許穎智 高 穎

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)腦病研究院,北京,100700; 3 北京中醫(yī)藥大學 東直門醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點研究室,北京,100700)

中風發(fā)病機制復(fù)雜,是多個因素和多種機制共同作用的結(jié)果,也是邪正斗爭的病理過程。祛邪和扶正是治療疾病的重要法則,正確處理祛邪與扶正的關(guān)系,認識祛邪扶正在治療中風中的重要意義,恰當運用祛邪和扶正治法,是決定中風治療轉(zhuǎn)歸、改善預(yù)后、實現(xiàn)療效最大化的關(guān)鍵。

腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇,無論從現(xiàn)代病理還是中醫(yī)病因病機來看,對疾病的認識都是一致的,即發(fā)病急、病情重、變化快、癥狀多樣化,乃多種因素夾雜而致,因邪正盛衰而有虛有實。歷代醫(yī)家對中風祛邪扶正有所論述,大部分醫(yī)家認為中風急性期邪氣盛,治療以祛邪為主;恢復(fù)期邪氣弱正氣傷,治療以扶正為主。以往醫(yī)家有從內(nèi)風立論、從痰立論、從痰瘀立論[1-3];有醫(yī)家提出“虛”是中風病機的根本,而虛以元氣虛損為主,治療原則應(yīng)針對“虛”立論,當培補元氣[4]。歷代醫(yī)家對于中風的認識,推動了中醫(yī)病因病機和治法的創(chuàng)新發(fā)展,但尚需要對中風的病情發(fā)展及不同類型的宏觀把握進行系統(tǒng)規(guī)范的臨床驗證。如何系統(tǒng)認識中風,認識祛邪扶正在中風治療中的意義,提出符合病理特點的、適時恰當?shù)撵钚胺稣畏ㄓ写接憽１疚膶⒅饕懻撿钚芭c扶正的關(guān)系,中風不同人群、不同階段祛邪扶正的具體應(yīng)用,以“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

1 祛邪與扶正的辯證關(guān)系

祛邪與扶正是中醫(yī)治療學的兩大基本治則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論篇》中有許多關(guān)于扶正與祛邪治則的論述,“堅者削之,客者除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者攻之,燥者濡之……損者溫之”“補不足,損有余”,此乃祛邪扶正理論的起源。中醫(yī)學認為,病之發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都是正邪交爭的結(jié)果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊,其氣必虛?！膘钚胺稣碚撜歉鶕?jù)正邪消長盛衰的變化及其對疾病發(fā)展的影響而確立的。祛邪扶正是臨床中一項重要的治療策略,也是理論剖析和臨床實踐中的辯證法思想,體現(xiàn)了事物的對立統(tǒng)一性,深入理解和掌握扶正祛邪思想,可在臨床上做到有的放矢,更加全面深入地認識疾病病理過程及治療過程中的種種轉(zhuǎn)歸。

首先,“正”“邪”是對立統(tǒng)一的。“正”與“邪”是對立統(tǒng)一的矛盾體,存在于一切疾病并貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展過程的始終。一方面,不同疾病的病因病機不同;另一方面同一種疾病在發(fā)展的不同階段伴有不同的病理變化,疾病所存在的正邪關(guān)系也不同。在治療過程中要抓住矛盾的主要方面,根據(jù)疾病的具體情況、“邪”“正”孰輕孰重,適時恰當?shù)剡\用“祛邪”與“扶正”。

同時,“正”“邪”是相互聯(lián)系的。正足邪自去,邪去正自安。扶正有助于補正氣,增強祛邪作用;祛邪則消除邪氣對人體的損傷,從而促進正氣的恢復(fù)。祛邪與扶正,二者相反相成,辯證統(tǒng)一。

再者,“正”“邪”是動態(tài)變化的。正邪消長盛衰是影響疾病趨向和轉(zhuǎn)歸的重要因素[5]。因此,運用扶正祛邪時,一方面要考慮到疾病可能的發(fā)展情況;另一方面要考慮到患者自身恢復(fù)的態(tài)勢,即同時考慮“正”與“邪”狀況,從而準確運用“祛邪”與“扶正”來治療疾病。

最后,祛邪扶正要正確應(yīng)用?！办钚啊薄胺稣钡哪康氖沁_到“正盛”“邪去”,同時還應(yīng)注意祛邪勿傷正、扶正勿留邪。臨床上正確地把握祛邪與扶正的尺度,才能取得良好收效。

2 適時恰當?shù)仂钚芭c扶正對中風預(yù)后的意義

中風乃本虛標實,邪實乃內(nèi)生之邪,痰瘀貫穿始終;正虛涉及氣虛、陰虛、腎虛,而正虛在不同人群、不同階段有所不同。在中風發(fā)病過程中,邪正交爭、邪正消長盛衰對疾病發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸起決定性作用,直接關(guān)系到疾病的病情和預(yù)后。因此,正確認識中風不同人群、不同階段的邪正交爭關(guān)系,給予準確恰當?shù)撵钚芭c扶正治法尤為重要。

臨床研究證實中風急性期發(fā)病過程具有邪盛傷正、由實轉(zhuǎn)虛或者虛實夾雜的氣虛漸顯的發(fā)展變化特點。中風發(fā)病的主要證候要素是風、痰、瘀,2～3 d后向著痰、瘀、虛進行轉(zhuǎn)化,中風發(fā)病6～8 d是證候變化拐點,此時氣虛凸顯[6]。研究表明,痰熱證持續(xù)時間越長,神經(jīng)功能缺損程度越重,近期預(yù)后越差[7];以氣虛為主的患者神經(jīng)功能缺損程度較非氣虛證患者更重;氣虛證出現(xiàn)越早神經(jīng)功能損傷越重,預(yù)后越差[6,8]。由此看出,邪氣盛正氣虛在中風急性期表現(xiàn)尤為突出,邪氣越盛、正氣損傷出現(xiàn)越早對疾病的發(fā)展與預(yù)后越不利。因此,緊扣邪正變化,適時運用祛邪與扶正治療,對于改善病情、預(yù)后至關(guān)重要。

中風急性期發(fā)病多以邪盛為主要特點,但臨床尚有部分人群表現(xiàn)不盡相同,使用祛邪治法效果不佳。此類中風發(fā)病究其原因是正虛在先,臨床表現(xiàn)以氣虛為主,病理機制多由血壓不高、血流動力學異常、腦組織灌注不足所致,故臨床治療應(yīng)先扶正后祛邪。補氣扶正有助于推動血液運行,改善腦血流低灌注狀態(tài),臨床獲效更佳。

因此,在中風發(fā)病過程中準確認識正邪交爭、邪正盛衰的發(fā)展趨勢,把握好祛邪與扶正的時機,處理好二者關(guān)系,對于中風的病情發(fā)展和預(yù)后起著決定性作用。

3 中風不同時期如何準確把握祛邪與扶正

3.1 中風急性期適時祛邪扶正

3.1.1 先祛邪后扶正,前移扶正時間點

3.1.1.1 中風發(fā)病的邪正交爭 腦卒中屬于中醫(yī)“中風”的范疇,其發(fā)病機制復(fù)雜,是多重因素和多種機制共同作用的結(jié)果,脂質(zhì)異常、高血糖、高血壓等引起血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化斑塊形成,導(dǎo)致血管狹窄閉塞、血栓形成、斑塊破裂;或因心房顫動導(dǎo)致栓子脫落,血管堵塞,引發(fā)腦梗死。腦循環(huán)障礙導(dǎo)致一系列動態(tài)損傷級聯(lián)反應(yīng),一方面,腦血流減少后數(shù)分鐘至數(shù)小時,細胞去極化、氧自由基損害、興奮性氨基酸毒性和組織酸化即可發(fā)生,并可持續(xù)數(shù)天之久,導(dǎo)致細胞蛋白合成抑制;若腦血流未得到有效改善,缺血誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)進一步引起細胞ATP合成障礙而致神經(jīng)元死亡,缺血半暗帶則轉(zhuǎn)化為梗死灶。另一方面,局部缺氧誘導(dǎo)因子-1、促紅細胞生成素、轉(zhuǎn)化生長因子和干擾素調(diào)節(jié)因子等內(nèi)源性蛋白表達增加,可減輕缺血性損害,并延緩缺血半暗帶惡化為梗死灶[9]。

這一病理過程體現(xiàn)了邪氣損傷機體及正氣防御保護的邪正交爭,腦組織一系列缺血缺氧級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)元死亡和內(nèi)皮細胞凋亡,反映了毒邪內(nèi)生,邪氣損傷機體的生物學基礎(chǔ);細胞蛋白合成抑制、細胞ATP合成障礙,體現(xiàn)了邪氣盛損傷正氣的疾病發(fā)展過程;而局部缺氧誘導(dǎo)因子-1、促紅細胞生成素等保護性因子應(yīng)激性升高正是機體正氣奮起抗邪減輕損傷的保護作用。

3.1.1.2 中風急性期祛邪重在解毒通絡(luò) 邪氣盛、痰瘀成毒是主要病理因素。從中醫(yī)角度來講,中風的發(fā)病由于體質(zhì)、飲食、勞倦等,致痰瘀內(nèi)蘊,日久生成痰毒、熱毒、瘀毒,若毒邪內(nèi)盛,阻于脈絡(luò),致絡(luò)脈瘀阻或血溢腦脈之外可引發(fā)中風?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！敝赋隽酥酗L與瘀血的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·通評虛實論篇》云：“仆擊、偏枯……肥貴人,則膏粱之疾也?！敝赋鲞^食膏粱厚味,釀生痰濁,易致中風。《本草新編》明確指出,“中風未有不成痰瘀者也”,論述了痰在中風發(fā)病中的重要作用。

嗜食肥甘厚味、煩勞思慮過度、年老體衰,致脾胃運化失職,代謝障礙,水濕不化,痰濁內(nèi)生,糖毒、脂毒壅滯,臟腑功能失調(diào),氣血運行不暢,痰濁瘀血由此而生。痰瘀交阻,相互搏結(jié),日久不解,郁而生熱化火,火熱煉津為痰,灼血為瘀,如此相互促進,形成惡性循環(huán);火熱痰瘀,伏于體內(nèi),侵于脈絡(luò),日久彌重,蘊積不解,終釀熱毒。故諸邪積聚,日久成毒,如尤怡言：“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂。”[10]毒邪為患可導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血之間的關(guān)系失衡,熱毒既成,既寓痰瘀之形又具火熱之象,熱毒痰瘀互結(jié),其性峻烈,變化無常,傳變迅速,發(fā)為中風?？梢?中風發(fā)病痰瘀成毒是主要病理因素[11]。

毒損腦絡(luò)是核心病機。中風的發(fā)病體現(xiàn)了“痰瘀生毒”“毒損腦絡(luò)”的病機演變。中風急性期所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,參與了細胞損傷的過程,是毒邪內(nèi)生的表現(xiàn),瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪可破壞形體,損傷腦絡(luò)。痰熱之毒,責之于內(nèi)生火熱,火在中風發(fā)病中的意義在于可促進肝風形成和肝氣上逆,并進一步耗竭陰液,生痰生瘀,“風火相煽”“痰熱瘀互結(jié),愈演愈烈,進一步損害腦絡(luò),使中風發(fā)病迅速,臨床除口眼斜、偏身麻木等還可見口干口苦、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩等征候[12]。毒邪具有敗壞形質(zhì)、增生異物的特點。腦循環(huán)障礙導(dǎo)致一系列級聯(lián)反應(yīng),即缺血半暗帶形成至神經(jīng)元凋亡,腦水腫至腦組織壞死,均體現(xiàn)了“毒”敗壞形質(zhì)的特征。中風發(fā)病后,腦組織能量代謝障礙,產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物,損傷神經(jīng)血管單元,病理產(chǎn)物的聚集符合“毒”增生異物的特點。

痰熱瘀毒膠結(jié)是疾病進展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。雖然發(fā)病時毒邪損傷腦絡(luò)為先,但是病機形成后,毒邪內(nèi)聚、絡(luò)損不通互為因果,致絡(luò)難通、毒難去。痰熱和瘀血既為成毒的病理因素,又為因毒所致的病理產(chǎn)物。微血管內(nèi)血栓形成瘀阻不通,血管外組織水腫痰濁內(nèi)生,加之血管內(nèi)皮損傷、細胞間縫隙連接受損,導(dǎo)致痰瘀毒膠結(jié)、脈絡(luò)不暢、絡(luò)脈損傷,加劇了腦絡(luò)腦髓的炎癥反應(yīng)、細胞凋亡等一系列損傷反應(yīng),形成痰瘀毒而膠結(jié)的局面：熱毒內(nèi)蘊,煎液成痰,煉血灼津為瘀,痰瘀阻于脈絡(luò),脈絡(luò)不利,血行澀滯;邪盛傷正,耗傷氣陰,終致痰熱瘀毒難去,膠結(jié)不解,愈演愈烈,進一步損害腦絡(luò),敗壞腦髓,使中風病情加重。臨床除半身不遂、口舌斜、言語謇澀或不語癥狀外,還可見頭暈、痰多,或大便不通,或神志昏蒙,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大等痰熱瘀毒膠結(jié)之臨床表現(xiàn)。

祛邪治法當注重核心病機與證候要素相結(jié)合。針對中風發(fā)病毒損腦絡(luò)的核心病機應(yīng)盡早予以解毒通絡(luò),即使在沒有影像學支持,無法鑒別腦梗死和腦出血的情況下,也可給予解毒通絡(luò)方藥,如醒腦靜注射液[13]。解毒治法具有清除及抑制有毒物質(zhì)產(chǎn)生的作用,清熱解毒中藥干預(yù)腦梗死具有抗炎、抗氧化、保護血腦屏障、抑制細胞凋亡等作用機制[13-16]。20世紀80年代王永炎教授最早將清熱解毒功效的清開靈注射液運用于中風的治療,后經(jīng)過臨床及實驗研究明確其療效及機制[17]。之后有眾多醫(yī)家也提出毒邪致病的重要性,運用清熱解毒法治療中風,具有較好的臨床療效[18-20]。對于中風閉證的治療,葉天士首開“涼開三寶”先河,成為自清代以來救治中風熱毒閉竅致危重證候的重要手段,療效卓著[21-22]。

緊扣病機結(jié)合證候要素辨證施治,在中風發(fā)病早期給予恰當治法遣方用藥,可以使療效最大化。本團隊經(jīng)過多年臨床研究與實踐,認識到清熱化痰解毒通絡(luò)在中風發(fā)病早期1周內(nèi)的重要性,將核心病機與外在證候要素相結(jié)合,針對核心病機予以解毒通絡(luò);根據(jù)不同患者外在證候?qū)傩栽凇帮L、火、痰、瘀”順位和權(quán)重上的不同,可結(jié)合息風、清熱、化痰、活血、通腑等治法,使毒邪無所依附,方隨證變、動態(tài)干預(yù),以提高中風的治療效果。在諸法之中針對痰熱關(guān)鍵證候的清熱、化痰、通腑尤為重要,團隊創(chuàng)立“毒損腦絡(luò)”病機學說,建立清熱解毒、化痰通腑等治法,并研制系列方藥如通絡(luò)化痰膠囊、腦栓通膠囊、星蔞承氣湯,形成以中醫(yī)“祛邪”治則為核心的診療方案[11]。研究表明在解毒通絡(luò)的同時,積極清熱化痰通腑對于改善患者意識狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢和減輕病損程度具有較好效果[12]。

3.1.1.3 中風急性期扶正重在及早補氣 正氣虛是影響疾病進展的重要因素。腦缺血缺氧導(dǎo)致含有線粒體的細胞產(chǎn)生ATP提供原料減少,線粒體呼吸功能降低,導(dǎo)致ATP產(chǎn)生減少,保護性因子表達降低,正氣受損,導(dǎo)致氣虛進一步加重[23];氣虛推動無力,郁久不能排泄導(dǎo)致毒邪更加聚集,阻滯絡(luò)脈;血管受損,滲漏的液體造成組織水腫,進一步加劇血管閉塞;痰瘀相搏,加重絡(luò)脈瘀阻、腦絡(luò)損傷,導(dǎo)致腦髓失養(yǎng),缺血半暗帶進一步惡化為梗死灶。臨床研究表明,對于中風發(fā)病始發(fā)態(tài)為風火痰瘀的患者,在發(fā)病后若干天病機由實致虛,證實了中風急性期發(fā)病過程中邪盛傷正、由實轉(zhuǎn)虛或者虛實夾雜的氣虛漸顯的證候變化特點。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰……壯火食氣……”病理邪火,燔灼正氣;《類經(jīng)·陰陽類》云：“火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》亦云：“火壯于外則散氣,火平于外則生氣。”痰熱瘀聚而成毒是“壯火”內(nèi)生的具體體現(xiàn),毒邪盛損傷正氣,而致氣虛;而氣虛進一步加重腦組織損傷,使病情加重,也是正衰積損,無力祛邪排毒的必然趨勢。

氣虛所致玄府開闔失常是絡(luò)損髓傷的重要病理環(huán)節(jié)。玄府是存在于世界萬物內(nèi)部的細小幽微的孔隙。毒邪未盡,正氣已虛,導(dǎo)致腦絡(luò)及腦髓局部玄府開合不利,影響正常的氣血運行及氣液流通等功能,導(dǎo)致氣液昧之,滯氣停津瘀阻,積水成濁、瘀血內(nèi)阻。痰濁瘀血蘊而為毒,濁毒泛淫玄府,礙神害腦,變生中風諸癥[24]。玄府開合不利可見內(nèi)皮細胞間連接開放,血管受損,血腦屏障破壞,滲漏的液體造成腦組織水腫;細胞膜玄府開合失常,如焦亡蛋白gasdermin寡聚化和孔形成,細胞內(nèi)容物外滲,可導(dǎo)致細胞損傷死亡,繼而出現(xiàn)神經(jīng)元損傷、突觸受損、神經(jīng)沖動傳遞異常,導(dǎo)致中風神經(jīng)功能缺損。

及早補氣扶正是缺血性中風的重要治法。氣虛是影響缺血性卒中發(fā)病和疾病發(fā)展預(yù)后的重要因素。氣虛證出現(xiàn)越早,病情越重,預(yù)后越差。因此,在中風急性期要重視補氣扶正的重要性?；诙嗄昱R床研究及臨證經(jīng)驗,我們提出將補氣扶正的治療關(guān)口前移,注重早期補氣扶正的重要性,認為在中風發(fā)病6～8 d出現(xiàn)證候拐點的時機疊加補氣扶正治療可以更好地改善神經(jīng)功能缺損,如在活血基礎(chǔ)上加入黃芪等補氣藥扶助正氣、益氣活血,同時可用柴胡、石菖蒲等化痰開竅、開通玄府,收效顯著。扶正是為了更好地祛邪,保護病灶周邊腦髓;二者聯(lián)用,增強效力,同時避免單用祛邪所致的邪氣未除、正氣反傷或邪氣雖除、正氣已虛的不良后果。

3.1.2 先扶正后祛邪,扶正以補氣為要 臨床上中風發(fā)病早期除了風火痰瘀之毒蘊積發(fā)病之外,還有一部分患者中風發(fā)病初始即出現(xiàn)一派正虛之象,如神疲乏力、心悸自汗、手足腫脹、肢體癱軟、舌淡暗、苔薄白、脈沉細無力等。這類中風發(fā)病多為低灌注所致,患者存在血流動力降低、腦灌注不足,腦血管狹窄或栓塞,進而導(dǎo)致腦組織缺血;常見于發(fā)病時血壓不高的大動脈粥樣硬化型腦梗死及影像學以分水嶺梗死為主要特點的缺血性卒中。

因虛致病是發(fā)病的主要原因?！澳赀^四旬元氣虛”,即現(xiàn)代醫(yī)學衰老過程,腦血管隨著年齡增長出現(xiàn)形態(tài)和功能異常,如腦血管粥樣硬化;而元氣虛的本質(zhì)為細胞缺血缺氧引起組織、器官功能減退。除了年齡因素,過度勞累、入量不足也可致病,氣耗陰傷,氣虛推動無力,血壓降低,血流速度顯著下降致血管灌注不足,血行瘀滯,絡(luò)脈瘀阻;或氣虛致精血津液不能有序輸布,微栓子不能及時被清除,堵塞血管,絡(luò)脈瘀阻,絡(luò)損髓傷,腦組織缺血缺氧損傷壞死,導(dǎo)致中風發(fā)病發(fā)展。

此類中風病理過程表現(xiàn)為因虛致毒,氣虛致氣血運行不暢,氣血痰凝滯,為毒邪形成及發(fā)病創(chuàng)造了基本條件。《周慎齋遺書》“凡毒,血氣不足而成;氣血凝滯,毒之所由發(fā)也”說明氣血不足、虛氣留滯是毒形成的基本原因?！爸撂撝幈闶橇粜爸亍?正因氣血不足,絡(luò)脈空虛,才為毒邪的產(chǎn)生、停留和彌漫播散提供了可能。中風“始發(fā)為氣虛致病”病機內(nèi)涵概括為：正氣不足,不能推動血行,痰瘀內(nèi)生,聚而成毒,凝滯于腦脈,損傷腦絡(luò),損壞腦髓。輕者運氣行血功能異常,出現(xiàn)眩暈、麻木等偏于氣絡(luò)損的表現(xiàn);重者氣絡(luò)損、血絡(luò)亦損,更有腦髓損壞,腦神失養(yǎng),而見發(fā)病急、病情重,難以逆轉(zhuǎn),終致肢體偏廢失用,甚則神機消亡而不治。

補氣扶正是治法之要。臨床發(fā)現(xiàn)在低灌注所致缺血性卒中中常規(guī)使用活血藥、鈣拮抗劑等具有血管擴張作用的藥物往往效果不佳甚至加重病情,而常用擴容治療亦是效果甚微,并且易影響心功能,臨床應(yīng)用受限;而以補氣扶正治療臨床收效顯著。正氣足則可推動血液運行,以達血行津散濁化。因此,我們提出以低灌注所致缺血性卒中發(fā)病初始即應(yīng)補氣扶正。常用的補氣扶正制劑如參麥注射液、生脈注射液、參附注射液,可改善缺血性卒中患者神經(jīng)損傷,改善神經(jīng)功能和臨床癥狀,可能的作用機制是抑制細胞凋亡、抗氧化應(yīng)激以保護神經(jīng)細胞[25-27]。但目前尚缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床證據(jù)。

3.1.3 溶栓后及時補氣扶正 破血耗氣是溶栓再灌注損傷的主要病理機制。缺血性卒中溶栓后破血耗氣,氣虛表現(xiàn)為能量不足,能量耗竭-鈣離子內(nèi)流-氧自由基形成,線粒體功能及結(jié)構(gòu)明顯受損,氧自由基生成增加,導(dǎo)致神經(jīng)細胞功能衰竭死亡;抑或出現(xiàn)溶栓后正氣虧耗,固攝作用降低,內(nèi)皮損傷不能及時修復(fù),成為血栓再次形成的重要因素;加上氣虛無力推動血行,再次發(fā)生血行瘀滯,導(dǎo)致血栓形成,血管再狹窄甚至閉塞,癥狀反復(fù)。

溶栓后癥狀性出血發(fā)生率約為6%,與預(yù)后不良相關(guān),也是溶栓治療率較低的重要原因[28-29]。溶栓治療破血耗氣,氣虛失于固攝,表現(xiàn)為內(nèi)皮損傷、基質(zhì)降解、血腦屏障通透性增加,氣虛不能固攝營血,而見血流恢復(fù)后血液滲出。臨床研究進一步證實了溶栓后的氣虛病機,溶栓前以瘀證、風證、痰證等實證為主,溶栓后以氣虛為主;溶栓后痰瘀清、內(nèi)風息,氣虛的本質(zhì)凸顯出來[30]。此外溶栓藥具有神經(jīng)毒性和破壞血腦屏障等不良反應(yīng),可間接導(dǎo)致組織水腫和繼發(fā)性出血。

補氣調(diào)血是溶栓再灌注損傷的主要治法。補氣應(yīng)貫穿溶栓及溶栓后全過程,根據(jù)不同情況或補氣攝血或補氣祛瘀。清代王清任、唐宗海等醫(yī)家重視治療氣虛血瘀證,在補氣消瘀的基礎(chǔ)上更注重元氣虧耗,不妄用破氣之藥,防止“氣脫血走”,故溶栓后應(yīng)補氣固攝減少出血的發(fā)生。

對于溶栓后再閉塞應(yīng)注重益氣化瘀通絡(luò),通過扶助正氣、推動血液運行,改善微循環(huán)狀態(tài),使絡(luò)脈通、髓得養(yǎng)。臨床研究證實溶栓聯(lián)合益氣活血法可改善缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度[31-32]。

溶栓后出血重在補氣攝血護絡(luò)。補氣攝血,可改善凝血狀態(tài);保護絡(luò)脈,可增強微動脈結(jié)構(gòu)完整性、保護血腦屏障,有效達到防治溶栓后出血的問題。臨床常用的補氣攝血代表方劑有生脈散、生脈類制劑。

3.2 中風恢復(fù)期補腎扶正兼以祛邪

3.2.1 絡(luò)損髓傷是中風恢復(fù)期神經(jīng)功能障礙的病理機制 中風恢復(fù)期重在關(guān)注認知障礙、語言障礙、肢體功能障礙。恢復(fù)期主要是氧化應(yīng)激及腦部自由基代謝紊亂造成的腦髓和腦絡(luò)損害,即腦實質(zhì)和腦微血管系統(tǒng)損害。痰瘀停留體內(nèi),阻礙氣血運行,閉阻腦竅,腦髓失于濡養(yǎng),導(dǎo)致絡(luò)損髓傷。絡(luò)損髓傷是中風恢復(fù)期神經(jīng)功能障礙的主要病機,與現(xiàn)代病理的腦微血管系統(tǒng)和腦實質(zhì)損害相同,腦血管病變腦血流降低是絡(luò)損的體現(xiàn),神經(jīng)傳導(dǎo)異常乃是髓傷的體現(xiàn)。危險因素引發(fā)痰瘀阻絡(luò),絡(luò)脈損傷,血腦屏障破壞,內(nèi)皮功能障礙和神經(jīng)膠質(zhì)細胞活化產(chǎn)生神經(jīng)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激,從而引起神經(jīng)毒性、少突膠質(zhì)細胞病變、刺激β淀粉樣蛋白(Amyloid β-protein,Aβ)和脫髓鞘等一系列腦髓傷的反應(yīng),并增強對健康神經(jīng)細胞的吞噬作用以及對神經(jīng)細胞突觸的破壞作用[33],影響神經(jīng)細胞的突觸活動和神經(jīng)傳導(dǎo),加重腦髓傷,最終破壞海馬體,產(chǎn)生白質(zhì)病變、突觸損傷,造成記憶、認知、語言、行為等方面障礙[34-35]。

3.2.2 腎虛為本,瘀血、痰濁為標是主要病理因素 腎主骨生髓,腦為髓之海,腎中精氣受損,腎精虧虛而致腦髓虧虛,加之痰瘀閉阻腦竅,絡(luò)損髓傷,腦髓敗壞,導(dǎo)致神機失用,神無所安,清竅閉塞,舌竅失利。神經(jīng)功能下降出現(xiàn)認知功能、語言功能、肢體功能障礙。腎虛是腦髓傷的發(fā)病基礎(chǔ),“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,清代何夢瑤在《醫(yī)碥》中言“腎之精也,在下為腎,在上為腦,虛則皆虛”,指出了腎精虧虛是腦髓虧虛、功能障礙發(fā)病之根本。臨床研究證實中風后認知障礙患者證型以腎精虧虛證最為多見[36]。其發(fā)病根源在腎,病位在腦,腦腎相濟,疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸與腦、腎密不可分。

3.2.3 補腎益髓護腦是中風后神經(jīng)功能障礙的主要治法 “腦為髓海……髓本精生,下通督脈,命火溫養(yǎng),則髓益之”“精不足者,補之以味,皆上行至腦,以為生化之源”,提示補腎填精益髓是治療腦病的重要方法。張錫純謂：“腦為髓海,乃聚髓處,非生髓之處,究其本源,實乃腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成,緣督脈上升灌注于腦?！贝藭r若能調(diào)和陰陽,補腎填髓,方可精氣充足,氣血和暢,則病無處發(fā)也。因此,在恢復(fù)期治療神經(jīng)功能障礙應(yīng)以補腎益髓護腦為主要治法,針對不同功能障礙予以側(cè)重,如認知障礙治宜補腎益智,臨床常用復(fù)方蓯蓉益智等;語言障礙治宜益髓醒神,藥用地黃飲子等;肢體功能障礙治宜形神兼養(yǎng),予以補陽還五湯等。并且應(yīng)注意在補腎益髓護腦基礎(chǔ)上根據(jù)痰瘀側(cè)重或兼以化痰、活血,同時注意調(diào)氣,使補而不滯。

4 討論

祛邪扶正是中醫(yī)最常用的治法之一,在中風治療中應(yīng)用廣泛,但如何處理好祛邪與扶正的關(guān)系,如何根據(jù)發(fā)病時機、主要病機、證候演變選擇恰當?shù)摹办钚胺稣敝畏?如何聚焦不同人群給予準確治療是發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢、提高中醫(yī)臨床療效、解決臨床問題的關(guān)鍵。中風急性期,從毒損腦絡(luò)、痰瘀熱毒膠結(jié)到正氣虧虛,體現(xiàn)了病機發(fā)展和外在證候的演變,針對核心病機與證候要素相結(jié)合進行解毒通絡(luò)、清熱化痰、及早補氣扶正等治法,形成缺血性卒中急性期針對核心病機“毒損腦絡(luò)”和關(guān)鍵證候“痰熱”“氣虛”的中醫(yī)辨治方案;針對始發(fā)即為正氣虧虛的低灌注所致腦卒中強調(diào)補氣扶正的重要性;針對溶栓人群應(yīng)以補氣化瘀通絡(luò)及補氣攝血護絡(luò)治法為要。針對恢復(fù)期神經(jīng)功能障礙提出主要病機是絡(luò)損髓傷,治療以補腎益髓護腦為要,兼以化痰活血,并重視調(diào)氣,使補而不滯。

通過對中風不同階段、不同人群中醫(yī)病機治法理論探索及“祛邪扶正”精準應(yīng)用的系統(tǒng)認識,有助于更好指導(dǎo)臨床實踐,促進中醫(yī)理論認識與臨床實踐有機結(jié)合,提高中風中醫(yī)藥臨床療效。目前尚缺乏缺血性卒中治療的“祛邪”與“扶正”有機結(jié)合的精準防治方案,缺乏系統(tǒng)規(guī)范的大樣本、多中心的高質(zhì)量循證證據(jù)和臨床與基礎(chǔ)有機鏈接的作用規(guī)律探討。通過對缺血性卒中“祛邪”與“扶正”的剖析認識,建立以“祛邪”與“扶正”治則為核心的防治策略并進行系統(tǒng)規(guī)范研究,以期形成完整的體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢的中風精準診療體系,提升中風的中醫(yī)治療效果和治療價值。

利益沖突聲明：本研究所有作者不涉及相關(guān)利益沖突。