孕前風(fēng)險評估-咨詢-干預(yù)保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)對圍生期保健的效果探討

張婷婷， 周麗萍， 吳媛媛

作者單位：450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院

孕前保健是指計劃懷孕的女性在懷孕前接受系統(tǒng)的檢查、預(yù)防、宣教工作，以保證妊娠期健康、胎兒正常分娩。孕前保健對于降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)具有重要的社會意義[1]。妊娠期作為女性的特殊生理階段，其生理及心理等各方面均發(fā)生改變，對計劃懷孕的女性進行產(chǎn)前保健、行為干預(yù)非常重要[2-3]。目前，孕前保健服務(wù)方式仍較為單一，多數(shù)計劃生育的夫婦在女方妊娠前僅接受孕前的宣教工作，在女方妊娠期間進行的定期產(chǎn)檢對于孕期的生活方式、危險因素仍不能較好地評估，且在孕期也不能保持較好的自我管理，存在著一定的風(fēng)險[4-5]。B族鏈球菌(group B Streptococcus，GBS)感染是造成不良妊娠結(jié)局的因素之一，但其對母嬰保健的影響尚未得到足夠重視。有研究指出，對于圍生期孕婦應(yīng)普遍篩查危險因素并采取預(yù)防措施[6]，目前我國對于圍生期GBS感染篩查及防治尚無統(tǒng)一標準，且孕婦較缺乏這方面的了解及認知，對于GBS的預(yù)防未得到有效的重視[7-8]。孕前風(fēng)險評估-咨詢-干預(yù)(assessment,counseling and intervention,ACI)保健服務(wù)是通過對孕期風(fēng)險進行提前評估、咨詢并進行管理的系統(tǒng)性保健模式[9]，主要包括風(fēng)險評估、孕前咨詢及行動干預(yù)等部分。此管理模式建立在當(dāng)前孕前保健基礎(chǔ)上，針對性地對孕期可能的風(fēng)險進行評估，并通過評估結(jié)果提出個體化預(yù)防方案，彌補了常規(guī)孕前保健的不足。除孕前宣教的不足，孕產(chǎn)婦自我管理能力的不足也是造成不良妊娠結(jié)局的重要因素，現(xiàn)有孕前保健體系對于孕產(chǎn)婦的自我管理能力提高也有限。自我效能是個體有能力控制環(huán)境影響或應(yīng)對環(huán)境要求的信念，在控制人的行為中發(fā)揮重要作用，心理應(yīng)激理論認為，分娩是一種重大生活事件，也是一種創(chuàng)傷性過程，孕產(chǎn)婦極易產(chǎn)生一系列生理及心理問題，產(chǎn)生負性情緒，影響自我管理效能[10-11]。認知行為干預(yù)可通過改變個體慣性思維，改變不恰當(dāng)?shù)恼J知方式，提高受試者的自我效能水平。研究表明，認知行為干預(yù)可通過幫助個體分析特殊事件得到一般規(guī)律，協(xié)助其改變慣用認知模式，充分調(diào)動自身的主動性及積極性，改變自我的行為模式，當(dāng)前認知行為干預(yù)已被用于抑郁癥、自殺人群行為干預(yù)中，取得較好的效果[12-13]。本研究將孕前ACI保健服務(wù)與認知行為干預(yù)模式相結(jié)合，并探討其對圍生期GBS的預(yù)防效果及對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年3月至2019年3月于河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的計劃260例妊娠的女性作為研究對象。納入標準：初次懷孕的女性，年齡≤35歲，詳細的體格檢查顯示無急慢性疾病，認知、表達能力正常，常住本地區(qū)，自愿加入本研究并承諾能接受隨訪，簽署知情同意書。排除標準：合并急慢性疾病者，孕前檢出GBS陽性者，合并精神障礙或認知功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組(125例)和對照組(135例)。兩組年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、家庭月收入等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(倫理審查證號：2018-016)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組進行常規(guī)孕前教育，妊娠后建檔并囑孕婦進行定期產(chǎn)檢，發(fā)放妊娠及分娩知識手冊。觀察組在孕前給予ACI保健服務(wù)及認知行為干預(yù)。

1.2.1 孕前ACI保健服務(wù) 于孕前進行，主要包括：(1)風(fēng)險評估：對女性進行孕前風(fēng)險評估[14]，評估的主要內(nèi)容包括社會、營養(yǎng)、醫(yī)療、藥物、家族史、傳染性疾病等方面。根據(jù)風(fēng)險評估內(nèi)容將計劃妊娠女性分為A、B、C、D、X和U類等6類人群。其中A類人群無明顯疾病，但存在不健康的生活方式，如吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良、有害工作環(huán)境、心理壓力大等；B類人群主要患可治愈的全身疾病，如結(jié)核、病毒性心肌炎、陰道炎、宮頸炎等；C類人群患難以治愈的全身性疾病，如高血壓、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病等；D類人群主要患遺傳性疾病等；X類人群患嚴重全身性疾病，如心功能衰竭、腎衰竭、高遺傳風(fēng)險精神性疾病；U類人群患無法確定的疾病。本研究入組女性均為經(jīng)體格檢查證實無急慢性疾病，因此都納入A類人群。對于這類人群，只需改變或規(guī)避不良生活方式、有害環(huán)境。(2)孕前咨詢及干預(yù)：針對風(fēng)險評估情況及相關(guān)不良因素，對計劃懷孕的女性進行孕前及妊娠期的飲食、作息、心理進行全面指導(dǎo)，專人制定干預(yù)計劃，對孕婦的疑問進行一對一解答。

1.2.2 認知行為干預(yù) 干預(yù)前進行深度訪談，主要包括對妊娠、分娩知識的態(tài)度，明確其對生活方式、分娩的認知情況，根據(jù)認知情況進行干預(yù)。(1)規(guī)避風(fēng)險：根據(jù)評估結(jié)果告知受試者可能的妊娠風(fēng)險，提高受試者對妊娠風(fēng)險的認知，在進行講解時避免過分夸大妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率，避免受試者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒，避免對妊娠、分娩過程產(chǎn)生不良的認知。(2)訓(xùn)練應(yīng)對方式：指導(dǎo)受試者形成主動應(yīng)對方式，囑受試者在日常生活中主動識別風(fēng)險，主動規(guī)避或控制可能的應(yīng)激源。(3)開展放松訓(xùn)練：囑受試者進行放松訓(xùn)練，如瑜伽、音樂、理療等，循序漸進進行反復(fù)放松訓(xùn)練，緩解對妊娠的負面情緒及困擾。

1.3觀察指標 (1)妊娠知信行分析：自行設(shè)計妊娠知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷，調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括知識、態(tài)度、行為3個部分，各部分分別有21個條目，每個部分分為孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)時相關(guān)問題，答對計1分，答錯或不知道記為0分，總分為0～63分，分數(shù)越高表示受試者對妊娠的知信行認知程度越高。該問卷經(jīng)統(tǒng)計學(xué)專家檢驗，各分量表的一致性系數(shù)Cronbach α分別為0.8140、0.8250、0.8200。(2)自我效能分析：采用一般自我效能感量表[15]進行評價。該量表由德國學(xué)者Schwarzer等研制，本研究選用中文版，有10個項目，每個項目采用1～4級評分，總分為10～40分，得分越高表示自我效能水平越高。問卷分半信度r=0.8279，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α=0.8714。(3)妊娠保健情況分析：對兩組女性進行持續(xù)隨訪，統(tǒng)計兩組妊娠早期建檔情況、產(chǎn)檢情況及妊娠高危因素篩查情況。采用GBS核酸檢測試劑盒[泰普生物科學(xué)(中國)有限公司]檢測孕婦GBS感染情況。(4)妊娠結(jié)局分析：統(tǒng)計兩組孕婦胎兒宮內(nèi)感染、羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒肺炎、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后妊娠知信行評分比較 兩組干預(yù)前妊娠相關(guān)知識、態(tài)度、行為問卷得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組各維度得分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后妊娠知信行評分比較分]

2.2兩組干預(yù)前后妊娠自我效能評分比較 兩組干預(yù)前自我效能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我效能得分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后妊娠自我效能評分比較分]

2.3兩組各項保健指標比較 觀察組的平均產(chǎn)檢次數(shù)顯著高于對照組，早孕建冊率、高危妊娠篩查率亦顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各項保健指標比較

2.4兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦GBS感染率和總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1本研究將孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)用于孕前及妊娠期中，結(jié)果顯示，與常規(guī)孕前、孕期保健相比，此模式下產(chǎn)婦對妊娠知識、信念、行為方面均有更高的得分，而自我效能評分也較高，提示孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)相結(jié)合能較好地提高圍生期女性的孕期保健知識及自我管理能力。對比兩組女性早孕期建檔、高危妊娠篩查情況，采用孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)組更好，提示此干預(yù)模式下女性對妊娠期保健更為重視，且能較好地實施。分析ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)結(jié)合進行干預(yù)的優(yōu)勢，ACI保健服務(wù)模式重在評估風(fēng)險及宣教，在孕前進行個體化評估及預(yù)防方案的制定可使女性了解妊娠過程中存在的風(fēng)險，提高對這些風(fēng)險的認知，而認知行為干預(yù)則可從改善行為方式上提高個體對風(fēng)險的規(guī)避能力，提高自我管理效能，既往檀江燕和李玉紅[16]也證實常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加認知行為干預(yù)可提高產(chǎn)婦分娩知識、分娩態(tài)度、應(yīng)對方式，提高自護能力。本研究中ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)結(jié)合可分別從認知、行為方面進行系統(tǒng)性的改善，發(fā)揮協(xié)同干預(yù)效果。

3.2圍生期GBS感染是一種與不良妊娠結(jié)局有關(guān)的感染，育齡期女性具有較高的GBS帶菌率。研究表明，GBS感染是引起產(chǎn)婦尿路感染、傷口感染、產(chǎn)后菌血癥、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的重要原因。GBS可通過分娩傳播，新生兒有一定概率感染GBS，是引起出生后菌血癥、腦膜炎的重要致病菌[17-18]。據(jù)報道，有10%～30%的孕婦GBS陽性，40%～70%在分娩過程中可傳遞給新生兒[19]。目前我國孕前保健體系對GBS感染的篩查及治療要求仍較為寬松，因GBS感染引起的不良妊娠結(jié)局時有發(fā)生。研究指出，對于妊娠晚期產(chǎn)婦宜進行GBS產(chǎn)前篩查，篩查陽性的產(chǎn)婦及有5種高危因素之一的高危產(chǎn)婦產(chǎn)程前進行抗生素預(yù)防，以降低新生兒GBS感染率[6]。本研究對兩組GBS感染情況及妊娠結(jié)局情況進行分析，結(jié)果顯示，采用孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)的產(chǎn)婦GBS感染率較低，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也較低。結(jié)合GBS感染特點及預(yù)防措施，分析此干預(yù)模式下GBS感染率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低的原因，GBS為條件致病菌，在腸道及生殖道內(nèi)均有定植，但在機體免疫力較低時可發(fā)生大量繁殖，孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)下孕婦對妊娠期各項危險因素的認知更為明確，且其對自身行為管理更為嚴格，更注重孕期保健，能較好地進行自我管理及危險因素的管理，對于可能引起GBS感染的因素進行嚴格控制，可降低GBS感染及定植[20-21]。既往吳卓等[9]研究證實ACI保健服務(wù)模式干預(yù)可降低妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退及貧血等發(fā)生率；孕前ACI保健服務(wù)模式及認知行為干預(yù)下孕婦更注重對高危因素的篩查，出現(xiàn)GBS感染后積極進行治療及控制，能降低新生兒GBS感染率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[22]。

綜上所述，孕前ACI保健服務(wù)模式聯(lián)合認知行為干預(yù)可提高圍生期女性妊娠知信行，提高自我管理效能，降低GBS感染及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，有一定臨床應(yīng)用價值。本研究局限性在于樣本量較少，且有其他因素可影響不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究未對這些因素進行考量，未來仍有待進一步擴大樣本量進行研究。