張水秀 胡少樸 楊麗惠 胡凱文

(1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京,100078)

腫瘤相關性抑郁(Cancer-related Depression,CRD)是貫穿腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療及生存康復各個環(huán)節(jié)的一種病理性抑郁狀態(tài)或綜合征。其主要臨床表現有情緒持續(xù)低落、精力下降、興趣缺乏、自我認知過低甚至自殺傾向等[1]。相關統(tǒng)計結果顯示,抑郁癥在發(fā)達國家的發(fā)病率為6.4%;發(fā)展中國家的發(fā)病率為4.9%;全世界的發(fā)病率為5.8%[2]。但在世界范圍內,抑郁癥在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率高達16.3%[3]。隨著抑郁癥在惡性腫瘤患者中發(fā)病率增高,并成為影響惡性腫瘤療效評價的重要指標,腫瘤相關性抑郁也受到越來越多的關注。但目前我國對腫瘤相關性抑郁研究較少,尤其是對腫瘤患者抑郁與血瘀證之間關系的調查研究較少報道。本文通過闡述郁證治療學說的各家思想,以及血瘀證與腫瘤相關性抑郁的密切相關性,提出從“瘀”論治腫瘤相關性抑郁,為腫瘤相關性抑郁的防治提供新的思路和方向。

1 郁證治療思想之各家學說

在中醫(yī)古籍里沒有“腫瘤相關性抑郁”之名,根據其病因病機及臨床表現,將其歸屬于“郁證”的范疇。郁證最早出現在《黃帝內經》,如“木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”,依據五行學說提出了郁證的不同治法;隨后漢代醫(yī)家張機依據辨證論治學說為郁證建立了較完善的辨證論治體系,在《金匱要略·婦人雜病篇》亦有提及臟躁及梅核氣2種證候;隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·氣病諸侯》中提出憂思導致氣結論;金元時期各家學說爭鳴,郁證治療思想亦蓬勃發(fā)展,出現了劉完素以“閉”論郁、張從正以“邪”論郁、李東垣以“虛”論郁、朱震亨以“氣”論郁等不同學術思想[4]。明清時期王清任則提出了“血瘀致郁論”,并多次在《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯下記載與郁證相吻合的情志癥狀,“瞀悶,即小事不能開展,即是血瘀”“肝氣病,無故愛生氣,是血府血瘀,不可以氣治”“急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀”“心里熱,身外涼,故名燈籠病,內有瘀血”“夜不安者,將臥則起,坐未急,又欲睡,一夜無寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀”等[5],為后世從血瘀論治郁證開拓了新方向。

2 腫瘤相關性抑郁與血瘀

2.1 因瘀而郁 正常生理狀態(tài)下,血液在經脈中循行,營衛(wèi)通利,暢達周身,五臟協調,則正氣固守,神志清楚,精神安定。正如《黃帝內經·靈樞·移精變氣論篇》所云：“血脈和利,精神乃居。”其簡要闡述了血液運行的流利暢達在人的精神活動中的重要性。而腫瘤患者由于正氣虧虛,營衛(wèi)失調,五臟失和,痰濁瘀血內生,阻滯氣血經脈,五臟六腑失濡,四肢百骸失用,清竅被遏,致病多端,則發(fā)為腫瘤相關性抑郁。田福利等[6]在研究心律失常射頻消融術后患者焦慮抑郁的藥物和心理干預治療的臨床研究中發(fā)現,心律失常射頻消融術后,容易形成血液高凝狀態(tài),會改變心臟自主神經活性,誘發(fā)焦慮抑郁。岳晨[7]研究發(fā)現,與健康對照組比較,抑郁癥患者體內存在血液高凝狀態(tài),特別是纖溶酶原激活物抑制劑-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1,PAI-1)水平顯著升高,纖維蛋白溶解受損。這直接證明了血液高凝狀態(tài)與抑郁癥的內在聯系。雖然血液高凝狀態(tài)與血瘀證不能完全等同,但其發(fā)病機制及臨床表現與血瘀證高度吻合,血液高凝狀態(tài)亦是血瘀證的一種具體表現形式,故證明血瘀在引起腫瘤相關性抑郁中發(fā)揮重要作用,是影響腫瘤相關性抑郁發(fā)生、發(fā)展及轉歸的重要病理因素。

2.2 因郁而瘀 《丹溪心法》曰：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉……人身諸病,多生于郁?！薄额愖C治裁·郁證》曰：“七情內起之郁,始而傷及氣,繼必及血,終乃成勞?！边@都說明郁證與氣血失調的密切相關性。郁證發(fā)生后,初起氣機失調,繼而傷及血液,從而形成各種疾病。正如清代醫(yī)家葉桂在《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“郁則氣滯,氣滯久必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉病?！碑斈[瘤相關性抑郁發(fā)生后,患者體內氣機升降失調,氣滯不能推動血液運行或氣滯日久化熱,耗傷津液,使脈管內血液運行遲緩凝滯,體內的血瘀狀態(tài)再次加重。PENNINX等[8]對3 710名70歲以上的老年人進行調研后結果發(fā)現，抑郁癥患者的冠心病發(fā)病率比無抑郁癥患者發(fā)病率大約高2倍。邵迴龍和葛志明[9]在對抑郁癥與冠心病的研究中發(fā)現，抑郁癥的嚴重程度與冠心病的風險正相關，即抑郁程度越重，其冠心病的風險越高，猝死的可能性越大。這些臨床研究進一步證實抑郁癥與血管性疾病的密切相關性。腫瘤相關性抑郁的發(fā)生會加重體內瘀血狀態(tài)，加重氣血失和，臟腑功能失調，影響腫瘤患者的治療效果及康復情況。

腫瘤相關性抑郁與血瘀之間因果相關,相互影響。腫瘤患者受各種病理因素影響,如正氣不足、氣滯、寒凝、痰瘀等,使血液形成濃、稠、黏、聚的特點,使血液運行遲緩、不流暢或積聚成塊、溢于脈管之外,形成離經之血,形成血瘀狀態(tài),氣血失和,五臟失調,發(fā)為郁證。而郁證形成后,氣機運行不暢,或氣滯日久化熱,則再次加重體內的血瘀狀態(tài)。瘀血是腫瘤相關性抑郁的重要致病因素,也是腫瘤相關性抑郁的病理產物。故而從血瘀理論探討腫瘤相關性抑郁具有很好的理論價值及臨床意義。

3 化瘀法是治療腫瘤相關性抑郁的重要治法

化瘀法是腫瘤和抑郁癥2種疾病的重要治法[10-11]。這亦為從瘀論治腫瘤相關性抑郁提供了理論基礎。其主要體現在以下2個方面,一是活血化瘀法可以通過調節(jié)全身代謝水平,緩解腫瘤高凝狀態(tài),改善微循環(huán),提高免疫功能,對腫瘤進行抑制。更有甚者,有些活血化瘀方藥可直接殺滅腫瘤細胞,延長患者的生存期。另一方面,化瘀法通過升高應激所致的神經遞質5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平,促進5-羥色胺1A受體表達,保護神經元,提高大腦皮質興奮性,促進機體代謝,發(fā)揮抗抑郁作用[12]?，F代研究中表明,5-HT可以興奮性調節(jié)促腎上腺皮質激素釋放激素(Corticotropin-releasing Hormone,CRH)的釋放;5-HT1A受體在情緒和精神調節(jié)中具有重要作用。故而在對腫瘤相關性抑郁治療時,關注化瘀藥物的使用便顯得尤為重要。但因血液瘀滯有輕重,病位深淺有不同,其具體細微臨床表現亦有所差異。所以治療上應仔細觀察疾病信息,辨別瘀滯程度及病位深淺,在中醫(yī)理論指導下,選用具有中醫(yī)特點的方證相應的化瘀方法,方可收獲良好的臨床治療效果。

3.1 調氣化瘀 《證治匯補》提出“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先”?！饵S帝內經·素問·調經論篇》云：“血氣不和,百病乃變化而生。”氣為血之帥,氣暢則血行,血液的運行與氣的推動、溫煦、固攝有直接的關系。如果氣機升降失調,發(fā)生氣郁、氣滯,血液便出現凝結瘀滯,進而發(fā)生腫瘤相關性抑郁。故針對因氣郁、氣滯發(fā)生的血液凝滯,應選用調氣化瘀法,使氣暢血行,經脈調達,瘀散郁解。如患者情緒低落,胸脅滿悶,喜太息,急躁易怒,脘腹脹滿,可選用柴胡疏肝散以理氣散瘀。鄭建軍等[13]通過126例住院的腫瘤抑郁癥患者的臨床研究已經證實中藥(口服柴胡疏肝散加減)治療腫瘤抑郁癥療效優(yōu)于單純心理治療。如患者在上述癥狀基礎上還有痛有定處,口唇紫暗,舌紫暗或有瘀斑等臨床表現,則病久氣機郁滯嚴重,體內瘀血已經形成,應選用血府逐瘀湯行氣化瘀。安慧娟和白明貴[14]針對晚期癌癥相關性抑郁癥,對照組使用氟西汀膠囊,觀察組使用血府逐瘀湯聯合氟西汀膠囊治療,獲得了很好的臨床療效。

3.2 補虛化瘀 《醫(yī)宗必讀·積聚篇》云“積之所成者,正氣不足,而后邪氣聚之”。段樺等[10]根據前人總結認為正虛血瘀為惡性腫瘤的常見病機,并對益氣活血為治則的相關研究進行回顧總結發(fā)現,益氣活血法在惡性腫瘤的治療中可明顯減輕腫瘤相關性不良反應。正氣不足又分為氣血陰陽虛衰,其皆可導致瘀血的發(fā)生。如氣為血之帥,氣暢則血行,氣虛無力推動血液運行則血瘀;血虛脈管空乏,運行遲緩則血瘀;陽虛血液受寒凝滯則血瘀;陰虛化火傷陰,煎熬津液,血液凝聚則血瘀。針對氣血陰陽虧虛形成的血瘀狀態(tài),應采用補虛化瘀方法。如在血瘀臨床表現基礎上,患者出現精神萎靡不振,肢體倦怠乏力,可選用四君子湯或補中益氣湯以益氣生神;如患者面色蒼白無華,心神失榮失養(yǎng),可選用酸棗仁湯或歸脾湯以養(yǎng)血安神;如患者五心煩熱、形體消瘦,可選用百合地黃湯或甘麥大棗湯以滋陰養(yǎng)神;如患者畏寒肢冷,喜靜蜷臥,可選用二仙湯或溫陽解郁湯以溫陽調神[15]。如難以分清具體氣血陰陽虛損,胡凱文教授在自創(chuàng)經驗效方扶正降濁湯及扶正化濁湯中常使用黃芪、熟地黃、當歸、肉桂4味中藥組成經典藥對[16],使氣血陰陽同補,扶助人體正氣,提高人體免疫功能,緩解高凝狀態(tài),有效提高治療有效率,延長生存期,改善生命質量。

3.3 通絡化瘀 《黃帝內經·素問·痹論篇》云：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經絡時疏,故不通。”當患者久病瘀血入絡,影響神識器官,除?？梢娧霭Y狀外,還可見疼痛劇烈,面無表情,呆滯麻木,表情怪異或腫脹瘙癢等怪異臨床表現。此類患者病位較深,癥狀纏綿難除,運用常規(guī)活血化瘀之品亦難以奏效。針對這種情況,胡凱文教授在治療腫瘤及相關不良反應時,往往會加用三棱、莪術等破血逐瘀之品或地龍、全蝎、蜂房、蜈蚣、穿山甲、僵蠶、地鱉蟲等破瘀散結蟲類藥[17],使其深入絡脈,攻剔其疴疾瘀血,瘀血消散,氣機暢達而病自除。正如葉桂所言“每取蟲蟻迅速,一飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”。

3.4 外治化瘀 鑒于腫瘤相關性抑郁的復雜性,通過綜合運用多種治療方法往往可起到明顯治療效果。除內服治法外,許多中醫(yī)外治方法在治療腫瘤相關性抑郁中獲得了很好的臨床效果?！饵S帝內經·素問·調經論篇》曰：“神不足者,視其虛絡,按而致之,刺而利之,無出其血,無泄其氣,以通其經,神氣乃平。”這里的“神不足”指的是因經絡虛損,血行遲緩不暢,心腦失于榮養(yǎng),血虛不能維持人體精神活動導致的精神不佳、悲傷低落的情緒。針對這種情況,可以先用手按摩,使氣血實于虛絡,再以針刺之,以疏利其氣血,疏通經絡,調暢氣血,陰陽協調,神氣就可以平復。鄧小月和徐天舒[18]觀察了針刺對腫瘤相關性焦慮、抑郁及生命質量的臨床療效,結果顯示針刺在提高腫瘤相關性抑郁療效的同時,還能幫助改善腫瘤患者的并發(fā)癥,并提高其生命質量。另也有現代臨床研究表明,推拿療法,耳穴貼敷,五行音樂療法等治療腫瘤相關性抑郁都取得了很好的臨床療效[19-21]?！独頊S駢文》曰：“外治之理,即內治之理?！眳巧胶头吨居耓22]在研究中發(fā)現中醫(yī)外治法可以調控血管內皮功能達到活血化瘀效應,有效改善組織血液循環(huán),達到氣血運行的協調、有序與臟腑功能運行的穩(wěn)態(tài),從而緩解癥狀。

4 結語

因腫瘤相關性抑郁是在腫瘤基礎上發(fā)生的,血瘀與腫瘤相關性抑郁相互影響,互為因果,有其自身特殊性,故而在其治療過程中不能單純使用抗精神病藥類藥物。當腫瘤相關性抑郁發(fā)生時,中醫(yī)治療方面可以根據其具體臨床細微癥狀分析血瘀形成原因,辨別血瘀證類型、血瘀嚴重程度,選用適合的化瘀方法;如果腫瘤相關性抑郁患者沒有癥狀或臨床表現不明顯,依據治未病思想,方藥中亦可以酌情使用化瘀藥物,防患于未然。當然,無論是腫瘤還是抑郁,治療時不能一味單獨從瘀論治,使用化瘀藥物堆砌。醫(yī)者在臨床治療中應當首先辨清證型,分清先后主次、病情嚴重程度,選取適用化瘀法的優(yōu)勢人群,采取不同的化瘀治法,從整體出發(fā),精準施治,調整微環(huán)境,改善高凝狀態(tài),使氣機通暢,臟腑調和,達到瘀散病除的治療目的。