骨質(zhì)疏松癥病人健康行為的研究進(jìn)展

龐 榮，潘愛(ài)紅，章新瓊

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性的骨骼系統(tǒng)疾病，已躍居21世紀(jì)第五大疾病，其特征是骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，OP已經(jīng)成為我國(guó)50歲以上人群的重要健康問(wèn)題，普及OP防治的核心知識(shí)與技能，積極倡導(dǎo)居民養(yǎng)成均衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、常曬太陽(yáng)等健康行為，可以提高全社會(huì)對(duì)骨骼健康知識(shí)的認(rèn)知,激發(fā)我國(guó)老齡化社會(huì)發(fā)展的新活力。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要密切關(guān)注并改善OP病人的健康行為水平。本文就OP病人的健康行為進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒意義。

1 健康行為的概念及其發(fā)展

健康行為是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，Cobb和Kasl兩位學(xué)者最早指出它是一種預(yù)防疾病或疾病發(fā)生早期的治療能力[3]。健康心理專(zhuān)家Rice[4]定義其為個(gè)體為了預(yù)防疾病、促進(jìn)健康所采取的積極行動(dòng)，且提出遵醫(yī)行為屬于積極的健康行為。Pender等[5]進(jìn)一步豐富了健康行為的概念，認(rèn)為健康的行為不僅可以維持或促進(jìn)個(gè)體健康，還能實(shí)現(xiàn)自我滿(mǎn)足。健康的行為方式一直被認(rèn)為是OP最佳管理的重要組成部分[6]。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)同健康行為可以預(yù)防和延緩某些行為、心理因素引起的疾病，是實(shí)現(xiàn)身心健康、防治疾病的關(guān)鍵。但我國(guó)OP病人健康行為的相關(guān)研究起步較晚，常常模糊地采用某些具體的生活方式作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其定義、內(nèi)涵及相關(guān)理論認(rèn)知較為片面。今后可以從多角度分析比較上述觀點(diǎn)，結(jié)合疾病特征明確OP病人健康行為的概念，在充分理解其內(nèi)涵的基礎(chǔ)上去發(fā)現(xiàn)和分析我國(guó)OP病人的具體行為現(xiàn)狀,挖掘健康管理中存在的理論和實(shí)踐問(wèn)題,給出準(zhǔn)確的操作性定義。

2 健康行為的測(cè)量工具

2.1 健康行為的普適性測(cè)量工具

2.1.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ,Revise,HPLP-ⅡR) 1988年，護(hù)理學(xué)家Walker等[7]編制了健康促進(jìn)生活方式量表(Health-Promoting Lifestyle,HPLP)，在老年人群中確定了5種主要的健康促進(jìn)生活方式。1999年，Chen[8]對(duì)量表進(jìn)行了修訂，提出了適用于中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群的中文版健康促進(jìn)行為問(wèn)卷(Health-Promoting Lifestyle-Ⅱ Chinese,HPLP-ⅡC)。2016年，曹文君等[9]在原量表的基礎(chǔ)上將40個(gè)條目分別劃分至人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、精神成長(zhǎng)6個(gè)維度，形成了HPLP-ⅡR量表，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分與健康行為水平呈正相關(guān)；量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.81，分半信度為0.64～0.78，重測(cè)信度為0.69，是適用于中國(guó)居民的健康行為普適性量表。

2.1.2 健康習(xí)慣量表(Health Habits Scale,HHS) 1972年，Belloc等[10]編制了44個(gè)條目的HHS量表，從營(yíng)養(yǎng)、飲水安全、藥物使用、煙草使用、乙醇使用、鍛煉和活動(dòng)、休息和放松、個(gè)人保健8個(gè)維度評(píng)估個(gè)體的健康習(xí)慣。1991年，Williams等[11]將量表簡(jiǎn)化為方便填寫(xiě)、信效度良好的10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從預(yù)防疾病行為和促進(jìn)健康行為2個(gè)維度評(píng)估個(gè)人的健康習(xí)慣和行為水平。

上述普適性量表均是成熟的健康行為測(cè)量工具，其合理性和科學(xué)性已得到驗(yàn)證。HPLP-IIR量表常用于OP及膝骨關(guān)節(jié)炎等骨科慢性疾病領(lǐng)域的橫斷面調(diào)查，而HHS量表涵蓋的內(nèi)容偏少，沒(méi)有中文漢化版，更適合骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后及骨牽引治療病人的康復(fù)效果評(píng)估。兩種量表?xiàng)l目均未涉及鈣攝入量、支具佩戴、防跌倒等切合OP疾病特征的內(nèi)容。此外，我國(guó)OP的低篩查率導(dǎo)致研究樣本有限、類(lèi)似工具總體數(shù)量較少，欠缺本土化的測(cè)評(píng)工具。因此，陸續(xù)有學(xué)者基于國(guó)外研究開(kāi)發(fā)了適合OP病人的健康行為測(cè)量工具。

2.2 OP病人健康行為的特異性測(cè)量工具

2.2.1 原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理行為量表 1999年，Lorig等[12]編制了21個(gè)條目的慢性病自我管理行為量表，包括自我管理行為和自我效能2個(gè)分量表。其中，自我管理行為量表涉及運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度。2021年，茍玲等[13]在原量表基礎(chǔ)上初步研制了涵蓋疾病醫(yī)學(xué)管理、運(yùn)動(dòng)管理、角色管理、預(yù)防跌倒管理、飲食管理5個(gè)維度，共27個(gè)條目的原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理行為量表，將健康行為水平劃分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。量表總體和各維度的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和重測(cè)信度均大于0.7，可用于測(cè)量原發(fā)性O(shè)P高危人群自我管理的健康行為水平。

2.2.2 OP健康行為問(wèn)卷 2014年，鄭蔚等[14]編制了包含飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、攝鈣行為3個(gè)維度,共18個(gè)條目的OP健康行為問(wèn)卷。問(wèn)卷采用4級(jí)計(jì)分法,得分范圍為0～54分,33分及格。2017年，李文等[15]保留了原問(wèn)卷的3個(gè)維度，修訂了20個(gè)條目的OP健康行為調(diào)查問(wèn)卷，得分范圍為0～60分,36分及格。修訂后問(wèn)卷的總體和各維度Cronbach′s α系數(shù)和折半信度均超過(guò)0.7，適用于測(cè)量OP病人的健康行為水平。

雖然兩種特異性測(cè)量工具均有一定的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)和應(yīng)用價(jià)值，但其開(kāi)發(fā)過(guò)程受到地域、文化、經(jīng)濟(jì)以及政策的影響，報(bào)告的完整性不足，后續(xù)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較少。未來(lái)可以重新整合上述零散的特異性工具，篩選出科學(xué)、實(shí)用的統(tǒng)一量表。在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上采用更佳的抽樣方法在不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展研究，將測(cè)量工具真正賦能于應(yīng)用價(jià)值的提升，為制訂干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

3 OP病人的健康行為研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)內(nèi)外OP病人的健康行為現(xiàn)狀

3.1.1 國(guó)內(nèi)OP病人的健康行為現(xiàn)狀 我國(guó)OP病人的健康行為水平偏低[15]，男性病人普遍存在吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康的行為[16]。趙宗權(quán)等[17]調(diào)查了蘇州市5 432例老年人，結(jié)果顯示超過(guò)50%的OP病人存在飲酒、吸煙、牛奶飲用量少、拒絕補(bǔ)鈣、缺乏體育鍛煉等不益于健康的行為。何奕等[18]調(diào)查了北京市的老年人發(fā)現(xiàn)，僅8.26%的受訪(fǎng)者完全養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)、日照充足、補(bǔ)充鈣劑、常吃豆制品、少喝碳酸飲料、不吸煙喝酒等健康行為。此外，部分OP病人存在較嚴(yán)重的用藥依從性問(wèn)題[19]。

3.1.2 國(guó)外OP病人的健康行為現(xiàn)狀 OP病人的自我管理行為較差，超過(guò)一半的病人在初次診斷后減少或放棄活動(dòng)[20-21]。一項(xiàng)涉及7個(gè)歐洲國(guó)家的研究顯示，OP病人雖然對(duì)采取健康的生活行為方式持積極態(tài)度，但事實(shí)上他們拒絕養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣[6]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)400名女性調(diào)查顯示，51%的OP受訪(fǎng)者每天喝數(shù)次咖啡，甚至飲用超過(guò)兩個(gè)單位的酒精[22]。除此之外，多數(shù)病人選擇攝入鈣和維生素D，其膳食鈣攝入量非常低[23]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外的OP病人普遍存在久坐不動(dòng)、缺乏鍛煉、服藥依從性差、睡眠紊亂和不合理飲食等與疾病發(fā)展密切相關(guān)的消極行為[24-26]。良好的健康行為有助于延緩疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)居民的健康意識(shí)隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的提出逐步提升，網(wǎng)絡(luò)健康信息行為成為新的研究熱點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員如何基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高健康管理服務(wù)能力，鼓勵(lì)OP病人采取積極、規(guī)范的健康行為，對(duì)降低骨折的發(fā)生率、減輕其家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有重要意義。

3.2 OP病人健康行為的影響因素

3.2.1 個(gè)體因素

3.2.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 行為改變的方法因人而異，受個(gè)人偏好、能力和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)影響[27]。非事業(yè)單位人員、經(jīng)濟(jì)收入低、農(nóng)村居民、文化程度低、合并癌癥、無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)等是OP病人形成消極就醫(yī)行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)OP病人的生活行為方式提供建議時(shí)，應(yīng)該重視個(gè)體化差異，關(guān)注病人的年齡、文化程度和所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)、宗教、環(huán)境、地質(zhì)條件的多樣性。尤其是中老年病人的家人支持程度，充分尊重其自主權(quán)益，完善醫(yī)患共同決策機(jī)制。

3.2.1.2 知識(shí)水平 科學(xué)合理的醫(yī)療知識(shí)是形成健康信念的基礎(chǔ)，也是改變個(gè)體行為的動(dòng)力源泉[29]。Sava等[30]對(duì)秘魯郊區(qū)的60名女性進(jìn)行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)OP知識(shí)水平與預(yù)防行為間存在關(guān)聯(lián)趨勢(shì)。周麗娟等[31]認(rèn)為，強(qiáng)化OP預(yù)防知識(shí)可以提高居民的認(rèn)知，改善其行為習(xí)慣。然而，OP的隱匿性強(qiáng)，患病人群中老年居多，他們常缺乏主動(dòng)獲取健康知識(shí)的意識(shí)和途徑。如何幫助老年OP病人從容迎接日新月異的科技浪潮，脫離“知識(shí)貧困戶(hù)”，是我國(guó)“老齡化+數(shù)字化”背景下需要攻克的重大課題。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)篩查出病人的知識(shí)盲區(qū)，通過(guò)“虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)”等數(shù)字化方式將健康知識(shí)嵌入到豐富的生活和醫(yī)療場(chǎng)景中，以提升健康教育的觸達(dá)性，實(shí)現(xiàn)護(hù)患間的多維互動(dòng)，提升病人的健康知識(shí)水平。

3.2.1.3 健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指在健康管理中尋找、理解和使用健康信息的能力[32]。澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，OP病人采取消極的健康行為與其較低的健康素養(yǎng)相關(guān)[6]。較低健康素養(yǎng)的人群較少采取預(yù)防行為，提高健康素養(yǎng)對(duì)OP病人健康行為的形成有積極作用[33-34]。另一方面，隨著國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的不斷興起，網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備已成為病人獲取醫(yī)療信息的重要來(lái)源。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注健康素養(yǎng)低下的OP病人，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言，多種形式和途徑提升其使用、識(shí)別、評(píng)價(jià)和應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)健康信息，產(chǎn)生健康行為的能力。

3.2.1.4 健康信念 健康信念是人們選擇健康行為、躲避危險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力，可用于預(yù)測(cè)OP病人的預(yù)防行為[30]。王宗穎等[35]指出，喚醒健康信念能夠促使老年OP病人養(yǎng)成健康行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)OP病人建立積極的健康信念,強(qiáng)調(diào)健康行為的益處,提高其對(duì)疾病的易感性認(rèn)知，分析并清理行為產(chǎn)生過(guò)程中可能出現(xiàn)的阻礙，幫助病人建立良好的行為習(xí)慣。

3.2.1.5 自我效能 自我效能指?jìng)€(gè)體正確評(píng)價(jià)和判斷自己的能力，相信自己有能力改變不健康的行為并獲得預(yù)期的結(jié)果。Janiszewska等[36]對(duì)151名波蘭女性進(jìn)行調(diào)查，提出自我效能水平是健康行為的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。高叢叢等[37]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平較高的OP病人更能堅(jiān)持各項(xiàng)有益于健康的行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多維度、多角度評(píng)價(jià)病人的行為,有計(jì)劃地組織各類(lèi)實(shí)踐活動(dòng)。引導(dǎo)病人發(fā)掘自身的閃光點(diǎn)，提升其自我效能感，樹(shù)立培養(yǎng)健康行為的信心與決心。

3.2.2 環(huán)境因素 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)采取了OP病人醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式。國(guó)外的轉(zhuǎn)診工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但對(duì)象局限于骨質(zhì)疏松性骨折后的病人，缺乏對(duì)未骨折的OP病人健康行為的關(guān)注。國(guó)內(nèi)的相關(guān)工作起步較晚，大部分社區(qū)缺乏專(zhuān)科檢查設(shè)備及完善的各級(jí)醫(yī)院溝通機(jī)制[38]，并且對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的重視程度遠(yuǎn)高于OP[39]。就微觀環(huán)境而言，OP病人常因年齡、身體或其他原因選擇居家康復(fù)。家人的支持能提供物質(zhì)保障、減輕其孤獨(dú)情緒，對(duì)病人的健康行為有著深遠(yuǎn)影響。醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三元”聯(lián)動(dòng)管理模式的提出和在OP病人中的成功應(yīng)用[40]也驗(yàn)證了家庭環(huán)境的重要性。從宏觀層面出發(fā)，社區(qū)醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療的重要部分，其環(huán)境支持是促進(jìn)病人健康行為的重要前提。未來(lái)我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面推廣OP聯(lián)絡(luò)員職位，開(kāi)展多形式的健康科普，完善硬件設(shè)備和轉(zhuǎn)診機(jī)制。此外，流動(dòng)人口作為我國(guó)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的中堅(jiān)力量，長(zhǎng)期背負(fù)著社會(huì)和家庭的雙重壓力。如何改善此類(lèi)人群的醫(yī)療環(huán)境，滿(mǎn)足其健康需求，已經(jīng)成為我國(guó)推進(jìn)“全民骨骼健康”工作面臨的又一重大社會(huì)問(wèn)題。

3.3 OP病人健康行為的干預(yù)策略 目前，干預(yù)策略的制訂主要從教育形式的改變、干預(yù)工具的革新及心理認(rèn)知角度出發(fā)，不斷豐富、完善干預(yù)措施和內(nèi)容。

3.3.1 健康教育干預(yù) 健康教育干預(yù)是指借助多學(xué)科的理論和方法,有組織、有計(jì)劃、系統(tǒng)地幫助個(gè)體了解自身健康狀況，認(rèn)識(shí)危害因素，自覺(jué)選擇有益于健康的行為。它能改善病人的疾病認(rèn)知程度和生活方式，對(duì)于OP的綜合診治起到重要作用[28,41-43]。近年來(lái)，賦能教育、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理、同伴教育和強(qiáng)化互動(dòng)教育等新型健康教育干預(yù)模式[44-47]的出現(xiàn)，改革了傳統(tǒng)的教育模式，實(shí)現(xiàn)了病人從被動(dòng)執(zhí)行向自主管理的過(guò)渡，滿(mǎn)足了教育供給多樣化背景下個(gè)體的需求。然而，各種干預(yù)策略的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，未來(lái)需要構(gòu)建既能反映不同類(lèi)型OP的疾病特征，又符合中國(guó)文化背景的健康行為客觀量化工具作為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.3.2 智能手機(jī)應(yīng)用程序干預(yù) 隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，智能手機(jī)應(yīng)用程序的開(kāi)發(fā)和干預(yù)效果備受關(guān)注。Ryan等[48]選取290名女性使用預(yù)防OP的智能手機(jī)應(yīng)用程序，通過(guò)短信動(dòng)態(tài)瞬時(shí)評(píng)估其健康行為改變的過(guò)程，指出技術(shù)媒體可以提高用戶(hù)培養(yǎng)健康行為所需的技能。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)了各類(lèi)慢性疾病智能手機(jī)應(yīng)用程序且初步取得干預(yù)效果，基于微信平臺(tái)的OP病人院外延伸護(hù)理也在逐步推廣。但疾病的隱匿性、漸進(jìn)性等特點(diǎn)增加了此類(lèi)手機(jī)應(yīng)用程序的開(kāi)發(fā)難度。因此，如何提高中老年OP病人的數(shù)字素養(yǎng)，運(yùn)用智能手機(jī)應(yīng)用程序綜合分析其飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)狀況等健康相關(guān)信息，進(jìn)一步強(qiáng)化物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用是今后精準(zhǔn)開(kāi)展OP病人行為干預(yù)的重要方向。

3.3.3 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是指綜合運(yùn)用認(rèn)知和行為療法進(jìn)行干預(yù),干預(yù)措施沒(méi)有統(tǒng)一的模式，但實(shí)施過(guò)程的結(jié)構(gòu)性強(qiáng)。蔡華清等[49]研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)可提升OP病人的服藥依從性。肖紅葉等[50]將120例OP病人隨機(jī)分為兩組，研究組采用認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，發(fā)現(xiàn)基于循證原則的綜合化認(rèn)知行為干預(yù)能有效提高病人的骨折預(yù)防行為。此外，中老年OP病人常常伴有不同程度的認(rèn)知功能下降，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該將其納為認(rèn)知干預(yù)的重點(diǎn)人群，及時(shí)糾正他們錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，促進(jìn)健康老齡化。

4 小結(jié)與展望

行為方式與骨骼健康密切相關(guān)，直接影響OP病人的生命質(zhì)量、骨折率及預(yù)后情況，規(guī)范化的健康行為管理是目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。但是，目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)OP病人健康行為的定義尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，未來(lái)可采用質(zhì)性研究的方法深入認(rèn)識(shí)健康行為概念的內(nèi)涵與外延，為構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一適用的OP病人健康行為測(cè)評(píng)工具提供思路。此外，以全人群策略為導(dǎo)向，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)增設(shè)OP聯(lián)絡(luò)員職位，構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理方案，開(kāi)展社區(qū)人群的縱向干預(yù)研究是未來(lái)OP病人健康管理的重要方向。

(利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。)