特殊縫線編織對(duì)盤狀半月板復(fù)合損傷的療效分析

李飛,常晗,王季,張偉（山東青島海軍971醫(yī)院,山東 青島 266071）

膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷在臨床上比較常見(jiàn)，多數(shù)患者主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)彈響、交鎖、伸直受限。

據(jù)研究，我國(guó)盤狀半月板的人群發(fā)病率約為5.14%，盤狀半月板源于先天發(fā)育不全，由于其結(jié)構(gòu)性缺陷，比正常半月板更容易發(fā)生復(fù)合型撕裂傷。既往多采用次全切除或全切除，短期效果良好，但長(zhǎng)期隨訪顯示會(huì)過(guò)早出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，甚至出現(xiàn)下肢力線不良。故部分專家建議部分切除半月板，以減緩膝關(guān)節(jié)退行性病變[1]。

此外，半月板縫合不僅能復(fù)原其解剖形態(tài)，更有助于恢復(fù)其力學(xué)性能，傳統(tǒng)由外至內(nèi)的半月板縫合術(shù)具有創(chuàng)傷大、容易損傷血管神經(jīng)等缺點(diǎn)[2]。2009年3月-2020年12月，本文對(duì)42例盤狀半月板復(fù)合型損傷（周圍型撕裂合并放射狀撕裂）的患者進(jìn)行了半月板部分切除、縫合術(shù)，術(shù)中使用了應(yīng)用特殊縫線編織技術(shù)的360°全內(nèi)半月板縫合器，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究包含109例盤狀半月板復(fù)合型損傷患者，其中67名患者根據(jù)損傷情況予以半月板切除或次全切，故未納入數(shù)據(jù)采集，另外42名患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用特殊縫線編織技術(shù)縫合半月板，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法縫合半月板。研究方案經(jīng)山東青島海軍971醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)?；颊咝g(shù)后獲得18-63個(gè)月隨訪，平均36個(gè)月。其中男性患者26名，女性16名，年齡范圍9-30周歲，平均16周歲，病程1-12個(gè)月。全部患者入院均完善膝關(guān)節(jié)DR檢查及核磁共振檢查。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)DR與核磁共振檢查確診為盤狀半月板復(fù)合型損傷（周圍型撕裂合并放射狀撕裂）；入院前未采取治療措施；心肺功能及血化驗(yàn)指標(biāo)正常，無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌；意識(shí)正常，無(wú)認(rèn)知功能障礙及精神相關(guān)疾??；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：半月板嚴(yán)重磨損或病理性改變導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行縫合；合并骨關(guān)節(jié)炎；合并軟骨損傷；合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；合并膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷；既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者硬腰聯(lián)合麻醉后采取平臥位，于患肢大腿根捆上止血帶。取膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路，必要時(shí)取內(nèi)外側(cè)輔助入路，用刨削刀刨除增生的炎性滑膜，按次序探查髕上囊、滑車與髕骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)間溝、股骨內(nèi)外側(cè)髁與脛骨平臺(tái)、外側(cè)間溝等。著重探查損傷的盤狀半月板，明確其撕裂類型與損傷程度，結(jié)合術(shù)前核磁共振檢查結(jié)果，制定治療方案。盤狀半月板損傷早期癥狀不明顯、發(fā)病隱匿，住院患者多為合并了周圍型撕裂、水平型撕裂及放射狀撕裂的復(fù)合型損傷。

1.2.1 半月板成形 一般將前外側(cè)入路作為觀察通道，內(nèi)側(cè)入路為操作通道，采用籃鉗或鉤狀射頻切除半月板白區(qū)損傷部分，并咬除盤狀半月板增生肥厚的部分，將其修整為正常半月板形狀，隨后采用射頻消融處理毛糙的邊緣。操作中注意隨時(shí)沖洗關(guān)節(jié)腔，用刨削刀清理大塊的半月板碎片，防止異物殘留形成游離體。最終保留半月板邊緣6-8mm，用探鉤確定穩(wěn)定性，對(duì)損傷部位用刨刀進(jìn)行新鮮化處理，對(duì)于半月板紅區(qū)的水平型撕裂及周圍型撕裂，切除不穩(wěn)定的表面，進(jìn)一步縫合處理。

1.2.2 半月板縫合 實(shí)驗(yàn)組：對(duì)于半月板紅區(qū)的撕裂，進(jìn)行縫合處理。對(duì)于小于2cm的撕裂，使用特殊縫線編織技術(shù)的360°全內(nèi)半月板縫合器，全內(nèi)縫合1-2針。對(duì)于大于2cm且伴有明顯位移、攣縮的撕裂，先采用特殊縫線編織技術(shù)進(jìn)行1-2針的由內(nèi)至外縫合，輔助半月板復(fù)位。隨后探鉤確定外周穩(wěn)定性，對(duì)于穩(wěn)定性較差的部分，以全內(nèi)縫合進(jìn)一步補(bǔ)強(qiáng)。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)半月板縫合技術(shù)，利用2枚硬膜外針經(jīng)皮由外至內(nèi)穿過(guò)撕裂的半月板，穿入PDS線并導(dǎo)引普通縫線，在對(duì)應(yīng)位置沿關(guān)節(jié)線切開皮膚1-2cm、鈍性分離皮下組織暴露關(guān)節(jié)囊，將縫線以適度張力系于關(guān)節(jié)囊外，打結(jié)固定，縫合皮膚。

1.2.3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 半月板縫合術(shù)僅適用于半月板紅區(qū)的撕裂損傷，且在撕裂部位內(nèi)側(cè)，需保留5mm以上質(zhì)地較好的半月板實(shí)質(zhì)，以防術(shù)后發(fā)生縫線切割，導(dǎo)致縫合失效。半月板白區(qū)撕裂損傷、半月板病理性病變、半月板殘端距撕裂處不足5mm，均為半月板縫合禁忌證，強(qiáng)行縫合可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

1.2.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后首日預(yù)防性靜滴抗生素，一般選用一代或二代頭孢，對(duì)于過(guò)敏患者可選用克林霉素磷酸酯，次日根據(jù)引流量拔除引流管。支具伸直位或石膏功能位固定一個(gè)月，同時(shí)積極開展股四頭肌力量訓(xùn)練，避免制動(dòng)造成的下肢深靜脈血栓，必要時(shí)可采用藥物抗凝治療。拆除外固定后指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6周ROM：0°-90°，8周達(dá)到ROM：0°-120°，3個(gè)月內(nèi)避免深蹲跳躍，可在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月可逐漸開展慢跑練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后均通過(guò)門診復(fù)查隨訪或電話隨訪方式，隨訪至少18個(gè)月。分別在術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用Lysholm標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，總計(jì)100分。分值越高，則術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各區(qū)組數(shù)據(jù)通過(guò)正太分布性及方差齊性檢驗(yàn)，采用單因素方差分析方法（One Way-ANOVA），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后采用Lysholm標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)全體患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)級(jí)。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，術(shù)前兩組評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P＞0.05）（見(jiàn)表1），治療后，實(shí)驗(yàn)組Lysholm評(píng)分（83.63±9.58）分，高于對(duì)照組的（74.26±7.10）分（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后在“不穩(wěn)”這一項(xiàng)評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮因?yàn)殛P(guān)節(jié)不穩(wěn)主要反映韌帶損傷，而本研究排除了合并韌帶損傷的患者。42名患者中，術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直功能受限21例，外側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛18例，膝關(guān)節(jié)彈響25例，嵌頓絞鎖22例。術(shù)后上述癥狀均消失或有效緩解，運(yùn)動(dòng)功能明顯改善。截止至末次隨訪，僅3例患者訴深蹲時(shí)殘留輕微的疼痛，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

組別(n=21) 跛行 腫脹 支持 上樓困難 絞鎖 下蹲 不穩(wěn) 疼痛 總分實(shí)驗(yàn)組 2.61±0.25 3.28±0.44 1.74±0.22 2.26±0.30 7.63±0.65 1.12±0.50 10.31±0.8210.01±0.2940.10±3.56對(duì)照組 2.62±0.29 3.31±0.42 1.77±0.25 2.24±0.28 7.66±0.67 0.88±0.11 10.41±0.8310.47±0.3441.96±4.65 P 0.821 0.650 0.844 0.770 0.533 0.551 0.201 0.250 0.623

表2 兩組末次隨訪Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組末次隨訪Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

組別(n=21) 跛行 腫脹 支持 上樓困難 絞鎖 下蹲 不穩(wěn) 疼痛 總分實(shí)驗(yàn)組 4.36±0.62 9.50±1.76 4.57±0.53 9.61±1.1613.42±1.52 4.52±0.48 21.99±3.4021.72±1.8483.63±9.58對(duì)照組 4.27±0.15 8.45±1.13 4.15±0.57 8.80±0.8110.75±1.39 3.82±0.57 21.49±2.9119.69±1.7874.26±7.10 P 0.021 0.000 0.027 0.024 0.009 0.022 0.338 0.000 0.000

3 討論

3.1 盤狀半月板損傷的治療方法及選擇 半月板是位于脛骨平臺(tái)上方的成對(duì)軟性纖維結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板一般呈“C”形，外側(cè)半月板一般接近“O”形。盤狀半月板源于先天性發(fā)育不全，形態(tài)學(xué)上可分為完全盤狀半月板和不完全盤狀半月板。盤狀半月板由于其解剖形態(tài)的異常，比正常半月板更容易受到損傷[3]。且盤狀半月板損傷多發(fā)于未成年人，早期癥狀較輕，可呈隱匿性發(fā)作，待收治住院時(shí)一般進(jìn)展較為嚴(yán)重，多為合并了水平型撕裂、周圍型撕裂、放射狀撕裂的復(fù)合型損傷。過(guò)去由于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的落后，對(duì)于嚴(yán)重的復(fù)合型半月板損傷，臨床多采用半月板切除術(shù)或半月板次全切。然而，據(jù)研究，半月板切除及次全切術(shù)后，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)缺乏緩沖，患者往往伴有膝關(guān)節(jié)退行性病變、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4]。目前對(duì)于盤狀半月板損傷輕易不進(jìn)行切除，而是根據(jù)損傷情況行半月板成形、縫合術(shù)，盡可能保留半月板功能區(qū)，這已成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界共識(shí)。

3.2 成形縫合技術(shù)的技術(shù)要點(diǎn) ①外側(cè)盤狀半月板撕裂傷多見(jiàn)于未成年人，其關(guān)節(jié)間隙較成人更為狹窄，一般術(shù)中體位采用膝關(guān)節(jié)4字位，使關(guān)節(jié)內(nèi)翻進(jìn)而打開外側(cè)間隙。②把握切除及縫合的適應(yīng)證，半月板紅區(qū)及紅白交界區(qū)纖維結(jié)構(gòu)內(nèi)血供較為豐富，適合進(jìn)行縫合。而對(duì)于白區(qū)的損傷，由于其微血管在發(fā)育過(guò)程中大多纖維化，導(dǎo)致其血供缺失，難以愈合，不推薦縫合[5]。③半月板成形術(shù)后，由于其原有的纖維環(huán)狀結(jié)構(gòu)破壞，容易向外周發(fā)生位移。成形時(shí)靠近關(guān)節(jié)囊盡量保留至少6-8mm的穩(wěn)定半月板。④注意調(diào)節(jié)縫線張力避免過(guò)緊或過(guò)松，防止造成半月板錯(cuò)層或間隙過(guò)大，不利于愈合。⑤由內(nèi)至外縫合半月板時(shí)，穿刺時(shí)要注意避免損傷腓總神經(jīng)，局麻下手術(shù)時(shí)，需術(shù)中詢問(wèn)患者有無(wú)腓總神經(jīng)損傷癥狀，腰麻下手術(shù)需在麻醉消退后第一時(shí)間檢查踝關(guān)節(jié)背屈及伸趾肌力，排除腓總神經(jīng)損傷[6]。⑥避免將腘肌腱裂孔誤診為周圍型撕裂，在腘肌腱裂孔周圍進(jìn)行操作時(shí)，避免將腘肌腱縫合[7]。⑦盤狀半月板經(jīng)成形后，其游離緣往往仍比正常半月板更加肥厚，必要時(shí)用消融射頻將肥厚的邊緣修整為漫坡狀。

3.3 特殊縫線編織技術(shù)的臨床意義 特殊縫線編織技術(shù)通過(guò)一系列縫線的特殊編織縫合技巧，增強(qiáng)力學(xué)性能，降低操作難度，可以在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行廣泛應(yīng)用[8]。本研究采用的360°全內(nèi)半月板縫合器，應(yīng)用特殊縫線編織技術(shù)，編織兩個(gè)線袢和一個(gè)完美滑結(jié)，將兩個(gè)微固定板固定于360°縫合針，通過(guò)兩次擊發(fā)實(shí)現(xiàn)半月板的全內(nèi)縫合[9]。此外，本研究將特殊縫線編織技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)由內(nèi)至外半月板縫合術(shù)式中，使用線袢和滑結(jié)改良傳統(tǒng)縫合技術(shù)，減少了對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷，降低神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)取得了理想的療效。

3.4 本研究的局限性 判斷半月板縫合術(shù)后是否愈合，一般根據(jù)二次關(guān)節(jié)鏡下探查進(jìn)行判斷，但不管是從經(jīng)濟(jì)方面還是創(chuàng)傷方面考慮，大多數(shù)患者對(duì)二次手術(shù)都是不能接受的。通常判斷愈合程度只能根據(jù)患者的主訴及體征，MRI檢查一般僅作為輔助手段[10-11]。該研究的病例數(shù)較少，術(shù)后平均隨訪時(shí)間36個(gè)月，術(shù)后的長(zhǎng)期并發(fā)癥無(wú)法有效進(jìn)行觀察分析，還需大量的樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)判斷有無(wú)關(guān)節(jié)退變的發(fā)生以及進(jìn)展程度。此外本研究采用了成品的360°全內(nèi)半月板縫合器，價(jià)格較為昂貴，后續(xù)研究計(jì)劃將進(jìn)一步改良特殊縫線編織技術(shù)，以擺脫對(duì)成品耗材的依賴，爭(zhēng)取在不降低治療效果的前提下，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，把握好手術(shù)適應(yīng)證，掌握一定的手術(shù)技巧，采用特殊縫線編織技術(shù)改良的半月板成形、縫合術(shù)治療盤狀半月板損傷是一種值得推薦的手術(shù)方案。