■ 徐雅萱 孫華君 白宇璇 張佳雯 張雅欣 林 姍 馬 瑩 杜 汋

住院醫(yī)師面臨的風險性和開放性更高的臨床工作為其培養(yǎng)提出了更高的要求。建設住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）項目績效評價指標體系，能夠使住院醫(yī)師盡快適應臨床需要，提升實際臨床工作能力和安全性，整體提高培養(yǎng)人才的質量，建設規(guī)范化、實用性強的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[1-2]。

2015年，我國各?。▍^(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?！秶鴦赵恨k公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》、國家衛(wèi)生健康委等七部門印發(fā)的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》表明，落實完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度與臨床帶教激勵機制，嚴格落實對于培訓過程與結業(yè)考核的管理，推動醫(yī)師隊伍的綜合素質和專業(yè)水平的提高[3-4]。然而目前還沒有明確規(guī)定關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系相關事宜，各醫(yī)院的相關績效體系均為醫(yī)院內部自己制定，缺少科學統(tǒng)一的方法，不能滿足社會發(fā)展需要，因此本研究具有一定意義。

本研究團隊發(fā)現(xiàn)，天津市有關住培培訓成效主要通過過程考核和結業(yè)考核來評價住院醫(yī)師能力素質，仍存在績效評價體系未納入師資評價等內容，績效管理過程形式化，無法展現(xiàn)醫(yī)院住培工作戰(zhàn)略整體目標等問題[5]。此外，績效評價多集中于培訓質量、促進共同發(fā)展等定性指標，住院醫(yī)師培訓績效評價指標權重設置也比較隨意，在住培帶教工作中，很難通過績效評估來實現(xiàn)醫(yī)院住培戰(zhàn)略目標[6]。本研究針對上述問題，全面考慮預算、產(chǎn)出、效益及滿意度指標，根據(jù)多次專家函詢，合理分配各指標權重，具有一定必要性及創(chuàng)新意義。本研究通過構建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系，進而為評估天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果、完善臨床醫(yī)師人才培養(yǎng)流程提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標體系框架構建

天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是以學科而不是以醫(yī)院為單位進行培訓，通過整合全市的優(yōu)勢資源，設置了包括內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等學科基地來承擔培訓任務。目前天津市各醫(yī)院缺少統(tǒng)一的住培績效評價標準，各醫(yī)院培訓效果也存在差異。本研究基于天津市實際，通過整理綜述文獻與時事政策、開展專家訪談，完成初步體系框架的構建，包含4個一級指標（預算指標、產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標）、8個二級指標和33個三級指標。使用德爾菲法進行兩輪評分，根據(jù)函詢意見完善指標體系，最終形成包括4個一級指標（預算指標、產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標）、8個二級指標（預算指標、數(shù)量指標、質量指標、時效指標、成本指標、社會效益指標、可持續(xù)影響指標、滿意度指標）和31個三級指標的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系。

1.2 函詢問卷編制

函詢問卷的整體結構為完全獨立的三部分，根據(jù)邏輯順序依次為卷首介紹、函詢專家信息與函詢問卷正文。卷首介紹了體系構建目的、問卷內容與截至時間等。專家基本情況主要由專家姓名年齡和工作職稱年限、工作單位部門等組成。問卷正文內容包含了專家對各級指標重要性、可得性、敏感性3個方面的評分、專家的判斷依據(jù)、專家對該體系內容熟悉程度，正文最后設置意見欄以供修改。

1.3 研究方法

1．3．1 德爾菲法。本研究主要通過微信與郵件方式進行專家咨詢，共兩輪。每輪函詢專家數(shù)量為18人，兩輪咨詢所邀請專家完全相同，主要為衛(wèi)生健康行政部門科教處人員、培訓基地住培管理人員、預算績效研究學者等。課題組對專家咨詢的質量進行嚴格控制，保證專家咨詢問卷填寫真實有效。兩輪專家咨詢均發(fā)放專家咨詢問卷18份，回收有效問卷18份，有效率100．0%。收回第一輪問卷后，對專家的積極程度與權威系數(shù)進行統(tǒng)計分析，同時對各指標的重要性、可得性、敏感性均值，各指標標準差和變異系數(shù)進行計算。其中重要性、可得性、敏感性評分分值為1～5分，分值越高則指標重要性、可得性、敏感性越強?？紤]到評價指標具體內容與篩選標準，保留同時滿足三方面賦值均分不低于3．5分、變異系數(shù)不高于0．3分的數(shù)據(jù)。然后整理歸并函詢問卷信息，對第一輪函詢問卷中的各個指標進行審核與修訂。第二輪專家函詢后，專家意見基本達成一致，形成最終定稿的指標體系[7]。最終體系構建完成后，將體系返回給專家，經(jīng)專家評定與小組討論，最終認為年度考核較出科考核更為重要，故調換二者順序。專家一致判定本研究構建的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系符合研究設計、達到研究目的。

1．3．2 層次分析法。以兩輪德爾菲法為基礎，確定并建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系，根據(jù)1～9標度法構建各級指標的判斷矩陣。首先，使用層次分析法確定指標體系各因素的重要程度并構建判斷矩陣；其次，對問卷函詢結論評分實行一致性檢驗；最后，結合函詢專家的建議確定具體權重。

1．3．3 統(tǒng)計學方法。利用Excel 2010軟件錄入整理函詢專家結果，運用SPSS 24．0軟件和Yaahp12．5輔助軟件進行統(tǒng)計學分析。

1．3．4 專家權威系數(shù)。專家權威系數(shù)由熟悉程度系數(shù)（Cs）、判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）決定，專家權威系數(shù)=（Cs+Ca）/2[8]。一般將熟悉程度劃分為非常不熟悉、較不熟悉、一般、比較熟悉、非常熟悉5個等級，分別對應賦值0．2、0．4、0．6、0．8、1。判斷依據(jù)系數(shù)可分為直覺判斷、同行了解、理論分析、實踐經(jīng)驗4個等級，分別對應得分 0．2、0．4、0．6、0．8[9]。

1．3．5 專家意見協(xié)調程度。變異系數(shù)與肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall’s W）可表示專家意見一致性，各指標評價相對離散程度通常用變異系數(shù)反映，當數(shù)據(jù)中肯德爾系數(shù)越大，變異系數(shù)越小，不同專家給予的評價相關度就越高。

2 結果

2.1 專家積極程度

專家積極程度用問卷有效回收率表示。參照專家工作職務與工作年限時長發(fā)現(xiàn)兩輪專家理論實踐經(jīng)驗均比較豐富（表1）。所有專家均來源于天津市。兩輪分別發(fā)放的18份問卷，均全部回收且均為有效問卷，兩次調查有效回收率均為100．0%，表明專家對函詢問卷積極回應。

表1 咨詢專家基本情況（n=18）

2.2 專家權威系數(shù)

計算得出專家權威系數(shù)為0．81，大于0．7，說明專家的權威性和研究結論的可信度。

2.3 專家意見協(xié)調程度

通過分析兩輪函詢問卷發(fā)現(xiàn)，第一輪函詢的變異系數(shù)均值為0．169，肯德爾系數(shù)重要性分數(shù)為0．281，可行性分數(shù)為0．204；第二輪函詢的變異系數(shù)均值為0．134，肯德爾系數(shù)重要性分數(shù)為0．343，可行性分數(shù)為0．316。結果中兩輪各指標的變異系數(shù)均低于0．3，且P＜0．01，肯德爾協(xié)調系數(shù)P值均小于0．01，差異存在顯著統(tǒng)計學意義[10]，函詢專家普遍認同該指標體系可信度較高。

2.4 指標體系權重

在此基礎上，運用AHP 法進行權重計算。首先，采用Yaahp12．5軟件對各指標進行分層建模，指標體系分為一級指標、二級指標和三級指標。根據(jù)有關文件的要求確定一級指標權重，然后將專家對二級和三級指標判斷矩陣進行一致性檢驗。本文建立了9個判斷矩陣，包括2個二級指標的判斷矩陣，7個三級指標的判斷矩陣。除個別判斷矩陣具有完全一致性外，其余判斷矩陣修正的隨機一致性比率（CR）都在0．1以下，通過一致性檢驗。最后，計算各指標權重，見表2。

表2 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系及權重

3 討論

3.1 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓績效評價指標體系構建的科學性

本文根據(jù)績效評價的全面性、明確性、目標導向性原則對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓績效評價指標體系改進和重構[11]。一是注意被評價對象的全面性、績效評價指標的全面性，不僅注重住培醫(yī)師自身素質的評價，而且包括指導醫(yī)師、專職管理人員的數(shù)量和比例，根據(jù)崗位分工及職責的不同進行差異化評價。二是在指標設置時充分考慮其明確性，將效益指標細分為社會效益指標和可持續(xù)影響指標2個二級指標和7個三級指標，將定性指標定量化，使得住培醫(yī)師清楚其承擔的職責，將個人目標與醫(yī)院整體發(fā)展目標相結合。三是注意目標設置難度，使目標經(jīng)過個人努力可以達到，運用目標導向性原則，設置質量指標和時效指標并細分，引導住培醫(yī)師工作方向向評價目標靠近，用目標來促進結果[12-14]。

構建指標體系完成后，將體系再次返回至專家并由專家進行整體與細節(jié)性評價。在調換年度考核通過率與出科考核通過率后，專家最終一致認為指標設置合理，符合既定的研究目標，具備科學性與合理性。

3.2 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價指標體系權重設置具有一定科學性、合理性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目績效評價指標體系的數(shù)量指標中，輪轉計劃執(zhí)行率權重較高是因其反映了培訓實施分年度或分階段的培訓理念，按照不同專業(yè)培訓對象在本科室的輪轉目的和基本目的，要求實施不同的教學方式。質量指標中首次參加結業(yè)考核通過率和首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率權重較高，首次通過率是住培醫(yī)師在培訓期間臨床能力水平與綜合素質的精準體現(xiàn)，確保培訓過程管理和培訓質量評價有效運行[15-16]。時效指標中，住培的最終目的是使住培醫(yī)師具備臨床思維和提高其臨床診療和解決臨床實際問題的能力，臨床實踐是上述能力提升最為有效的途徑，因此臨床實踐時間權重較高。成本指標中住院醫(yī)師生活補助標準和優(yōu)秀住院醫(yī)師獎勵標準的權重較高，是因為只有保障了住培醫(yī)師工作、學習和生活等基本條件，建立合理的激勵機制才能將住培效果最大化。

3.3 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓績效評價指標體系實施保障

有效執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化訓練績效評估指標體系的前提是建立相應的制度支撐與相應的組織機構，明確責任單位和指標評估主體，并在評估中明確個人職責。在推行績效評估制度之前，一要讓評價對象明白績效評價體系的重要性，增加評價對象對體系的認同和支持。二要針對評價主體培訓使其明確其承擔的責任，確保評價結果的公平性和公正性，促進績效評價體系的實施[17]。此外，為了發(fā)現(xiàn)評價體系的問題和指標實施難度，避免頻繁修改評價指標，對績效評價過程有一定干擾。在正式實行之前，先選取代表性臨床科室和醫(yī)技科室進行試運行，在試用階段結束后，將對各科室、醫(yī)技科室的工作成效和執(zhí)行中遇到的問題進行評估，最終建立一個可以全院內推廣的模型，從而降低執(zhí)行的阻力，提高執(zhí)行的效率[18]。

3.4 本研究局限性

本研究也存在一些局限性。本研究涵蓋的專家資源不足，以天津地區(qū)專家為主，可能不完全適用于其他地區(qū)，今后可進一步擴大專家來源，提高指標體系的可參考性。雖然本文提出的評價指標體系權重一定程度上可以反映現(xiàn)實問題，具備科學性與合理性，但并未對不同專業(yè)和科室的住培計劃指標內容和權重細分，仍在實際中應根據(jù)具體情況對指標設置和權重動態(tài)調整，以切實提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果。