孫 丹， 伍美容， 徐大寶

近年來，隨著宮腔鏡理念、技術(shù)和產(chǎn)品的不斷更新和進步，宮腔鏡冷刀治療已經(jīng)得到了更廣泛的臨床應(yīng)用[1]。采用宮腔鏡冷刀治療子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、妊娠物殘留、子宮畸形等疾病已得到了學術(shù)界的重視，并被愈來愈多的患者所接受。需要指出的是，婦科手術(shù)的特殊之處在于：在治療疾病的同時也可能對生育力造成影響[2]。隨著我國人口政策的調(diào)整，生育力保護技術(shù)和理念得到了更多提倡[3]。冷刀應(yīng)用的初衷就在于保護子宮功能，保護生育力，避免或減少宮腔鏡電、熱損傷所致并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]，其對于子宮內(nèi)膜和肌層的保護具有一定優(yōu)勢[6]。

1 宮腔鏡冷刀治療的相關(guān)概念和發(fā)展歷史

1.1宮腔鏡冷刀的概念 宮腔鏡冷刀是相對于宮腔鏡能產(chǎn)生熱能量的器械(主要是電極，也包括激光治療器等)而言的，是指宮腔鏡下的器械在正常工作時不產(chǎn)生熱量的一類器械的總稱。狹義來講，主要是宮腔鏡下的剪刀，但是本文指的是廣義的宮腔鏡下“冷刀”器械，不僅包括了宮腔鏡不帶熱能量的剪刀，也包括不帶熱能量的鉗子、電動和手動粉碎器等。

1.2宮腔鏡冷刀技術(shù)的概念 狹義來講，宮腔鏡冷刀技術(shù)是應(yīng)用宮腔鏡剪刀進行宮腔鏡手術(shù)的技術(shù)。廣義來講，是所有應(yīng)用宮腔鏡的非能量器械，包括各種類型的剪刀、鉗子等進行宮腔鏡手術(shù)的技術(shù)。需要注意的是，即使手術(shù)中使用宮腔電切鏡的電極，但是不通電，只采用電極的器械作用，亦屬于宮腔鏡冷刀治療的范疇。宮腔鏡冷刀技術(shù)具有以下優(yōu)勢：沒有電、熱損傷的風險，更加安全；對子宮內(nèi)膜的保護更好；減少電設(shè)備投入成本；手術(shù)可能更快，提高一次手術(shù)清除殘留妊娠物的概率；有些功能是傳統(tǒng)宮腔鏡所沒有的；切除肌瘤更加干凈且減少子宮穿孔的機會；對子宮壁保護更好；用生理鹽水膨?qū)m較單極電切更加安全。宮腔鏡冷刀技術(shù)亦存在以下缺點：由于沒有電切閉合小血管的作用，患者術(shù)中水中毒的風險可能增加；雖然可以保護宮內(nèi)膜，但手術(shù)時間可能更長，比如電切子宮黏膜下肌瘤可能比用冷刀切除更快；這是一種新術(shù)式，有一定的學習曲線。

1.3宮腔鏡微型冷刀的概念 宮腔鏡微型冷刀是指所有5Fr(直徑1.5 mm)或者7Fr(直徑2.1 mm)的、應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)的非能量器械，包括各種類型5Fr或者7Fr的剪刀、鉗子等。微型宮腔鏡冷刀器械實際上是宮腔鏡發(fā)展史上應(yīng)用比較早的器械。

1.4宮腔鏡巨型冷刀的概念 宮腔鏡巨型冷刀是指所有外徑≥3 mm的、應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)的非能量器械，包括各種類型的剪刀、鉗子等。相比微型宮腔鏡冷刀器械，巨型宮腔鏡冷刀器械出現(xiàn)較晚。正是由于巨型宮腔鏡器械的出現(xiàn)才使得宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床的應(yīng)用得到重視和迅速發(fā)展。

1.5宮腔鏡冷刀治療的發(fā)展歷史 從上述宮腔鏡冷刀和冷刀技術(shù)的概念看，宮腔鏡微型冷刀和相關(guān)技術(shù)就是傳統(tǒng)宮腔鏡治療早期的產(chǎn)品和技術(shù)新發(fā)展。2012年前后，國內(nèi)引進了法國和德國合并的SOPRO-COMEG，GmbH公司(已關(guān)閉，目前隸屬于法國Acteon公司)的U型宮腔鏡(又稱HEOS宮腔鏡，實際上從研發(fā)腎鏡演變而來)，揭開了宮腔鏡巨型冷刀和相關(guān)技術(shù)的開端。隨后國內(nèi)多個廠家開始關(guān)注和生產(chǎn)具有巨型器械通道(≥9Fr)的宮腔鏡，最新的、具有巨型器械通道的宮腔鏡是湖南科邁森科技有限公司生產(chǎn)的靈寶Z型宮腔鏡(見圖1)。它做了多處設(shè)計上的改良：(1)頭端的鏡和鞘做了無創(chuàng)頭端設(shè)計，更方便進入宮腔內(nèi)；(2)橫桿大幅度變短，不僅減小了鏡體的重量，更加方便使用單手旋轉(zhuǎn)鏡體；(3)目鏡端大幅度變短，在減小鏡體重量的同時，可以使用宮腔鏡專用L型攝像頭，方便操作；(4)將操作孔處變短，使插入器械更方便，同時將操作孔設(shè)計為喇叭狀開口和具有自動閉合功能，將操作孔處手動開關(guān)設(shè)為自動開關(guān)，不僅可以避免需助手協(xié)助打開和關(guān)閉操作孔開關(guān)，同時也避免操作孔處膨?qū)m液濺至術(shù)者身上的可能；(5)進水通道更大，保障了有效的膨?qū)m。具有巨型器械通道宮腔鏡的臨床應(yīng)用讓婦科宮腔鏡醫(yī)師進一步認識到宮腔鏡冷刀技術(shù)的巨大優(yōu)勢和臨床應(yīng)用潛力。隨著我國人口政策的調(diào)整，對子宮的生育力保護需求急劇上升，因此宮腔鏡冷刀技術(shù)近年來在國內(nèi)得到迅猛的發(fā)展和推廣。但是需要指出的是，很多醫(yī)師和患者把宮腔鏡冷刀技術(shù)和宮腔鏡巨型冷刀技術(shù)等同，這是對宮腔鏡冷刀技術(shù)的誤解，因為宮腔鏡微型冷刀技術(shù)也屬于宮腔鏡冷刀技術(shù)。

①頭端；②橫桿；③目鏡；④操作孔；⑤進水口圖1 靈寶Z型宮腔鏡圖

2 宮腔鏡微型冷刀治療技術(shù)

2.1宮腔鏡微型冷刀的優(yōu)勢 宮腔鏡微型冷刀手術(shù)是用同一根宮腔鏡集診斷和治療一體的手術(shù)模式(門診和日間手術(shù))，是宮腔鏡手術(shù)治療的基本操作，具有以下優(yōu)勢：(1)由于器械微小，因此配套的宮腔鏡外徑也可以很小，目前這種宮腔鏡外徑多數(shù)在5 mm左右，因此基本不需術(shù)前宮頸準備；(2)基本不需擴宮頸和宮腔鏡檢查前的探宮操作，避免了這些操作導致的出血和穿孔，視野更加清晰且更加安全；(3)用一個宮腔鏡即可做到“診斷-治療”一體化；(4)對于相對狹小的宮腔手術(shù)更加容易。

2.2宮腔鏡微型冷刀的缺點 (1)切除和摘除較大腫塊時，需要更多的技巧、時間，甚至無法完成手術(shù)；(2)對于需要較大力量才可以完成的手術(shù)，比如深深嵌頓于子宮肌層的殘留金屬環(huán)，應(yīng)用微型器械可能較難使出足夠力量將其拔出；(3)當宮頸管很松弛時，其優(yōu)勢失去；(4)沒有止血效果，有時需配合微型電凝棒治療。正是由于上述缺點的存在，巨型器械冷刀技術(shù)才有了更大的發(fā)展空間。

2.3宮腔鏡微型冷刀手術(shù)簡介

2.3.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù) 子宮內(nèi)膜息肉是常見的宮內(nèi)膜病變，有手術(shù)指征時，手術(shù)方式一般有兩種：電切鏡電切去除和冷刀去除[7]。一般而言，對于直徑<1 cm的息肉，宮腔鏡下用5Fr/7Fr雙關(guān)節(jié)勺型鉗鏡下直接摘除是簡單有效的方法，可在門診手術(shù)室進行[8]。手術(shù)摘除時需要注重技巧，避免過度損傷子宮內(nèi)膜，特別是位于側(cè)壁的內(nèi)膜，以預(yù)防宮腔粘連。

2.3.2 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù) 當宮腔粘連的患者有生育要求(包括不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等)或有周期性腹痛癥狀(經(jīng)血引流受阻)時是宮腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)證[9]。因此，應(yīng)用微型冷刀開展宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，有利于避免電、熱損傷宮腔殘留內(nèi)膜和肌層組織，為保護生育力提供了保障。該技術(shù)主要采用宮腔鏡下5Fr/7Fr的非能量器械，主要是剪刀，亦可聯(lián)合雙關(guān)節(jié)勺型鉗，進行機械性分離和(或)分割宮腔內(nèi)的瘢痕組織。本團隊自主創(chuàng)新的“犁田法”[10-12]和“撐開法”[12]是非常實用的技術(shù)，單獨或聯(lián)合使用時，有助于準確找到解剖層次，有效分離粘連帶，及時發(fā)現(xiàn)誤入子宮肌層圖像，可達到恢復(fù)正常宮腔形態(tài)、減少子宮內(nèi)膜損傷的目的。需要強調(diào)的是，因?qū)m腔粘連后宮腔明顯變小甚至消失，具有5Fr器械通道的宮腔鏡因外徑小而具有獨特優(yōu)勢。相比7Fr的宮腔鏡剪刀和鉗子，5Fr的器械可在不擴宮的情況下經(jīng)宮腔鏡置入宮腔內(nèi)，減少因擴宮導致的解剖層次被破壞、子宮穿孔和假道發(fā)生的風險。

2.3.3 宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù) 該術(shù)式已成為縱隔子宮切開的最佳術(shù)式。不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是縱隔子宮的明確手術(shù)適應(yīng)證，因此在手術(shù)過程中保護患者生育力應(yīng)得到重視。而采用微型冷刀手術(shù)則更加簡單和快捷，同樣可避免電、熱損傷子宮內(nèi)膜和肌層[13]。應(yīng)用微型冷刀進行該手術(shù)，不需要宮頸準備和擴張宮頸，可以在宮腔鏡檢查的同時自縱隔末端開始，沿雙側(cè)輸卵管開口連線，橫向左右交替剪開縱隔達到基底部[14]。在縱隔切開接近尾聲時，如何準確識別和判斷縱隔是否已經(jīng)完全切除是手術(shù)的難點。我們可采用“標記法”[15]，首先在宮底的左右側(cè)需要切除縱隔終止的位置稍剪開，作為結(jié)束手術(shù)的標記，再開始縱隔切開的手術(shù)操作。術(shù)畢可采用5Fr電凝棒電凝止血，注意準確電凝噴射性的動脈出血點，不宜過大面積電凝而損傷肌層。

2.3.4 宮腔鏡下宮內(nèi)妊娠物摘除術(shù) 妊娠物殘留患者具備宮腔鏡手術(shù)條件且無宮腔鏡手術(shù)禁忌證時均可通過宮腔鏡手術(shù)處理。對于非大塊的妊娠物殘留(一般直徑<2 cm，特別是直徑<1 cm)，可在宮腔鏡直視下采用微型冷刀器械精準地分離妊娠物和宮壁粘連后直接取出[14]。對于較大的妊娠物殘留(一般指直徑>3 cm)，用微型冷刀直接摘除的可能性小[14]。該手術(shù)的最大并發(fā)癥是子宮內(nèi)膜損傷和宮腔粘連，導致術(shù)后生育力下降甚至喪失[9]。宮腔鏡下電切操作可能損傷妊娠物和宮壁連接處的內(nèi)膜，而冷刀器械的應(yīng)用體現(xiàn)了其生育力保護的獨特優(yōu)勢[16]。

2.3.5 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù) 子宮黏膜下肌瘤的治療需綜合考慮患者年齡、肌瘤大小和位置、生育要求等因素[17]。需要強調(diào)的是，子宮黏膜下肌瘤能否行宮腔鏡手術(shù)摘除，需要結(jié)合患者情況、術(shù)者技能、手術(shù)室設(shè)備等因素綜合判斷。子宮黏膜下肌瘤比較小時，宮腔鏡手術(shù)摘除相對容易，因此建議盡早手術(shù)。微型冷刀多應(yīng)用于直徑<1 cm的黏膜下肌瘤摘除手術(shù)。對于非0型且有生育要求者，建議保留部分或者全部肌瘤表面的內(nèi)膜。

2.3.6 宮腔鏡下幼女陰道內(nèi)異物摘除術(shù) 應(yīng)用宮腔鏡行陰道內(nèi)鏡檢查和摘除異物是較可靠的方法，一般可以在不損傷處女膜的情況下進行。對于比較小的異物，如谷粒大小，可以直接用5Fr雙關(guān)節(jié)勺型鉗直接夾住異物并隨鏡體一起退出陰道而取出。對于較大或與陰道壁有粘連，或部分嵌頓于陰道壁的異物，可采用7Fr雙關(guān)節(jié)勺型鉗在宮腔鏡直視下摘除。

3 宮腔鏡巨型冷刀治療技術(shù)

3.1宮腔鏡巨型冷刀的優(yōu)勢 (1)巨型器械強大而有力，且可360°旋轉(zhuǎn)，切開和摘除操作更加快速有效，可完成一些微型器械完成不了的手術(shù)；(2)可以取出深在肌層的腫塊，如Ⅱ型黏膜下肌瘤(特別是位于子宮底部的肌瘤)等；(3)相比電切手術(shù)，減少子宮穿孔風險，提高一次性切除率；(4)巨型器械冷刀手術(shù)取代了更多的傳統(tǒng)電切手術(shù)。

3.2宮腔鏡巨型冷刀的缺點 (1)相比具有微型器械的宮腔鏡而言，它比較笨重；(2)具有巨型器械通道的宮腔鏡外徑較大，需要宮頸準備和擴宮處理；(3)相比微型器械冷刀技術(shù)，它一般需要先用一個微型宮腔鏡進行診斷，而后更換巨型器械的宮腔鏡，因此它做不到“診斷-治療”一體化；(4)由于器械和鏡子較大，對于宮腔狹小者不利。

3.3宮腔鏡巨型冷刀手術(shù)簡介

3.3.1 宮腔鏡巨型冷刀子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù) 對于體積較大、蒂部較寬，或與宮壁連接比較緊密的子宮內(nèi)膜息肉，微型冷刀器械可能難以夾持住息肉根部而導致摘除困難，而使用12Fr雙關(guān)節(jié)勺型鉗更有可能完整地鉗夾住息肉根部，主動往子宮下段方向回拉，可一次性完整地摘除息肉。另外，位于輸卵管口的息肉與不孕相關(guān)，5Fr/7Fr的鉗子由于抓持力量弱，往往不能完整將息肉摘除，可能增加輸卵管口損傷的風險。巨型冷刀器械具有強大的力量，摘除此類息肉顯示出獨特優(yōu)勢，可能更加有利于保護生育力[3]。

3.3.2 宮腔鏡巨型冷刀子宮縱隔切開術(shù) 強有力的巨型冷刀器械在切開縱隔時較微型冷刀更高效，操作更容易。但是因為需要擴宮，可在置入巨型宮腔鏡前用診斷性宮腔鏡仔細檢查宮頸管和宮腔，避免在擴宮后由于宮腔內(nèi)出血和血凝塊而影響宮腔情況的判斷。對于宮頸管難以擴張者，該術(shù)式是劣勢。如果采用外徑7 mm，帶有3 mm器械通道的巨型宮腔鏡冷刀手術(shù)對宮頸擴張的要求不高，是很多不擅長微型冷刀手術(shù)者的可選擇項之一。

3.3.3 宮腔鏡巨型冷刀宮內(nèi)妊娠物摘除術(shù) 對于較大的殘留胎盤，建議先行宮腔鏡檢查明確殘留組織的位置、大小和周圍組織粘連的情況等，分離胎盤和宮壁的部分或全部粘連。再更換具有12Fr器械通道的巨型宮腔鏡，采用12Fr雙關(guān)節(jié)勺型鉗直接鉗夾大塊殘留的胎盤組織，可安全快速地清除殘留妊娠物。注意不要刻意追求清除徹底而摘除肌壁內(nèi)的胎盤組織。殘留于宮角的妊娠物，采用電切手術(shù)可能會損傷到子宮肌層造成子宮穿孔。而巨型冷刀器械和技術(shù)的應(yīng)用極大提高了手術(shù)效率和一次性清除宮腔內(nèi)妊娠物的概率，對子宮內(nèi)膜和肌層的保護可能更有利[16，18]。該項技術(shù)簡單易行，值得推廣。

3.3.4 宮腔鏡巨型冷刀子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù) 對于Ⅰ型或Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤者，行宮腔鏡下冷刀治療有利于保留肌瘤表面的內(nèi)膜，對于多發(fā)性子宮黏膜下肌瘤且需要保留生育者更加有利[17]。對于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤者，可采用銳頭剪刀剪開肌瘤表面的內(nèi)膜和包膜，繼續(xù)剪開肌瘤達到深處包膜。因巨型冷刀的抓鉗可以張開較大且有強大的抓持力，可直接牢固地抓持并拖拉肌瘤，具有其他宮腔鏡器械不可替代的優(yōu)勢?？墒褂米ャQ分次或一次性地夾持并緩緩牽拉肌瘤組織，從瘤床取出[14]。對于殘留在瘤床深處的肌瘤，采用巨型冷刀抓鉗抓持取出的方法，較電切技術(shù)更加易于操作和安全，甚至Ⅲ型子宮黏膜下肌瘤亦有可能在巨型冷刀器械下摘除。

3.3.5 宮腔鏡巨型冷刀宮腔粘連分離術(shù) 一般情況下建議選擇含有3 mm器械通道，外徑7 mm的宮腔鏡，可減少過度擴宮導致的手術(shù)風險。在應(yīng)用巨型器械通道的宮腔鏡前，需要在微型器械通道宮腔鏡下探查宮腔情況，并且最好分離到宮底后再擴宮，然后置入巨型器械通道宮腔鏡。宮腔鏡巨型冷刀更適用于：(1)宮腔不是非常狹小的宮腔粘連病例；(2)術(shù)者對于微型器械操作不熟練或者缺少微型器械者，特別是缺少鋒利的微型剪刀者；(3)宮頸管較松者可用大外徑的宮腔鏡，有利于維持有效膨?qū)m。

3.3.6 宮腔鏡巨型冷刀宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取出術(shù) 在擴張宮頸之前，建議先用含有5Fr器械通道的宮腔鏡進行檢查，以判斷節(jié)育器的位置(子宮腔內(nèi)或腔外)、形態(tài)(有無變形、扭曲、斷裂、殘留、嵌頓)，以及宮腔粘連、子宮內(nèi)膜情況。如有宮腔粘連，可先用宮腔鏡5Fr微型剪刀分離粘連。巨型冷刀適用于節(jié)育器嵌頓很深，而微型鉗牽拉困難者[14，19]?？刹捎脤m腔鏡12Fr宮內(nèi)節(jié)育器取出鉗在宮腔鏡直視下鉗持節(jié)育器并取出。

4 宮腔鏡冷刀治療的發(fā)展趨勢

宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床應(yīng)用的范圍不斷擴大和完善：(1)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)：由小的單個息肉應(yīng)用至大的多發(fā)息肉摘除。(2)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)：從微型器械發(fā)展為巨型器械，再回到應(yīng)用微型器械分離宮腔粘連。(3)宮腔鏡下子宮縱隔切開術(shù)：從單用宮腔鏡5Fr/7Fr剪刀，發(fā)展為術(shù)中聯(lián)合5Fr電凝棒(由單極到雙極)止血，再到應(yīng)用巨型冷刀器械(也聯(lián)合了雙極電凝棒)切開子宮縱隔。(4)宮腔內(nèi)妊娠物清除術(shù)：從小的妊娠物清除擴展為大的妊娠物也能在冷刀下直接清除。(5)宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)：由處理體積較小的子宮黏膜下肌瘤，發(fā)展為大的子宮黏膜下肌瘤也可通過宮腔鏡冷刀摘除；由0型子宮黏膜下肌瘤拓展至Ⅰ型、Ⅱ型，甚至Ⅲ型肌瘤也能在宮腔鏡冷刀下處理。宮腔鏡冷刀技術(shù)相關(guān)的儀器和設(shè)備同樣在不斷進步：(1)器械前端張開時，沒有關(guān)節(jié)翼狀突起的巨型器械的出現(xiàn)；(2)巨型雙關(guān)節(jié)勺型鉗的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用；(3)改良的、具有巨型器械通道宮腔鏡的出現(xiàn)；(4)5Fr及3 mm直徑雙極電凝棒使得微型和巨型冷刀技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴展。

宮腔鏡冷刀技術(shù)是一項新的技術(shù)，包含了很多新理念，而掌握該技術(shù)需要有一個學習曲線。我們應(yīng)該認識到，宮腔鏡冷刀技術(shù)、理念、產(chǎn)品都具有很大的發(fā)展前景，將替代大部分的傳統(tǒng)電切手術(shù)或者配合傳統(tǒng)的電切手術(shù)，使手術(shù)更加快捷、安全。學習宮腔鏡技術(shù)，最重要的是需要扎實的婦產(chǎn)科手術(shù)基本功，特別是經(jīng)陰道宮腔內(nèi)操作的手術(shù)基礎(chǔ)。宮腔鏡冷刀技術(shù)應(yīng)在一定數(shù)量宮腔鏡檢查的基礎(chǔ)上開展，應(yīng)重視宮腔鏡技術(shù)三部曲(檢查-治療-電切)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。對于有生育要求的患者，宮腔鏡冷刀技術(shù)和理念都具有獨特優(yōu)勢，已經(jīng)得到更多醫(yī)師和患者的認可。宮腔鏡冷刀產(chǎn)品還將不斷涌現(xiàn)，使得手術(shù)更加簡單、安全、快捷，對子宮的功能和生育力保護得更好。