■ 葛孟華 章 汝 章小華 陳燁君

隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，隨之而來的慢性病高發(fā)已成為一種態(tài)勢(shì)。目前，我國(guó)慢性病確診患者已超過3億人，并正以每年8．9%的速度增長(zhǎng)[1]。2019年我國(guó)慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88．5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80．7%[2]。慢性病已成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民身體健康和生命質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題，這必將對(duì)我國(guó)以三級(jí)醫(yī)院為核心提供急性期治療的醫(yī)療服務(wù)體系帶來巨大沖擊[3]。紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為一所縣市級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院和縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，積極探索互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)新模式，于2020年7月與第三方機(jī)構(gòu)合作開展以慢性病為重點(diǎn)的互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細(xì)化管理服務(wù)，逐步推進(jìn)服務(wù)理念由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。截至2022年11月共管理出院患者17 243人次，取得了一定成效。

由于慢性病患病率高、致殘率高、致死率高，已成為我國(guó)的主要疾病負(fù)擔(dān)，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年，要基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理[4]。而我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置多以急性期醫(yī)療資源進(jìn)行配置，急性后期照護(hù)模式尚未建立，跨不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)介體系尚未整合[3]，因此，慢性病管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

當(dāng)前，我國(guó)慢性病管理存在的主要問題：慢性病病程長(zhǎng)，需要日常管理和長(zhǎng)期干預(yù)，管理工作量大；以老年患者為主，往往服藥不按時(shí)，定期復(fù)診率低，管理依從性差；醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完善，管理費(fèi)用未納入醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)體系支付范圍，個(gè)人支付意愿低；基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，缺少專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，且無成熟的慢性病知識(shí)庫和管理路徑，管理不規(guī)范，患者信任度低；綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療工作繁忙，缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，管理積極性不高；區(qū)域衛(wèi)生信息化程度較低，慢性病原始數(shù)據(jù)散落在不同的系統(tǒng)中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)沒有互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)利用率低；傳統(tǒng)的以家庭醫(yī)生服務(wù)為主的人工和線下管理方式，管理效率低。

針對(duì)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)、慢性病管理的現(xiàn)狀和人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式；支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者之間的有效溝通[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》也明確指出，要以人民群眾健康需求為導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，完善醫(yī)療服務(wù)模式，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)+診后疾病精細(xì)化管理服務(wù)正是一種線上線下相結(jié)合的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式，體現(xiàn)了對(duì)管理服務(wù)對(duì)象在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)的過程中醫(yī)學(xué)干預(yù)的連續(xù)性[7]。

1 主要做法

1.1 與第三方專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司合作，共同建立診后疾病管理中心

1．1．1 建設(shè)診后疾病管理系統(tǒng)平臺(tái)。整合互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+人工智能等新興技術(shù)，建立診后疾病管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療端、管理端與患者端的實(shí)時(shí)連接和溝通。基于疾病精細(xì)化管理服務(wù)系統(tǒng)，可以對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分類管理，確定管理目標(biāo)，制定個(gè)性化干預(yù)方案（包括飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、隨訪計(jì)劃、宣教計(jì)劃、復(fù)診提醒、心理指導(dǎo)、自動(dòng)預(yù)警等），獲取可穿戴設(shè)備上傳的數(shù)據(jù)，異常情況自動(dòng)報(bào)警，并提供總結(jié)評(píng)估模板。運(yùn)用人工智能技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)智能化提醒和隨訪，降低人工工作量；運(yùn)用游戲化方式，將用藥指導(dǎo)、生活方式建議以及體征信息采集等每日任務(wù)趣味化，提高管理的依從性。為確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全，數(shù)據(jù)庫部署在院內(nèi)服務(wù)器上，服務(wù)管理過程記錄的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在院內(nèi)；同時(shí)對(duì)患者的個(gè)人隱私數(shù)據(jù)，通過脫敏處理進(jìn)行保護(hù)。

1．1．2 組建診后疾病管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院與第三方機(jī)構(gòu)合作成立診后疾病管理中心，組建由?？漆t(yī)師、?？谱o(hù)士和健康管理師組成的線下管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定個(gè)性化管理路徑、簽署知情同意書、完成個(gè)案信息采集、開展疾病科普宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、指標(biāo)采集、管理評(píng)估分析等工作，切實(shí)承擔(dān)患者從院中到院后的連續(xù)管理。同時(shí)，第三方機(jī)構(gòu)還組建由個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、藥劑師和心理師等組成的線上管理團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)生助手的角色參與疾病管理，幫助患者理解自身健康狀況，遵從健康管理處方，完成居家自我管理，提高患者依從性。為確保管理質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，雙方共同成立質(zhì)量管理組，定期開展質(zhì)量分析、績(jī)效評(píng)估，確保持續(xù)輸出高質(zhì)量的疾病管理路徑，不斷豐富管理內(nèi)容。

1.2 制定精細(xì)化診后疾病管理路徑和管理規(guī)范

1．2．1 確定管理內(nèi)容。根據(jù)疾病臨床診治指南和專家共識(shí)，以患者離院后所需要的診后健康管理服務(wù)為視角，從疾病評(píng)估、護(hù)理宣教、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和心理輔導(dǎo)等六大維度，確定可被健康管理師清晰執(zhí)行且個(gè)案可理解的管理內(nèi)容，并根據(jù)不同的患者標(biāo)簽和人群分層，明確不同類型患者的管理目標(biāo)。

1．2．2 制定管理路徑?；颊叱鲈簳r(shí)由相關(guān)專科醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)，如年齡、文化程度、生活習(xí)慣、疾病嚴(yán)重程度等，結(jié)合疾病管理系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)化疾病管理路徑，形成不同患者的個(gè)性化診后疾病管理路徑，并經(jīng)科主任對(duì)路徑的全面性、專業(yè)性、可及性和合理性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后確定實(shí)施。

1．2．3 明確管理規(guī)范。線上線下管理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照個(gè)性化管理路徑落實(shí)管理內(nèi)容，及時(shí)解答患者疑問、發(fā)現(xiàn)并處理異常警訊，協(xié)助患者線下復(fù)診掛號(hào)、專家預(yù)約、陪檢服務(wù)等，開展階段性管理效果評(píng)價(jià)與反饋，管理周期終結(jié)后形成個(gè)案管理報(bào)告。質(zhì)量管理組每天抽查各科室出院后管理個(gè)案5例，對(duì)宣教的正確性、路徑符合率、健康知識(shí)掌握率、需求滿足率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成每天質(zhì)量檢查報(bào)表；管理團(tuán)隊(duì)每月召開一次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析會(huì)，不斷完善個(gè)案管理方案，落實(shí)服務(wù)整改措施。

1.3 統(tǒng)一診后疾病精細(xì)化個(gè)案管理流程

1．3．1 建立標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)案管理流程。首先由臨床科室診療組長(zhǎng)篩選有診后疾病管理指征的患者，經(jīng)初步溝通后開具診后疾病管理醫(yī)囑；診后疾病管理中心接到醫(yī)囑信息后，由健康管理師至患者床旁面訪溝通，告知管理目的、內(nèi)容、流程和潛在獲益，患者知情同意（簽字）后在出院結(jié)算時(shí)繳納管理費(fèi)用，納入系統(tǒng)管理；健康管理師采集個(gè)案信息，如住院期間的病情、治療方案、疾病恢復(fù)狀況、日常生活方式、健康知識(shí)接受程度及個(gè)性化需求等，告知患者管理期間需自我監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目數(shù)據(jù)及來院復(fù)查的時(shí)間，并按內(nèi)、外科病種分類填寫個(gè)性化需求評(píng)估表，然后建立電子健康檔案；結(jié)合個(gè)案信息和病種標(biāo)準(zhǔn)管理路徑生成診后精細(xì)化個(gè)案管理路徑，經(jīng)原科室診療組長(zhǎng)、科主任審核后執(zhí)行。

1．3．2 線上線下管理團(tuán)隊(duì)分工合作。線上個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過人工智能、電話、短信、微信等方式，嚴(yán)格按照精細(xì)化個(gè)案管理路徑，圍繞疾病評(píng)估、護(hù)理宣教、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等六大重點(diǎn)進(jìn)行履約管理。診后疾病管理中心作為醫(yī)患雙方的溝通平臺(tái)，患者可通過數(shù)字療法小程序（App）或電話等方式與線上管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行實(shí)時(shí)交流。線下管理團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)患溝通的橋梁和紐帶，負(fù)責(zé)及時(shí)解決個(gè)案的線下醫(yī)療健康服務(wù)需求，定期開展階段性管理效果評(píng)價(jià)，管理周期結(jié)束后出具結(jié)案報(bào)告，同時(shí)對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管和改進(jìn)。

1．3．3 明確管理時(shí)限及支付標(biāo)準(zhǔn)。診后疾病管理時(shí)限一般為1～6個(gè)月，其中慢性病以3～6個(gè)月為主，外科術(shù)后患者以1～3個(gè)月為主，根據(jù)患者意愿可以長(zhǎng)期管理。結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和患者支付意愿，按照特需服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目備案流程，合理制定管理支付標(biāo)準(zhǔn)。

2 初步成效

自2020年7月該項(xiàng)目啟動(dòng)以來，按照“先試點(diǎn)后擴(kuò)面、先慢病后其他”的工作思路，在內(nèi)分泌科開展2型糖尿病管理試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步向其他科室推廣。截至2022年11月底，全院共有16個(gè)臨床科室開展診后疾病管理，制定管理路徑514條，涉及1 020個(gè)病種，開具診后疾病管理醫(yī)囑18 093條，其中796人無管理意愿，54人因各種原因中途退出，實(shí)際管理患者17 243人次。主要管理病種有2型糖尿病、高血壓等，慢性病管理對(duì)象以60歲以上老年人為主。

經(jīng)對(duì)2020年7～12月的住院慢性病患者出院后半年調(diào)查，按診后管理組與未管理組各500例隨機(jī)抽查分析，發(fā)現(xiàn)診后管理組的定期復(fù)診率、遵醫(yī)囑用藥率、藥品不良反應(yīng)知曉率和生活方式改變率均顯著高于未管理組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0．001。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)踐證明，對(duì)有管理意愿的患者，經(jīng)過1～6個(gè)月的互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細(xì)化管理，可顯著提高患者疾病管理的依從性、健康知識(shí)的知曉率和主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，降低慢性病患者一年內(nèi)再住院率，有效節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，切實(shí)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并顯著提高患者的忠誠(chéng)度和醫(yī)院美譽(yù)度。

3 討論

我院互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細(xì)化管理服務(wù)模式充分借鑒了國(guó)內(nèi)外慢性病管理的經(jīng)典模式，如延續(xù)性護(hù)理模式[8]、廈門“三師共管”慢性病管理模式[9]，并運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、可穿戴設(shè)備等現(xiàn)代新興技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線上線下相結(jié)合、院內(nèi)院外相協(xié)同，有效地解決了慢性病管理的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、疾病管理的專業(yè)性和人文關(guān)懷的日常化，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。

診后疾病精細(xì)化管理的開展，要堅(jiān)持以患者自愿為前提、以患者需求為導(dǎo)向，通過引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)條件許可的患者為自己的健康投資，切實(shí)增強(qiáng)了患者作為自身健康第一責(zé)任人的意識(shí)；要堅(jiān)持以醫(yī)院為主導(dǎo)，確保醫(yī)院信息安全與患者隱私安全，通過與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，可有效解決醫(yī)療資源不足的問題，并切實(shí)降低醫(yī)院人力成本；要根據(jù)疾病診治指南與專家共識(shí)，切實(shí)制定個(gè)性化、精細(xì)化的管理路徑，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管與考核，使診后疾病管理更精準(zhǔn)、更規(guī)范，從而提高管理對(duì)象的依從性和管理的有效性，提高患者的滿意度。

隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)和分級(jí)診療制度的逐步建立，下一步我院將積極探索醫(yī)共體互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病精細(xì)化管理服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在慢性病管理中的作用，進(jìn)一步拓展連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變；還將積極探索創(chuàng)新支付方式，如通過慈善機(jī)構(gòu)、公益基金會(huì)為經(jīng)濟(jì)困難患者提供救濟(jì)，降低患者疾病管理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)療保障部門溝通，逐步推進(jìn)疾病管理納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，為建設(shè)“健康中國(guó)”提供堅(jiān)實(shí)保障。