葛松盛，陳飛，嚴(yán)佳輝，陳肖彬，吳素雄

溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江 溫州 325000

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出：持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動(dòng)，完善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和長效機(jī)制，統(tǒng)籌治理城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生問題。加大農(nóng)村人居環(huán)境治理力度，全面加強(qiáng)農(nóng)村垃圾治理，實(shí)施農(nóng)村生活污水治理工程，大力推廣清潔能源。到2030年，努力把我國農(nóng)村建設(shè)成為人居環(huán)境干凈整潔、適合居民生活養(yǎng)老的美麗家園，實(shí)現(xiàn)人與自然和諧發(fā)展[1]。湖北省枝江市以愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，積極探索和創(chuàng)新實(shí)踐，堅(jiān)持治理為本、宣傳為要、管控為基，深入推進(jìn)村莊清潔行動(dòng)，作為健康中國行動(dòng)推進(jìn)典型經(jīng)驗(yàn)案例在全國推介，發(fā)揮示范帶動(dòng)作用。盡管已經(jīng)取得了一定的成效，枝江市村莊清潔行動(dòng)仍存在一定的不足與局限。我們通過查閱政策文件并結(jié)合實(shí)地調(diào)研收集了枝江市村莊清潔行動(dòng)的相關(guān)資料，在此基礎(chǔ)上，嘗試以健康治理的視角剖析其特點(diǎn)與缺陷，并提出破解當(dāng)前困境的優(yōu)化路徑，希望以此提煉枝江市村莊清潔行動(dòng)的成功經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)化空間，為健康中國在全國的推行提供助力。

1 枝江市村莊清潔行動(dòng)特點(diǎn)與優(yōu)勢

健康治理的理念起初由世界衛(wèi)生組織在《世界衛(wèi)生報(bào)告2000》上提出，報(bào)告倡導(dǎo)各國家衛(wèi)生部門應(yīng)從多個(gè)職能和角度對民眾的健康進(jìn)行管理，由這些職能進(jìn)行管理的本質(zhì)就是健康治理。而2009年提出的“將健康融入所有政策之中”和2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》則明確并強(qiáng)調(diào)健康治理的重要性。枝江市村莊清潔行動(dòng)調(diào)動(dòng)社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域成員，以利益和責(zé)任的分擔(dān)為內(nèi)在動(dòng)力，通過各種正式和非正式措施來提升全體社會(huì)成員的生命健康水平，這正是地方性健康治理的表現(xiàn)。因此從健康治理的視角對村莊清潔行動(dòng)進(jìn)行剖析，可以更好地幫助我們理解村莊清潔行動(dòng)的特點(diǎn)與優(yōu)勢，為健康中國行動(dòng)推進(jìn)典型經(jīng)驗(yàn)案例的進(jìn)行提供理論參考。

枝江市村莊清潔行動(dòng)在健康治理過程中實(shí)現(xiàn)了多元主體在多領(lǐng)域多維度的協(xié)同治理，并做到了健康治理的全過程、可持續(xù)、常態(tài)化，表現(xiàn)出了協(xié)同治理的特點(diǎn)。如圖1所示。

圖1 枝江市村莊清潔行動(dòng)治理特色圖

1.1 多元主體協(xié)同治理

治理不同于管理，治理的主體是多元化的，治理主體不僅包括政府組織，還有社會(huì)組織及公眾、企業(yè)、媒體等組織參與其中，由于其主體間有著不同的利益訴求和責(zé)任分擔(dān)，主體間通常會(huì)同時(shí)保持著合作與競爭兩種關(guān)系，各治理主體在既協(xié)作又競爭的動(dòng)態(tài)關(guān)系中達(dá)成默契，最終實(shí)現(xiàn)治理目標(biāo)[2]。而健康治理就是協(xié)同治理這一理念在健康領(lǐng)域的具體表現(xiàn)[3]。在政府組織層面，枝江市成立村莊清潔行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，分級落實(shí)村莊清潔行動(dòng)市、鎮(zhèn)、村三級指揮長制度，形成市領(lǐng)導(dǎo)包鎮(zhèn)、市直工作隊(duì)包村、鎮(zhèn)(街道)包組、村包戶的“四包”責(zé)任體系，做到了治理主體間的縱向協(xié)同；在媒體組織層面開展教育活動(dòng)，做好對群眾的宣傳發(fā)動(dòng)，并在電視廣播等媒體平臺(tái)進(jìn)行循環(huán)播放環(huán)境治理常識；在公眾主體層面，定期聘請專家對全市農(nóng)村建筑工匠開展鄉(xiāng)村建設(shè)培訓(xùn)，提升全民抗震防災(zāi)及村灣建設(shè)等相關(guān)知識等；在企業(yè)和社會(huì)主體方面，推進(jìn)新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，探索各類市場主體投入項(xiàng)目建設(shè)的積極性，使市場與政府形成工作合力。健康治理的優(yōu)勢在于以健康為中心，由多個(gè)行動(dòng)主體參與、以利益責(zé)任為互動(dòng)紐帶，共同致力提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和國民生命健康水平[4]，而枝江市村莊清潔行動(dòng)積極調(diào)動(dòng)政府各部門、群眾、企業(yè)、媒體等各治理主體，緊密圍繞村莊衛(wèi)生與民眾健康展開村莊治理行動(dòng)，體現(xiàn)了健康治理多元主體協(xié)同治理特點(diǎn)，取得了有效的治理成果。

1.2 多領(lǐng)域多維度協(xié)同治理

對于健康治理，不但要理解治理的特點(diǎn)，還要探究健康的定義。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，人民對于健康的需求和相應(yīng)的健康觀念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從簡單的治療疾病到重視疾病的預(yù)防、健康康復(fù)和健康促進(jìn)等，從“無病即健康”的樸素健康觀逐漸開始重視心理健康、生命質(zhì)量和生活品質(zhì)等[5]。《健康中國2030規(guī)劃綱要》對大健康做出了解釋，大健康追求的不僅是個(gè)體身體健康，還包含精神、心理、生理、社會(huì)、環(huán)境、道德等方面的完全健康。枝江市從環(huán)境健康入手，全地域開展清潔水體、清潔六亂、清潔農(nóng)業(yè)生產(chǎn)廢棄物、改庭院以及改陋習(xí)的“三清兩改一融合”健康環(huán)境治理工程；從道德健康展開，枝江市開設(shè)三分鐘講堂，并組織專業(yè)人員進(jìn)校園講解垃圾分類知識，帶領(lǐng)學(xué)生開展“垃圾清零”行動(dòng)，讓學(xué)生切身感受健康生態(tài)環(huán)境治理的重要意義；在社會(huì)健康方面，枝江市持續(xù)改善農(nóng)村水電路氣房訊等傳統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施條件，推進(jìn)新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)向農(nóng)村覆蓋與延伸；另外，枝江市滿足農(nóng)民對高質(zhì)量生產(chǎn)、高品質(zhì)生活的健康生活需要，從心理健康與精神健康方面不斷提升農(nóng)民的獲得感、幸福感、安全感。枝江市的村莊清潔行動(dòng)從健康政策，健康宣傳，健康市場，健康參與等多個(gè)健康領(lǐng)域協(xié)同入手，最終實(shí)現(xiàn)枝江市人民的環(huán)境、心理、社會(huì)、精神、道德等多個(gè)維度的健康，實(shí)現(xiàn)了多領(lǐng)域多維度的健康協(xié)同治理[6]，達(dá)到了健康治理目標(biāo)，做到“將健康融入所有政策，人民共建共享[7]”。

1.3 全過程、持續(xù)性、常態(tài)化

健康治理是一個(gè)全過程、持續(xù)性、常態(tài)化的過程[8]。因?yàn)橹卫砟繕?biāo)屬性不是靜態(tài)的，同樣健康治理的需求環(huán)境也是復(fù)雜多變的，實(shí)現(xiàn)健康治理需要形成一種穩(wěn)定持久的秩序，而這個(gè)秩序的具體表現(xiàn)特征就是全過程、持續(xù)性、常態(tài)化[9]。全過程是指健康治理的理念要貫徹整個(gè)活動(dòng)過程，持續(xù)性指健康治理不僅需要保持活動(dòng)的持久，也要關(guān)注當(dāng)下的健康需求和環(huán)境健康，為接下來的社會(huì)發(fā)展考慮，而常態(tài)化則需要將健康治理作為一種趨向正常的、常態(tài)的社會(huì)活動(dòng)[10]。枝江市將健康治理理念融入宣傳發(fā)動(dòng)，環(huán)境治理，教育促動(dòng)和村莊清潔等各個(gè)領(lǐng)域，讓健康理念貫徹治理全過程，是全過程的體現(xiàn)；開展農(nóng)村愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)新開展周五大掃除活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)群眾開展環(huán)境衛(wèi)生大掃除，做到持續(xù)開展健康治理行動(dòng)，是持續(xù)性的體現(xiàn)；將每月的第4個(gè)星期五設(shè)置為“村莊清潔日”，組織黨員干部下沉鄉(xiāng)村，幫助群眾“每日一小掃，每周一大掃，每月一整治”，使“一時(shí)美”成常態(tài)的“持久美”，體現(xiàn)了健康治理行動(dòng)的常態(tài)化。枝江市村莊清潔行動(dòng)努力讓健康的理念貫徹全過程，在變化的時(shí)間尺度上嵌入持續(xù)的健康治理理念，并使之成為一種常態(tài)，提升了民眾的生命健康水平，具有一定的示范作用。

2 枝江市村莊清潔行動(dòng)不足與局限

2.1 主體間互動(dòng)程度不足

羅西瑙(James.N.Rosenau)提出治理是一種規(guī)則體系，各治理主體在分配權(quán)力，追求利益和分擔(dān)責(zé)任的過程中，既相互競爭又相互合作，而后在這個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程中確立絕大部分主體都認(rèn)同的規(guī)則，最終實(shí)現(xiàn)治理的目標(biāo)，而在實(shí)現(xiàn)健康治理的過程中，重視合作的同時(shí)也不能忽略良性競爭的作用[11]。枝江市村莊清潔行動(dòng)雖然做到了政府、公眾、企業(yè)、媒體等多個(gè)主體參與健康治理，在一定程度上做到部分主體間的橫向協(xié)同和縱向協(xié)同[12]，如在落實(shí)村莊清潔行動(dòng)市、鎮(zhèn)、村三級指揮長制度，形成“四包”責(zé)任體系，整合財(cái)政、交通、水利、住建、環(huán)保、城管等部門職能，建立“三員合一”隊(duì)伍等措施，但這些協(xié)同措施大多發(fā)生在政府組織內(nèi)部。企業(yè)主體的協(xié)同僅表現(xiàn)在參加政府相關(guān)項(xiàng)目，社會(huì)組織的健康協(xié)同僅體現(xiàn)在相應(yīng)政府號召，媒體主體只與公眾發(fā)生互動(dòng)，而企業(yè)、公眾、媒體、社會(huì)組織等主體間的協(xié)同互動(dòng)程度存在不足，不僅如此，村莊清潔行動(dòng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)僅停留在回應(yīng)政府主體的健康治理政策上，沒有用利益訴求與權(quán)力分配等互動(dòng)方式調(diào)動(dòng)其他治理主體的治理積極性，沒有形成各主體間競爭與合作動(dòng)態(tài)平衡的規(guī)則體系[13]。

2.2 相關(guān)配套機(jī)制不完善

健康治理要實(shí)現(xiàn)全過程、持續(xù)性、常態(tài)化，離不開健康治理的監(jiān)督系統(tǒng)與激勵(lì)系統(tǒng)的保障，因?yàn)橹卫磉^程不但是資源分配的過程，更是規(guī)則分配的過程[14]，而僅有監(jiān)督和激勵(lì)系統(tǒng)，對于健康治理這一復(fù)雜系統(tǒng)的運(yùn)行還不夠，還缺少重要的評價(jià)系統(tǒng)。在激勵(lì)系統(tǒng)方面，枝江市出臺(tái)《枝江市“三員合一”工作考評辦法》，每年拿出1 000萬元對該項(xiàng)工作進(jìn)行獎(jiǎng)補(bǔ)，形成“有人干事、有錢辦事、有章理事”的工作激勵(lì)機(jī)制。在監(jiān)督機(jī)制方面，枝江市采取“日巡查、周清單、月通報(bào)、季拉練”督導(dǎo)機(jī)制，并采取不定期抽查、明察暗訪、流動(dòng)會(huì)議室等方式，對各鎮(zhèn)(街道)進(jìn)行監(jiān)督。從以上可以看出枝江市村莊清潔行動(dòng)采取了有效的監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制，但是缺乏了主要的健康治理評價(jià)機(jī)制。不管是監(jiān)督還是激勵(lì)，都需要相應(yīng)的健康治理的評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)體系為參考才能繼續(xù)進(jìn)行，否則監(jiān)督與激勵(lì)沒有參考理論和參考標(biāo)準(zhǔn)，如同無根之木無源之水，難以找到“金標(biāo)準(zhǔn)”一般的可靠根據(jù)。

2.3 治理過程缺乏動(dòng)態(tài)彈性

作為一個(gè)開放的復(fù)雜的系統(tǒng)，健康治理自身擁有一種從不平衡狀態(tài)恢復(fù)平衡狀態(tài)，從無序狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛行驙顟B(tài)的趨向，治理的各個(gè)子系統(tǒng)在運(yùn)動(dòng)中不斷探索自身的位置，相互協(xié)同，相互影響，最終達(dá)成治理目標(biāo)[15]。但這個(gè)過程同樣需要其系統(tǒng)擁有一定的動(dòng)態(tài)彈性，因?yàn)橄到y(tǒng)是開放的，復(fù)雜的，動(dòng)態(tài)的，系統(tǒng)內(nèi)部的各個(gè)主體間的利益責(zé)任也各不相同，系統(tǒng)外部的環(huán)境也在時(shí)刻發(fā)生變化[16]。同時(shí)面對來自內(nèi)部和外部的風(fēng)險(xiǎn)，健康治理的系統(tǒng)需要具備一定程度上的靈活性與適應(yīng)性，即動(dòng)態(tài)彈性，或者說是各領(lǐng)域要有吸收抵抗一定風(fēng)險(xiǎn)的能力。在內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)方面，枝江市在村莊清潔行動(dòng)中側(cè)重政府主體的職能與權(quán)威，當(dāng)政府主體的相關(guān)精力被分散或稀釋時(shí)，在其他主體的積極性和參與度不高的情況下，村莊清潔行動(dòng)的整個(gè)健康治理系統(tǒng)將會(huì)不再緊密有效。在外部風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面，當(dāng)系統(tǒng)面臨其他領(lǐng)域的震蕩沖擊，如市場的、自然的或社會(huì)文化等方面可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，村莊清潔的整個(gè)健康治理體系也會(huì)受到較大影響。

3 枝江市村莊清潔行動(dòng)優(yōu)化路徑

本文針對上述枝江市村莊清潔行動(dòng)的相關(guān)問題提出優(yōu)化路徑，具體為優(yōu)化主體間的協(xié)同方式、建立完善相應(yīng)治理機(jī)制、形成多元治理聯(lián)動(dòng)體系(如圖2所示)。

圖2 配套機(jī)制圖

3.1 優(yōu)化主體間的協(xié)同方式

枝江市村莊清潔行動(dòng)各主體間的互動(dòng)方式主要為自上而下的單向互動(dòng)過程，由政府全面統(tǒng)籌，全域治理，主體間缺乏有效的互動(dòng)治理渠道。治理是對合作網(wǎng)絡(luò)的管理，這需要主體間形成治理網(wǎng)絡(luò)，即由橫向協(xié)同治理體系和縱向協(xié)同治理體系共同構(gòu)成完善的互動(dòng)網(wǎng)格結(jié)構(gòu)[17]。這不但要求健康治理要有政府主體間的橫向縱向協(xié)同治理體系，還要求政府與其他主體，其他主體之間都需要有效的協(xié)同治理體系。在這個(gè)多主體交叉互動(dòng)的網(wǎng)格中，各主體間的協(xié)同將更加緊密，多維度多領(lǐng)域的健康治理行動(dòng)開展將更加便捷，健康治理的多種難題或得到有效的化解。除此之外，還可通過構(gòu)建專門的健康治理服務(wù)平臺(tái)、合作交流平臺(tái)等信息支持系統(tǒng)，為健康治理各主體間的互動(dòng)渠道提供便捷有效的技術(shù)支持。

3.2 建立完善相應(yīng)治理機(jī)制

健康治理是系統(tǒng)性很強(qiáng)的綜合性活動(dòng)，其治理范圍包含多個(gè)健康領(lǐng)域，從健康政策到健康市場，從健康宣傳到健康參與等多個(gè)領(lǐng)域都有涉及，因此需要建立一套評價(jià)、監(jiān)督、激勵(lì)三者相互作用的配套機(jī)制，以達(dá)到健康治理的持續(xù)性和常態(tài)化。在村莊清潔行動(dòng)中，枝江市已在監(jiān)督和激勵(lì)兩個(gè)方面做出了許多努力，而健康治理的監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制都需要以相應(yīng)的健康評價(jià)體系為前提，因此可以在考慮現(xiàn)有健康治理資源的前提下，從村莊清潔行動(dòng)的工作支持指標(biāo)、工作數(shù)量指標(biāo)、工作質(zhì)量指標(biāo)和工作效果指標(biāo)等方面作為依據(jù)[18]，建立具有針對性的健康治理評價(jià)體系并健全完善健康治理監(jiān)督激勵(lì)相關(guān)機(jī)制，最終形成評價(jià)、監(jiān)督、激勵(lì)相輔相成的配套機(jī)制。評價(jià)體系作為理論前提，考核激勵(lì)機(jī)制作為驅(qū)使動(dòng)力，監(jiān)督機(jī)制作為修正準(zhǔn)繩，三者形成配套體系，相互作用，長久有效地維持健康治理活動(dòng)的常態(tài)化。

3.3 形成多元治理聯(lián)動(dòng)體系

面對枝江市村莊清潔過程缺乏動(dòng)態(tài)彈性的問題，可以形成多元治理聯(lián)動(dòng)體系，從健康治理系統(tǒng)內(nèi)部和外部兩個(gè)方面著手。健康治理系統(tǒng)內(nèi)部方面，形成多元主體積極參與的局面來提升系統(tǒng)的適應(yīng)能力。在目前的村莊清潔行動(dòng)中，政府主體的權(quán)威過于集中，其他主體作的參與程度不高，主體間協(xié)同互動(dòng)程度低，枝江市需要通過利益闡釋、利益分配和責(zé)任分擔(dān)等方式真正提升其他治理主體的積極性，如“愛國衛(wèi)生月”充分調(diào)動(dòng)各治理主體的積極性，取得了碩人的成果[19]，就是一個(gè)很好的參考案例。但這不代表要削弱政府主體的作用，協(xié)同治理的過程是在各個(gè)主體的權(quán)力與資源的交換中進(jìn)行的，這需要政府在其中進(jìn)行治理目標(biāo)的確定，保障協(xié)同規(guī)則的確立并維持治理過程的穩(wěn)定，其有著不可代替的作用。健康治理系統(tǒng)外部方面則可以與其他系統(tǒng)建立聯(lián)動(dòng)關(guān)系來增加抗風(fēng)險(xiǎn)能力。村莊清潔行動(dòng)應(yīng)該與其他健康系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)相交叉[20]，形成你中有我、我中有你的聯(lián)動(dòng)局面，真正實(shí)現(xiàn)有生命力的健康治理可持續(xù)和常態(tài)化。

利益沖突無