中晚期妊娠阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)母兒結(jié)局影響

張麗敏， 劉 麗， 楊金麗

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠過(guò)程中由于上氣道阻塞引起反復(fù)、頻繁發(fā)生呼吸暫停和低通氣為特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙性疾病。妊娠期由于生理因素、激素水平等的特殊變化，孕期OSAHS的患病率明顯高于非孕期[1]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道孕期合并OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等，嚴(yán)重威脅孕婦及新生兒的安全[2-4]。本研究主要分析OSAHS對(duì)母兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年3月至2021年3月柳州市工人醫(yī)院產(chǎn)檢孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～48歲；(2)于我院常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦；(3)簽署知情同意書；(4)未參加其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肺大皰、氣胸或縱隔氣腫；(2)血壓明顯降低(<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(3)長(zhǎng)期使用麻醉藥品或其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；(4)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制；(5)青光眼；(6)合并嚴(yán)重心肝腎功能損害、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；(7)隨訪資料不完整?；谏鲜黾{入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入孕婦181例，年齡22～41(31±4)歲，已分娩且信息完善者156例。中期妊娠孕婦共99例，孕周14.1～27.5(21.7±3.9)周；晚期妊娠孕婦共57例，孕周28～38.3(31.7±2.7)周。孕期OSAHS患病率為26.9%，其中孕中期、孕晚期OSAHS患病率分別為24.2%、31.6%。根據(jù)病情將孕婦分為OSAHS組42例，年齡22～41(31±4)歲，其中中期妊娠24例，晚期妊娠18例；非OSAHS組114例，年齡24～41(33±4)歲，其中中期妊娠75例，晚期妊娠39例。本研究通過(guò)柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY20191065)。

1.2OSAHS的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 本研究主要是通過(guò)詢問(wèn)病史，以及應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀(Sleep Fairy-A7，湖南萬(wàn)脈醫(yī)療科技有限公司)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行呼吸睡眠障礙篩查來(lái)診斷此病。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡[Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評(píng)分≥9分]等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h者可診斷OSAHS；(2)日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10次/h；(3)AHI≥5次/h，同時(shí)存在高血壓、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥。符合以上3條之一者即可確診OSAHS。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不足37周的分娩。(2)新生兒窒息：輕度窒息，Apgar評(píng)分4～7分；重度窒息，Apgar評(píng)分0～3分。(3)根據(jù)預(yù)產(chǎn)期年齡將研究對(duì)象分為年齡<25歲、25～34歲、≥35歲3個(gè)亞組。(4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)的平方，按世界衛(wèi)生組織推薦的中國(guó)人群BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為體質(zhì)量較低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)4個(gè)亞組。(5)妊娠期臨床上分為3個(gè)時(shí)期：妊娠未達(dá)14周稱為早期妊娠，第14～27+6周稱為中期妊娠，第28周及其后稱為晚期妊娠。

1.3.2 臨床特征 孕婦一般情況，包括年齡、孕前身高和體重，篩查0SAHS時(shí)體重及孕周，以及病史(孕前夜間憋醒和打鼾癥狀、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、OSAHS家族史)。

1.3.3 母兒結(jié)局 妊娠期高血壓疾病、糖尿病、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)/早產(chǎn)率、羊水過(guò)少、死產(chǎn)/死胎、剖宮產(chǎn)率等。記錄新生兒情況，包括Apgar評(píng)分、出生體重。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床特征比較 兩組中有高血壓病史、糖尿病病史、甲狀腺功能減退、OSAHS家族史的人數(shù)比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孕婦不同預(yù)產(chǎn)期年齡組(<25歲、25～34歲、≥35歲)中OSAHS患病率分別為16.7%、23.7%、38.9%，呈上升趨勢(shì)。在孕中期和孕晚期OSAHS患病率隨BMI的增長(zhǎng)亦呈上升趨勢(shì)。見表1，2。

表1 兩組臨床特征比較[n(%)]

表2 孕中期、孕晚期不同BMI孕婦的OSAHS的患病率

2.2兩組母兒結(jié)局比較 OSAHS組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、流產(chǎn)、死產(chǎn)或死胎、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組母兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3兩組新生兒結(jié)局比較 OSAHS組低出生體重兒發(fā)生率高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1OSAHS是一種睡眠呼吸障礙性疾病，睡眠呼吸障礙是指睡眠期間上呼吸道阻力突然增加，一般定義為睡眠期間每小時(shí)有5次或以上的呼吸暫?；虻屯狻Ｗ枞运吆粑鼤和?obstructive sleep apnea，OSA)是睡眠呼吸障礙的最常見形式，其特征是反復(fù)發(fā)生完全或不完全性咽部氣道塌陷，從而導(dǎo)致低氧血癥，需睡眠中喚醒，以重新使呼吸道通暢及糾正低氧血癥[2]。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛頭暈和口咽干燥等癥狀[3]。由于在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣引起機(jī)體慢性間歇性缺氧，二氧化碳潴留，交感神經(jīng)興奮性升高，全身炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，抗氧化能力不足，從而引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，故OSAHS與高血壓、糖尿病、冠心病、嚴(yán)重心律失常、慢性充血性心力衰竭、腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是多種慢性疾病的源頭疾病[5-6]。據(jù)研究顯示全球有7%～17%的人患OSA[7-9]。

3.2妊娠期女性在胎盤產(chǎn)生激素的參與和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，孕期雌激素和孕激素水平的變化、子宮增大、橫膈上抬等因素均可使妊娠期婦女更容易誘發(fā)或加重OSAHS[10]。孕期睡眠呼吸障礙性疾病的發(fā)生率明顯高于非孕期，發(fā)病率高達(dá)18%[11]。妊娠早期、晚期OSAHS患病率分別為10.5%、26.7%[12]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，妊娠中、晚期OSAHS的總體患病率為15%，不同孕期OSAHS患病率波動(dòng)在15%～19%[13]。本研究孕期OSAHS患病率為26.9%，其中中、晚期妊娠OSAHS患病率分別為24.2%、31.6%。由于妊娠早期孕婦體重一般無(wú)明顯增加，子宮增大不明顯，故無(wú)早期妊娠孕婦的研究。另外，肥胖是引發(fā)OSAHS的高危因素，其主要病理改變是上氣道周圍肌肉收縮及舒張力量下降導(dǎo)致上呼吸道脂肪堆積，肌肉由于重力效應(yīng)而使氣道直徑減小，上呼吸道在睡眠期間變窄、塌陷和氣流阻塞，使患者夜間睡眠時(shí)缺氧，引起的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，產(chǎn)生一系列精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的變化[14]。Rice等[15]指出超重和肥胖是孕婦患OSA和其他睡眠障礙的高風(fēng)險(xiǎn)因素。有報(bào)道指出，在肥胖孕婦中，15%～20%的人患有OSA，其患病率隨著BMI增加和其他并發(fā)癥的出現(xiàn)而增加[16]。本研究中孕中期及孕晚期肥胖婦女的OSAHS患病率明顯升高，且隨BMI增加，孕期OSAHS患病率逐漸增加，但此結(jié)論是基于孕婦孕期實(shí)際體重與疾病相關(guān)性研究，未考慮孕婦孕期的體重增長(zhǎng)速度、增長(zhǎng)幅度等干擾因素，還有待進(jìn)一步研究。另外，有研究報(bào)道家族史、甲狀腺功能降低、孕前高血壓、糖尿病、高齡妊娠均為妊娠期睡眠呼吸障礙發(fā)生的高危因素[17-18]。但本研究未發(fā)現(xiàn)以上因素與OSAHS的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

3.3國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，孕期合并OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息等，嚴(yán)重威脅孕婦及新生兒的安全[2-4]。一項(xiàng)大樣本前瞻性隊(duì)列研究報(bào)道OSA是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究結(jié)果表明OSAHS組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于非OSAHS組，低出生體重兒發(fā)生率也高于非OSAHS組，與相關(guān)研究結(jié)論一致[1]。但本研究未發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、早產(chǎn)、新生兒窒息與OSAHS有明顯相關(guān)性，這可能與病例數(shù)少有關(guān)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及孕婦對(duì)妊娠期OSAHS的認(rèn)識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)OSAHS引起的睡眠障礙問(wèn)題關(guān)注較少，即使出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，也很少將病因關(guān)聯(lián)到OSAHS，故應(yīng)加強(qiáng)孕期OSAHS知識(shí)的宣教，對(duì)高危孕婦進(jìn)行OSAHS篩查，對(duì)合并有OSAHS者，建議通過(guò)飲食，運(yùn)動(dòng)控制體重或通過(guò)改變睡眠姿勢(shì)來(lái)改善孕期OSAHS情況。另外美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Physicians,ACP)指南推薦持續(xù)氣道正壓治療(continuous positive airway pressure,CPAP)作為OSAHS患者的初始治療[19-20]。CPAP可以有效改善呼吸道通氣不足的情況，改善組織缺氧、低氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，我們下一步將通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究CPAP治療對(duì)OSAHS孕婦妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，妊娠期OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、低出生體重等風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，妊娠期OSAHS患病率隨孕婦BMI增加而升高。故應(yīng)加強(qiáng)孕期OSAHS知識(shí)的宣教和篩查，指導(dǎo)患者改變生活方式，必要時(shí)給予醫(yī)療干預(yù)以改善孕期OSAHS情況。