了多種不同的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期系統(tǒng)，這些分期系統(tǒng)大多是基于腫瘤體積及侵犯范圍，部分基于腫瘤起源及術(shù)后復發(fā)率。其中，臨床上使用較為普遍的分期系統(tǒng)是Krouse分期系統(tǒng)。在2000年時，Krouse針對腫塊大小、部位和有無惡變，建立了4級（T1-T4期）的分期系統(tǒng)。在這個分期系統(tǒng)中，Krouse建議，確診為T1、T2期的患者可以選擇鼻內(nèi)徑路手術(shù)進行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除；確診為T3、T4期的患者可以選擇經(jīng)鼻外徑路手術(shù)進行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有一定的惡變傾向，一經(jīng)確診應盡早手術(shù)治療。目前主要有3種術(shù)式可供選擇：鼻外徑路、鼻內(nèi)鏡入路、聯(lián)合入路。在上世紀七八十年代，鼻外徑路因為手術(shù)視野大、腫瘤暴露良好、可以廣泛切除等優(yōu)點，曾被認為是切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的金標準。但在上世紀末，有人嘗試將內(nèi)鏡技術(shù)用于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的切除，并在1992年成功實現(xiàn)了第一例在內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，之后就進入了鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)鏡治療的新時代。進入鼻內(nèi)鏡時代，鼻外徑路、鼻內(nèi)鏡入路、聯(lián)合入路都可供術(shù)者選擇。

鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù)：內(nèi)鏡外科技術(shù)是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的最佳選擇，憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)過程中視野清晰、術(shù)后復查方便等優(yōu)點而備受醫(yī)生與患者的青睞。鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的適應證包括：Krouse分期中T1～T3期患者。

切除腫瘤最理想的術(shù)式便是鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù)，但是，如地方醫(yī)院不具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)條件，只要能夠徹底切除，選擇鼻側(cè)切開的開放式手術(shù)方式也是可以的。第一次手術(shù)的機會應該特別珍惜，因為這可能是徹底切除腫瘤概率最高的一次，如果能夠在術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源部位，并將其局部充分切除（有時需磨除病變的骨質(zhì)），或?qū)崿F(xiàn)“畢其功于一役”。一般來講，越是復發(fā)病例，手術(shù)的難度就越大，因為此時腫瘤的發(fā)生部位已經(jīng)不再典型，可能是彌漫生長，同時前期手術(shù)形成的瘢痕也會影響術(shù)中對腫瘤的辨認和切除。

目前在技術(shù)層面上，難度最大的是原發(fā)額竇的腫瘤，需要熟練的大角度（70°）內(nèi)鏡技巧和必要的輔助切口（如眉弓切口）來完成手術(shù)。風險最大的是原發(fā)蝶竇的腫瘤，尤其是有蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞的病例。因為術(shù)中可能損傷頸內(nèi)動脈引起致命大出血。而篩竇、上頜竇來源的腫瘤正是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)大顯身手的舞臺。

鼻內(nèi)鏡聯(lián)合外入路手術(shù)：雖然鼻內(nèi)鏡入路的低復發(fā)率和實用性已經(jīng)得到廣泛的證實，但是該術(shù)式并不能完全取代傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開及柯陸手術(shù)徑路，二者應有機結(jié)合，才能取得最佳的手術(shù)療效。尤其是針對腫瘤體積較大、起源于額竇外側(cè)、顱底等內(nèi)鏡下難以徹底清理的病例，瘢痕和骨硬化的復發(fā)病例，或惡性轉(zhuǎn)化的病例，內(nèi)鏡聯(lián)合外入路術(shù)式提供了一種選擇。

近年來，伴隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也進入了其發(fā)展的黃金時代。隨著手術(shù)器械的不斷升級以及醫(yī)生水平的不斷提高，一些在切除術(shù)中非常難操作的特殊鼻竇區(qū)域也能在內(nèi)鏡技術(shù)的加持下順利解決。不僅如此，醫(yī)學影像設備CT和MRI也在不斷地更新?lián)Q代，越來越精準的顯示為追蹤腫瘤的起源部位提供了強大的技術(shù)支撐。新興方法的日益流行擴大了單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應證，鼻外徑路不再是外科手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的“金標準”，但仍將發(fā)揮作用。恰當?shù)氖中g(shù)徑路對于徹底切除腫瘤發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，手術(shù)徑路選擇時不僅需要考慮鼻竇解剖、生理功能、腫瘤起源、缺損修復以及復發(fā)再治療等多方面因素，而且要考慮術(shù)者的能力及手術(shù)硬件設施。

需特別提醒的是，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后要按時復查，如果復查發(fā)現(xiàn)有可疑病變組織，需立即切除。

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